多次血尿、反復(fù)肛拭子或糞便核酸檢測陽性的輕型COVID-19患兒1例

楊麗麗，葉佩佩，葛懷志，嚴(yán)志漢，何家維

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院放射影像科，浙江溫州325027）

2019年底以來，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情在我國多個(gè)省市陸續(xù)出現(xiàn)，目前全球確診人數(shù)已超過百萬。筆者報(bào)道溫州地區(qū)1例多次血尿、反復(fù)肛拭子或糞便核酸檢測陽性的輕型COVID-19患兒的診治經(jīng)過，以期為COVID-19的臨床診療提供幫助。

1 病例資料

1.1 入院情況 患兒，女，10歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸試驗(yàn)陽性”入院。入院前4d被發(fā)現(xiàn)有COVID-19確診病例接觸史，新型冠狀病毒核酸試驗(yàn)陽性，無發(fā)熱、咳嗽咳痰、咽痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、胸悶氣促等癥狀，收住當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并予克力芝抗病毒治療，治療期間患兒無訴明顯不適，后為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：LW2020-04）。

確診當(dāng)日，患兒查胸部CT示未見明顯異常；2次新型冠狀病毒核酸檢測陽性；實(shí)驗(yàn)室檢查：全血血常規(guī)示紅細(xì)胞4.71×1012/L、血紅蛋白136.0g/L、白細(xì)胞3.85×109/L、中性粒細(xì)胞百分率48.0%、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.71×109/L、血小板236×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白＜0.5mg/L。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓106/73mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神可，兩肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，余無殊。

流行病學(xué)史：與家庭確診病例（患兒姑姑）有密切接觸史。否認(rèn)武漢歸來人員接觸史。甲型流感病毒抗原測定（咽拭子）結(jié)果呈陰性。既往史：患兒生長發(fā)育正常，既往體健，已按國家兒童免疫規(guī)劃接種疫苗。

1.2 診治過程 患者轉(zhuǎn)入我院后無訴明顯不適，2次（入院后第3天及第16天）查胸部CT均無明顯異常，診斷為輕型COVID-19[1]，予重組干擾素a2b噴霧劑抗病毒及呼吸訓(xùn)練治療。轉(zhuǎn)入我院后第5、第10、第18天多次鼻咽拭子的新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果均為陰性，但第11、第12、第16天肛拭子或糞便的新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果仍反復(fù)呈陽性，直至第19天糞便新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰，見表1。

轉(zhuǎn)入我院后第8、第10及第20天白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果分別為4.02×109/L、4.04×109/L、4.01×109/L。轉(zhuǎn)入我院后第10、第16及第21天（出院）查尿常規(guī)3次均有尿紅細(xì)胞陽性（2+）、尿潛血陽性（1+）～（2+）；曾于第16天出現(xiàn)1次尿蛋白弱陽性（±），第21天復(fù)查尿蛋白呈陰性；余肝腎功能、尿常規(guī)、肌鈣蛋白及降鈣素原等指標(biāo)均未見明顯異常?；純悍裾J(rèn)月經(jīng)史、腎臟相關(guān)病史，無尿路刺激癥狀。

2 討論

新型冠狀病毒主要通過人與人之間的呼吸道傳播[2]，人群普遍易感，以臨床觀察及文獻(xiàn)報(bào)道來看，發(fā)病人群主要為成人[3]，其次為兒童及嬰幼兒，聚集性發(fā)病是此次疫情重要流行病學(xué)特征[4]。深圳報(bào)道的1例無癥狀患兒[5]及上海首例COVID-19患兒[6]均屬于家庭聚集性傳播病例。本例患兒也是由明確的家庭內(nèi)傳播引起的二代病例。

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版），COVID-19患者早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低，可有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)伴有C反應(yīng)蛋白升高[1]。該患兒入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞偏低，進(jìn)行對(duì)癥治療后，復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)有回升但仍低于正常范圍。

表1 患兒轉(zhuǎn)院后不同時(shí)間呼吸道分泌物或肛拭子或糞便新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果

COVID-19患兒臨床表現(xiàn)通常較輕，多數(shù)為一過性發(fā)熱或輕度呼吸道癥狀，肺部影像學(xué)表現(xiàn)陰性或輕微[7]。本例患兒自確診至出院均無明顯臨床癥狀，入院后胸部CT檢查均為陰性，治療期間發(fā)現(xiàn)3次血尿，1次一過性尿蛋白弱陽性，余腎功能指標(biāo)均正常。有研究報(bào)道，新型冠狀病毒除了侵犯呼吸系統(tǒng)，還可引起心臟、肝臟、腎臟等多個(gè)臟器損傷[8-9]。其主要機(jī)制為：新型冠狀病毒進(jìn)入人體宿主細(xì)胞的受體為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2），ACE2在全身多部位，如II型肺泡上皮細(xì)胞、腎臟近曲小管、胃腸道腺細(xì)胞等組織高表達(dá)。有報(bào)道提示，部分COVID-19重癥患者可以出現(xiàn)腎功能異常[10]，近期一項(xiàng)納入701例COVID-19患者的研究也顯示，有44%患者在入院時(shí)即出現(xiàn)蛋白尿、血尿[11]。因此，本例患兒住院期間3次尿常規(guī)檢測均顯示尿紅細(xì)胞及尿潛血陽性，且患兒無月經(jīng)史及既往腎臟相關(guān)病史，無尿路刺激癥狀，所用治療藥物亦無腎毒性，因此筆者推測，患兒血尿很大可能與病毒感染腎臟有關(guān)。

另外，本例患兒于鼻咽拭子檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰后，仍出現(xiàn)肛拭子或糞便核酸檢測結(jié)果持續(xù)呈陽性，提示病毒可能通過胃腸道ACE2受體侵犯消化系統(tǒng)。近期有研究顯示，COVID-19患兒在鼻咽拭子檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰后，肛拭子的核酸檢測結(jié)果仍可持續(xù)呈陽性[12]。這與本例患兒病毒核酸檢測結(jié)果表現(xiàn)相一致，提示消化系統(tǒng)的病毒排毒期可能比呼吸道更久，并且病毒可能經(jīng)糞便傳播。有鑒于此，在判斷治療結(jié)果和確定解除隔離時(shí)間時(shí)，肛拭子的測試結(jié)果可能比鼻咽拭子更有意義。同時(shí)，在本次疫情防控過程中不能忽視對(duì)恢復(fù)期患者的管理，需警惕糞便病毒傳播，避免成為社區(qū)感染的傳染源。