口腔操聯(lián)合一口量攝食訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者攝食管理的隨機對照試驗

鄭雅彬，萬瓊紅，趙惠芬

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000

全球疾病負擔(dān)研究（Global Burden of Disease Study）顯示，腦卒中是嚴重危害全球健康的重大慢性非傳染性疾病[1]。中國人群總體腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，位居全球首位，是成人致死、致殘的首位病因[2]。國內(nèi)外研究報道，50%～67%的腦卒中患者有吞咽困難，嚴重影響進食安全、功能康復(fù)和生活質(zhì)量[3-5]。近年來，攝食管理已成為腦卒中后吞咽困難的常用康復(fù)護理方式之一[6]。本研究將口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者的攝食管理，在傳統(tǒng)攝食管理的基礎(chǔ)上，注重攝食前吞咽器官的功能性準備，為患者提供了更為全面的攝食管理策略，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準[7]

（1）符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準，經(jīng)顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或計算機體層成像（computed tomography，CT）確診；（2）神志清晰，生命體征平穩(wěn)，CT檢查顯示無肺部感染征象；（3）洼田飲水試驗評定吞咽障礙分級≥Ⅱ級；（4）認知功能正常，能夠理解指令；（5）患者自愿參與研究，獲得患者的知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準[7]

（1）意識障礙，不能配合和理解指令；（2）合并其他器官的嚴重疾??；（3）患有口咽疾病。

1.2 研究對象與隨機分組

2019年2月—12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合病例選擇標準的腦卒中后吞咽困難患者70例，按照隨機數(shù)字表法分入研究組與對照組（每組各35例）。2組患者的性別、年齡、文化程度和腦卒中類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 研究組與對照組一般臨床特征的比較

1.3 治療方法

1.3.1 吞咽困難常規(guī)護理

2組患者均接受吞咽困難常規(guī)護理。（1）根據(jù)患者的病情給予相應(yīng)的藥物治療。（2）洼田飲水試驗分級為Ⅱ～Ⅲ級，可以經(jīng)口進食半流質(zhì)或軟食；洼田飲水試驗分級為Ⅳ～Ⅴ級，可以經(jīng)鼻飼管進食流質(zhì)飲食。（3）按神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)給予相應(yīng)的飲食健康教育和鼻飼管護理，包括口腔護理2次/d，定期檢查鼻飼管長度并且妥善固定，同時注意置管日期，此外每日觀察胃內(nèi)容物的顏色和性質(zhì)以及是否發(fā)生胃潴留。

1.3.2 口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練

研究組在接受吞咽困難常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，同時接受口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練?？谇徊儆?xùn)練步驟及方法[8-10]見表2，一口量訓(xùn)練內(nèi)容及方法[11-13]見表3。

1.4 療效評價指標[14]

2組患者均于治療前以及治療2周后接受洼田飲水試驗進行吞咽功能評級，同時記錄治療前以及治療2周后的流涎和誤吸情況。

1.4.1 洼田飲水試驗[14]吞咽功能評級

患者取端坐位，將30 mL溫開水盡量一次性咽下，觀察全部飲完時有無嗆咳以及飲水次數(shù)和時間，分為5級：Ⅰ級，可一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級，需要超過2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳；Ⅲ級，只需一次吞咽動作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅳ級，需要超過2次吞咽將水飲完，同時伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅴ級，吞咽過程中不斷咳嗽，很難將30 mL水完全飲完。洼田飲水試驗Ⅰ級判定為陰性，可以認為不存在吞咽障礙；洼田飲水試驗Ⅱ～Ⅴ級判定為陽性，存在吞咽障礙。

1.4.2 吞咽障礙療效評價標準[14]

（1）痊愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗評級為Ⅰ級；（2）顯效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗評級提高2級；（3）好轉(zhuǎn)：吞咽障礙改善，洼田飲水試驗評級提高1級；（4）無效：吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗評級無變化。吞咽障礙改善總有效率=（痊愈＋顯效＋好轉(zhuǎn)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.3 流涎

根據(jù)教師流涎分級法（teacher drooling sizing，TSD）[15]：1級：不流涎；2級：少量或偶爾流涎；3級：不時地流涎；4級：經(jīng)常流涎；5級：成線地流涎，胸前常常弄濕。TSD≥2級判定為流涎。

1.4.4 誤吸

結(jié)合隨意飲水計劃[16]和吞糊試驗[17]為患者制定安全的進食行為，隨意進食同一規(guī)格的厚流質(zhì)飲食，具體方法如下：在保證患者充分休息、情緒平穩(wěn)、口腔清潔的前提下，囑患者取坐位，自行隨意進食，每口進食量由患者自行把控，總量為30 mL，在未發(fā)生誤吸的前提下可分次進食完。采用容積-黏度吞咽功能測試（Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST）[18]的安全性指標，觀察吞咽后音質(zhì)有無改變、是否咳嗽、血氧飽和度是否下降3%，如果在進食過程中出現(xiàn)以上任意一種表現(xiàn)即判定為誤吸陽性，終止進食。

表2 口腔操訓(xùn)練步驟及方法[8-10]

表3 一口量訓(xùn)練內(nèi)容及方法[11-13]

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用表示，計數(shù)資料采用率表示。2獨立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。對于等級資料，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能的改善

2組患者治療前的洼田飲水試驗吞咽功能評級的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.687，表4），2組治療2周后的洼田飲水試驗吞咽功能評級均較治療前顯著改善（研究組P＜0.001，對照組P＝0.042，表4）。研究組治療后洼田飲水試驗吞咽功能評級改善優(yōu)于對照組（P＝0.002，表4）

表4 2組治療前后洼田飲水試驗吞咽功能評級的變化

2.2 吞咽障礙改善有效率

研究組治療后痊愈4例、顯效3例、好轉(zhuǎn)15例、無效13例，吞咽障礙改善總有效率為62.86%；對照組治療后痊愈0例、顯效0例、好轉(zhuǎn)11例、無效24例，吞咽障礙改善總有效率為31.43%；2組吞咽障礙改善總有效率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.012），見表5。

表5 2組治療后吞咽障礙改善有效率

2.3 流涎和誤吸

2組治療前的流涎和誤吸發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.334，P＝0.203）；研究組治療后流涎和誤吸發(fā)生率均較治療前顯著降低（P＝0.027，P＝0.034），而對照組治療后流涎和誤吸發(fā)生率均較治療前顯著升高（P＝0.029，P＝0.016）；治療后，研究組的流涎和誤吸發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.001，P＝0.002），見表6。

表6 2組治療前后流涎和誤吸發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 口腔操可以改善腦卒中后吞咽困難

腦卒中患者由于運動神經(jīng)元受損，因此對口腔和咽喉肌肉的控制力下降而無法安全地將食物或液體從口腔輸送至胃內(nèi)[19]?？谇徊籴槍捉兰　⑸嗉?、唇、呼吸功能以及吞咽刺激等對吞咽肌群和神經(jīng)進行全方面的刺激，一方面能夠強化正常肌群的力量，另一方面，正常肌群在做功過程中，在一定程度上會帶動受損肌群一起運動，從而對受損神經(jīng)元進行反復(fù)刺激，進而促進受損神經(jīng)元的恢復(fù)。KIM等[20]對腦卒中吞咽障礙患者進行吞咽器官訓(xùn)練，結(jié)果顯示訓(xùn)練組的肌群力量明顯高于對照組。李冰潔等[21]對腦卒中吞咽障礙患者進行口腔操訓(xùn)練，結(jié)果顯示口腔操訓(xùn)練組患者的營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果顯示，在吞咽障礙常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的洼田飲水試驗吞咽功能評級（P＜0.05），提示口腔操可以強化吞咽相關(guān)肌群力量，提高吞咽肌群的協(xié)調(diào)性，為經(jīng)口進食提供必要的功能性準備。

3.2 口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練進一步改善吞咽功能

在口腔操的基礎(chǔ)上，建立一口量訓(xùn)練體系，能夠進一步完善攝食管理，改善吞咽功能。孫詠虹等[22]研究發(fā)現(xiàn)，僅增加力量訓(xùn)練不能完全誘導(dǎo)腦組織重塑，要取得更好的康復(fù)效果，必須配合技巧訓(xùn)練，通過向大腦不斷地輸入刺激信號，促使相關(guān)運動神經(jīng)元和病變神經(jīng)末梢形成新的傳導(dǎo)通路，重新建立起運動反射弧。由于在進食過程中，食物團的直接刺激可以形成條件反射，強化吞咽記憶，有效喚醒正常腦組織細胞參與代償性神經(jīng)反饋通路，同時也在一定程度上誘導(dǎo)受損腦組織重塑。唐起嵐等[7]研究發(fā)現(xiàn)，攝食管理可以提高吞咽效果，促進吞咽功能改善。本研究將口腔操作為前期訓(xùn)練，在保證進食過程安全的前提下，通過一口量訓(xùn)練對食物性狀、攝食量、攝食體位、攝食方式和攝食過程等進行多方面的有效干預(yù)，制定個體化的攝食管理，能夠幫助腦卒中后吞咽困難患者掌握好每一口的進食量以及有效的吞咽方法，最大程度地發(fā)揮經(jīng)口進食能力。本研究結(jié)果顯示，研究組吞咽障礙改善總有效率顯著優(yōu)于對照組（62.86%vs31.43%，P＝0.012），提示口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練可以完善攝食管理，并且加強對運動神經(jīng)元的刺激，促進中樞神經(jīng)重組和修復(fù)，進一步改善吞咽功能。

3.3 口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練減少吸入性肺炎的發(fā)生

超過40%的腦卒中后吞咽困難患者會發(fā)生誤吸，80%～90%的患者有不同程度的流涎癥狀，過多的流涎會引發(fā)口周炎，增加口腔內(nèi)的細菌數(shù)量，增加誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險[23]。曾麗玉等[24]研究發(fā)現(xiàn)，口肌訓(xùn)練可以有效地減少流涎，促進吞咽康復(fù)。國外研究顯示，早期進行口腔功能訓(xùn)練和攝食管理能夠改善口腔條件，減少誤吸，促進吞咽功能恢復(fù)[25-26]。本研究采用口腔操促使患者的口唇肌肉運動得到控制，強化口腔感覺刺激，使吞咽肌發(fā)生興奮性收縮，繼而促進唾液的吞咽，有效緩解流涎癥狀。誤吸減少的機制一方面與口腔操包含呼吸肌訓(xùn)練有關(guān)，因為呼吸訓(xùn)練可以改善屏氣時的聲帶閉鎖功能，清除咽部殘留食物，并且有利于排除痰液，防止發(fā)生吸入性肺炎[14]；另一方面，經(jīng)一口量攝食管理后，患者能夠把控進食量，在充分吞咽每一口食物后再吃下一口，不僅減少了食物滲漏，還盡可能排除了食物在會厭谷的滯留，降低誤吸的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組的流涎發(fā)生率從51.43%降至25.71%，誤吸發(fā)生率從40.00%降至14.29%，而對照組治療前后的流涎和誤吸發(fā)生率均未下降，由此證實口腔操聯(lián)合一口量能夠有效降低流涎發(fā)生率，并且在進食過程中降低誤吸的發(fā)生風(fēng)險，減少吸入性肺炎的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

3.4 局限性

本研究的局限在于：（1）本研究的樣本量較??；（2）因為受到患者住院時長的限制，本研究僅進行了為期2周的干預(yù)，所以無法觀察長期干預(yù)對療效的影響。建議今后應(yīng)擴大樣本量，同時開展長期隨訪，進一步驗證本研究的結(jié)果。

4 結(jié)論

口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練能夠有效地促進攝食管理，實現(xiàn)個體化干預(yù)，從而改善患者的吞咽功能，盡早恢復(fù)經(jīng)口進食，提高生活質(zhì)量。該康復(fù)干預(yù)方法簡單易行且安全經(jīng)濟，可以減輕患者的心理負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)，并且患者的參與度高，方便臨床應(yīng)用，既可以應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者的攝食管理，幫助患者改善吞咽癥狀，也可以作為患者出院后延續(xù)性護理的內(nèi)容之一。