循證護(hù)理對(duì)預(yù)防腦卒中患者并發(fā)肺感染的影響

曹俊梅

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (天津 300150)

腦卒中又稱(chēng)為中風(fēng)、腦血管意外，是一種急性腦血管病。腦卒中具有發(fā)病率、病死率、復(fù)發(fā)率高，治愈率低及并發(fā)癥多等特點(diǎn)，是一種嚴(yán)重威脅中老年人健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。肺感染是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，50%以上的昏迷患者伴有不同程度的肺感染，該類(lèi)患者的預(yù)后往往較差[1-2]。循證護(hù)理是指護(hù)士在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程中，將護(hù)理研究依據(jù)與護(hù)理人員的個(gè)人技能、臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，并根據(jù)患者的具體情況獲取證據(jù)，進(jìn)行臨床護(hù)理決策的過(guò)程。本研究旨在探討循證護(hù)理對(duì)預(yù)防腦卒中患者并發(fā)肺感染的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5—7月我院收治的130例腦卒中患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，各65例。對(duì)照組男45例，女20例；年齡41～79歲，平均(50.33±9.23)歲；缺血性腦卒中40例，出血性腦卒中25例。觀察組男35例，女30例；年齡39～80歲，平均(50.51±9.50)歲；缺血性腦卒中38例，出血性腦卒中27例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床顱腦CT或MRI確診，符合1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)；入選前無(wú)肺感染癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肺感染癥狀，如咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛的患者；肺實(shí)變體征的患者；發(fā)熱，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移的患者；胸部X線示炎性改變的患者；痰培養(yǎng)獲得致病菌的患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施：(1)保持呼吸道通暢，做好氣道濕化，霧化吸入QD,定時(shí)吸痰；(2)每天通風(fēng)2次，每次30 min，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行洗手指征；(3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予鼻飼流食；(4)遵醫(yī)囑給藥。觀察組在此基礎(chǔ)上通過(guò)循證問(wèn)題分析腦卒中患者并發(fā)肺感染的易感因素，并給予循證護(hù)理，具體如下。

循證問(wèn)題分析。(1)吞咽障礙：吞咽障礙是腦卒中后肺感染的主要原因，腦卒中患者吞咽功能障礙是由于皮質(zhì)腦干束損傷及延髓麻痹，主要是由顱內(nèi)病灶引起，其發(fā)生率高達(dá)45%，這些損傷會(huì)直接破壞吞咽中樞，引起功能性吞咽障礙，或迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的假性球麻痹導(dǎo)致舌運(yùn)動(dòng)障礙；吞咽功能障礙可造成水和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，易出現(xiàn)嗆咳引起誤吸，為細(xì)菌的孳生和定植提供了條件；吞咽障礙患者口腔自?xún)糇饔脺p弱，口腔內(nèi)代謝物不斷積累，細(xì)菌增加，易引起肺感染。(2)氣道因素：腦卒中患者多為老年人，由于組織器官退行性改變，肺容量和肺活量減少，肺泡彈性減弱，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，呼吸功能下降，有效咳嗽、咳痰減弱，導(dǎo)致發(fā)生肺感染概率較高；另外，腦卒中患者由于疾病原因需長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量大大減少，不能有效排出呼吸道分泌物，導(dǎo)致痰液在肺部淤積，易發(fā)生墜積性肺炎，引發(fā)肺感染。(3)交叉感染：腦卒中患者抵抗力較低，易發(fā)生交叉感染，發(fā)生交叉感染的因素包括空氣和地面消毒不達(dá)標(biāo)，設(shè)備隔離帶、吸氧設(shè)備、吸痰裝置、呼吸機(jī)設(shè)備及管路的消毒不到位，醫(yī)護(hù)人員未能?chē)?yán)格遵循洗手指征以及護(hù)理人員給患者吸痰時(shí)吸痰管未做到一用一消毒等。(4)營(yíng)養(yǎng)不良：腦卒中患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，免疫功能減弱，抵抗力下降，加之疾病消耗較多，自身攝入及吸收不足，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，引發(fā)肺感染[3]。(5)藥物因素：臨床廣譜抗生素的濫用是導(dǎo)致患者肺感染的主要因素，廣譜抗生素的大量使用使得人體正常菌群被抑制或殺害，耐藥菌株得以生存并大量繁殖，出現(xiàn)嚴(yán)重的菌群失調(diào)，二重感染的機(jī)會(huì)大大增加。

循證護(hù)理干預(yù)。(1)吞咽功能訓(xùn)練：輕度吞咽障礙患者以攝食訓(xùn)練和體位訓(xùn)練為主，通過(guò)采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法等改善患者吞咽狀況，一般先用糊狀或膠裝食物進(jìn)行訓(xùn)練，少量多次，逐步過(guò)渡到普通食物；中度、重度吞咽障礙患者以間接訓(xùn)練為主，包括增強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)和下頜骨的張合運(yùn)動(dòng)，咽部冷刺激，空吞咽訓(xùn)練，呼吸功能訓(xùn)練等。(2)保持呼吸道通暢、做好氣道濕化：對(duì)于痰液較多的患者，加強(qiáng)翻身拍背，沿脊柱兩側(cè)循經(jīng)拍絡(luò)，促進(jìn)痰液排出；遵醫(yī)囑給予化痰藥，如0.9%氯化鈉注射液10 ml+鹽酸氨溴索60 mg靜脈推注，0.9%氯化鈉注射液10 ml+吸入用布地奈德混懸液2 mg+硫酸特布他林霧化液5 mg霧化吸入，霧化頻次由常規(guī)QD改為BID,復(fù)方鮮竹瀝口服或鼻飼；遵醫(yī)囑給予電動(dòng)排痰機(jī)(鄭州陽(yáng)坤醫(yī)療器械有限公司，YK600 3型多頻振動(dòng)排痰機(jī))電動(dòng)排痰，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)及對(duì)叩擊敏感程度的不同選擇適當(dāng)?shù)闹委燁^，用一次性治療巾將治療頭包裹，一人一巾，避免交叉感染；痰液黏稠不易咳出的患者給予電動(dòng)吸痰，以清除痰液；氣管插管及氣管切開(kāi)的患者給予0.9%氯化鈉注射液250 ml+糜蛋白酶4 000 U輸液泵氣管泵入以濕化氣道，并根據(jù)痰液黏稠程度調(diào)整氣滴藥物滴數(shù)，避免因氣道干燥，痰痂形成，排痰不暢而導(dǎo)致肺不張、肺感染情況的發(fā)生；安全有效固定氣管插管，將常規(guī)護(hù)理方法中絲綢膠帶更換為3M膠帶，防止氣管插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生；氣管切開(kāi)患者每日換藥2次，期間根據(jù)患者情況可增加換藥次數(shù)，氣切內(nèi)套管每日消毒2次。(3)環(huán)境及無(wú)菌操作：保持病房環(huán)境干凈整潔，每日通風(fēng)換氣由常規(guī)2次改為4次，每次30 min；改用高濃度含氯消毒液擦洗床旁桌椅，紫外線消毒由常規(guī)1次/d改為2次/d，每次30 min,嚴(yán)格空氣消毒，將空氣中細(xì)菌含量控制在200 cfu/m3以?xún)?nèi)；減少和限制人員探視，每名患者留1個(gè)固定家屬陪護(hù)；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行洗手指征，接觸每位患者和操作前嚴(yán)格洗手或手消毒，采用正確的“六步洗手法”，按規(guī)定佩戴口罩、帽子、手套、隔離衣等；定時(shí)吸痰改為按需吸痰，血氧飽和度下降、呼吸窘迫、呼吸機(jī)顯示氣道壓力增高時(shí)需立即吸痰，吸痰前給予純氧，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s。(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力：多數(shù)腦卒中患者伴有吞咽功能障礙，導(dǎo)致進(jìn)食量減少，患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)低蛋白；對(duì)于輕度吞咽困難患者，少量多次進(jìn)食，保證營(yíng)養(yǎng)供給；對(duì)于中度、重度吞咽困難患者，及時(shí)留置胃管，給予鼻飼流食，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，結(jié)合患者情況，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)餐；每日清潔口腔，由常規(guī)1次/d改為2次/d,清潔口腔后給予口噴護(hù)理液，祛除口腔異味，防止感染。(5)合理使用抗生素：腦卒中患者出現(xiàn)肺感染時(shí)，首先要查明細(xì)菌種類(lèi)，及時(shí)做痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，做到早期、足量、聯(lián)合用藥；護(hù)理人員要正確掌握抗生素的給藥時(shí)間，觀察抗生素的毒副反應(yīng)，注意及時(shí)停藥，防止二重感染。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

實(shí)施3周的循證護(hù)理后，統(tǒng)計(jì)兩組肺感染發(fā)生率；采用自制的中醫(yī)特色護(hù)理滿意度問(wèn)卷評(píng)估兩組護(hù)理滿意度，滿分100分，80～100分為滿意，60～80分為基本滿意，60分以下為不滿意，滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 肺感染發(fā)生率

觀察組肺感染發(fā)生率為3.1%(2/65)，對(duì)照組肺感染發(fā)生率為13.8%(9/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.866，P=0.027)。

2.2 護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理滿意度比較

注：與對(duì)照組比較，χ2=4.866，aP<0.05

3 討論

腦卒中起病急，致殘率及病死率較高。目前，肺感染仍是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康，給患者帶來(lái)了極大的痛苦[4-5]。因此，探索一種合理、高效的護(hù)理方法對(duì)預(yù)防腦卒中患者肺感染的發(fā)生意義重大。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)肺感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，將循證護(hù)理應(yīng)用于腦卒中患者的臨床護(hù)理中，可降低肺感染發(fā)生率，提高患者的滿意度。

循證護(hù)理與常規(guī)護(hù)理相比，針對(duì)性較強(qiáng)，其根據(jù)患者的具體情況提出問(wèn)題，再結(jié)合相關(guān)護(hù)理研究及臨床經(jīng)驗(yàn)制定相應(yīng)的護(hù)理措施。本研究通過(guò)對(duì)觀察組臨床資料的回顧性分析結(jié)果結(jié)合護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)歸納確定了吞咽障礙、氣道因素、交叉感染、營(yíng)養(yǎng)不良等幾個(gè)方面的護(hù)理問(wèn)題，將以上問(wèn)題在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的個(gè)體差異對(duì)觀察組實(shí)施循證護(hù)理措施；此外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)源性因素致病的重視，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)自身的無(wú)菌意識(shí)，在診療和護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行洗手指征，減少因醫(yī)源性因素引起的肺感染；多數(shù)家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者家屬勤為患者翻身拍背，以利于痰液的排出，從而降低肺感染的發(fā)生率。

綜上所述，通過(guò)對(duì)腦卒中患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)可大大降低患者肺感染發(fā)生率，同時(shí)可提高患者的護(hù)理滿意度。