基于信息化實現(xiàn)臨床檢驗閉環(huán)管理的建設(shè)與探索

周 蕓

（溧陽市人民醫(yī)院婦科，江蘇 常州 213300）

2009年以來，我國推進新的醫(yī)療體制改革，大力推進醫(yī)院信息化建設(shè)[1]。2011年，衛(wèi)生部印發(fā)的《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價方法及標準（試行）》的通知中，關(guān)于電子病歷應用水平劃分為0～7級，第6級的水平要求是：實現(xiàn)醫(yī)護全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，提供高級醫(yī)療決策支持，實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。就醫(yī)流程中，臨床檢驗亦是臨床診療工作中的重要組成部分，其準確性和可比性直接影響著病患的診斷和相關(guān)治療及療效評判。為實現(xiàn)臨床檢驗結(jié)果的可追溯性，確保和提高臨床檢驗質(zhì)量。本文闡述應用于臨床檢驗工作的閉環(huán)管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018.05.01-08.01，檢驗科人工杜絕不良事件232例，將其作為對照組，分析其原因。選取2019.03.01-06.01，人工杜絕不良事件228例作為觀察組，對每個缺陷進行分類和定性。

1.2 方法

為使缺陷流轉(zhuǎn)更加順暢，將每個缺陷從發(fā)現(xiàn)到歸檔細分為5個步驟，包括：缺陷的立項、分解、分配、整改、歸檔。

2 結(jié) 果

自2019年3月該系統(tǒng)正式上線以來，檢驗科不良事件處理周期大大縮短，整改質(zhì)量明顯提高，在提高工作效率方面取得了成效。詳見表1。

表1 缺陷整改質(zhì)量比對表

3 基于信息化實現(xiàn)臨床檢驗閉環(huán)管理的建設(shè)方法

3.1 身份確認

身份確認是閉環(huán)管理的第一環(huán)，是護理和診療安全的保障。在中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《患者安全目標（2019）》中規(guī)定：嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份（目標一），確保用藥與用血安全（目標二）。具體：患者在入院時，信息系統(tǒng)會自動生成唯一住院號，并將住院號打印在腕帶上?；颊叩竭_相應病區(qū)后，由辦公護士和責任護士雙人核對患者信息后將腕帶佩戴于患者手腕，并告知患者腕帶扣為一次性使用物品，取下后腕帶須重新打印。出院時，責任護士回收腕帶。

3.2 閉環(huán)建設(shè)

臨床檢驗閉環(huán)管理，從開具醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑、標本送檢、標本接收、標本審核、結(jié)果發(fā)布，整個環(huán)節(jié)均可通過移動PDA（便攜型移動護理終端）實現(xiàn)。并將數(shù)據(jù)展現(xiàn)在CDR（臨床數(shù)據(jù)中心），對臨床送檢樣本實行全流程跟蹤，避免中間環(huán)節(jié)執(zhí)行差錯，實現(xiàn)工作可追溯性，保證檢驗結(jié)果的準確性。其流程為：

3.2.1 醫(yī)囑申請及條碼生成并打印

醫(yī)生根據(jù)患者病情在HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）開具醫(yī)囑，與LIS系統(tǒng)（實驗室信息管理系統(tǒng)）一起并入局域網(wǎng)。信息系統(tǒng)自動生成條碼或二維碼。在護士站條形碼打印機打印出條碼。

3.2.2 備管確認及采樣確認

辦公護士與責任護士持PDA掃條碼，通過語音提示并雙人核對后粘貼標簽于標本盒（試管）上。責任護士根據(jù)標本留取注意事項，例如特殊采血時段、是否要空腹、采集量的不同要求等囑托患者。護理人員留取標本時，使用移動PDA登入采集者工號，先掃描患者腕帶，再掃描標本盒上條碼，匹配無誤后，方可采集標本。為了防止標本被污染、溶血、成分的破壞和分解及水分的蒸發(fā)，必須及時送檢[2]。

3.2.3 標本送檢與接收

運送人員進入病區(qū)與責任護士采用掃碼槍再次確認并核對標本數(shù)量及標本信息。該時間自動導入LIS系統(tǒng)，生成送檢時間。病區(qū)運送人員將標本統(tǒng)一送至檢驗科，檢驗人員收取標本后再次掃描試管條碼。表明標本已入庫。同時，檢驗人員在接收標本時可初篩標本合格情況[3]。

3.2.4 標本錄入及審核

檢驗人員對入庫后的標本進行化驗和審核，發(fā)布檢驗結(jié)果。檢驗結(jié)果所提供的結(jié)果絕大多數(shù)屬于數(shù)據(jù)資料，如定量檢測中的數(shù)值，定性檢測時的陰性、陽性結(jié)果以及文字描述的檢驗結(jié)果（骨髓象、細菌培養(yǎng)結(jié)果）等，臨床醫(yī)生結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他資料，對檢驗數(shù)據(jù)進行分析，采取相應的治療措施對患者進行診斷治療。

4 討 論

4.1 提高工作效率，保證標本采集準確

回顧性選取資料發(fā)現(xiàn)，對照組不良事件原因為：標本溶血，標本標簽不合格，標本量不正確，條碼作廢等。檢驗人員需電話聯(lián)系相關(guān)科室再次進行確認。觀察組采用臨床檢驗閉環(huán)管理后，檢驗科人員可在信息系統(tǒng)中查詢，快速糾其標本不合格原因，對臨床工作作出指導[4]。且之前的HIS系統(tǒng)的信息化主要圍繞于醫(yī)生和護士工作站，無法延伸到患者的床邊，標本的采集以往主要靠護士進行傳統(tǒng)的“三查七對”來保證準確率，，一旦造成核對遺漏和差錯，極易造成醫(yī)療事故。采用QR-Code（二維碼）技術(shù)，護士要將患者與樣本標簽進行比對，比對成功后方可執(zhí)行，從源頭上就杜絕了標本采集錯誤，減少了人為因素造成的醫(yī)療事故。

4.2 保證了標本的可追溯性，提高危及值確認率

危急值是指臨床某項檢驗結(jié)果顯著超出參考范圍并危及到患者生命。危急值的建立是臨床實驗室工作的主要內(nèi)容之一，及時報告危急值提高了醫(yī)生的診治效率?，F(xiàn)我院危急值報告系統(tǒng)采用信息系統(tǒng)為主，電話通知為輔的報告方式，通過信息系統(tǒng)全程關(guān)鍵點監(jiān)督、提醒、反饋，其流程為危急值報告→臨床確認→→臨床處理→導入病歷，使得全院危急值報告、處置、監(jiān)管形成下一級的閉環(huán)管控，只有危急值得到臨床處理后監(jiān)管才會結(jié)束，否則在信息頁面將持續(xù)提醒醫(yī)生處理該危急值。基于信息化手段的檢驗閉環(huán)管理明顯提高了危急值確認處置及時率，這與陳翔[5]等研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論與展望

基于信息化輔助手段，實現(xiàn)臨床檢驗閉環(huán)管理模式，借助二維碼技術(shù)，做到留取標本-人-物的比對，提高了準確性，并優(yōu)化了工作流程，使信息化與檢驗工作相結(jié)合，提升了檢驗質(zhì)量，滿足了臨床工作的需要，既是新一代臨床信息管理基礎(chǔ)，也是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的重要內(nèi)容，對醫(yī)院的信息化發(fā)展有重要意義。