中醫(yī)飲食宣教對維持性血液透析終末期腎臟病患者內環(huán)境的影響

浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院） 杭州 310014

慢性腎功能不全又稱慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF），是由各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床出現以代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，全身各系統(tǒng)受累為主要表現的臨床綜合征，其終末階段也稱為尿毒癥期[1]。所有的慢性腎臟疾病發(fā)展至終末期，均會引起機體內環(huán)境失衡、礦物質與骨代謝紊亂。血液凈化技術包括血液透析和血液濾過，是治療CRF的有效方法之一，但不能有效糾正CRF所致的鈣磷紊亂、骨代謝紊亂以及維生素D3缺乏，也不能阻止繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及心血管事件的發(fā)生。盡管腎臟替代治療在不斷發(fā)展，但終末期腎臟疾?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者的死亡率仍然很高，而且在眾多死亡原因中，營養(yǎng)不良及內環(huán)境紊亂占重要地位。

中醫(yī)食療學有著悠久的歷史和豐富的內容，整體辨證觀在食療中的應用是經過多年實踐總結出來的精華[2]。中醫(yī)食療已在高血壓、高血脂、糖尿病等方面取得顯著的效果[3]。既往臨床對于中醫(yī)飲食宣教的研究多集中檢測患者的營養(yǎng)狀態(tài)指標，本項目則主要通過觀察中醫(yī)飲食宣教對維持性血液透析ESRD患者機體內環(huán)境相關指標的影響，探討中醫(yī)飲食宣教對透析患者機體內環(huán)境的調節(jié)作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2018年6月在我院血液透析中心接受治療的65名ESRD患者。其中男36例、女29例，年齡22～90歲，平均（67.38±15.64）歲，透析齡7.54～61.15個月，平均（31.40±17.37）個月。 根據隨機數字表法將患者分為中醫(yī)飲食宣教組（觀察組）和傳統(tǒng)飲食宣教組（對照組），其中觀察組33例，男19例、女14例，年齡30～90歲，平均（69.18±12.51）歲；透析齡7.45～61.15個月，平均（31.33±17.69）個月；對照組32例，男17例、女15例，年齡22～90歲，平均（65.53±18.34）歲，透析齡7.62～60.23個月，平均 （31.46±17.29）個月。兩組患者年齡、性別、透析齡等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合2012年腎臟病改善全球組織（kidney disease improving global outcomes,KDIGO）的慢性腎臟病5期的診斷標準[4]：腎小球濾過率≤15mL/（min·1.73m2） 的維持性血液透析患者；（2）年齡≥18歲，透析齡≥3個月，2～3次/周，3～4h/次；（3）與研究人員溝通無障礙；（4）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）預期半年內接受腎移植手術者；（2）病情危重，生活不能自理者；（3）心理認知功能嚴重紊亂者；（4）拒絕參加或拒絕配合者。

1.3 治療方法 兩組患者均采用金寶200S雙泵血液透析儀治療4h，濾過器采用Revaclear 300/400，膜表面積1.4～1.8m2，血流量230～300mL/min，透析液流量500mL/min。

1.4 飲食宣教方法

1.4.1 傳統(tǒng)飲食宣教法 對照組患者行透析治療期間，由責任護士對其進行傳統(tǒng)飲食宣教，具體包括能量管理、優(yōu)質蛋白質攝入、限鉀、限鹽、限磷、控制液體攝入、補充維生素等內容。

1.4.2 中醫(yī)飲食宣教法 觀察組患者行透析治療期間，在傳統(tǒng)飲食基礎上進行中醫(yī)飲食宣教，根據患者舌苔、脈象、大小便、胃納情況，以及是否存在畏寒、夜間口干、發(fā)熱等臨床癥狀，將患者分為陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾腎氣虛、陰陽兩虛等證型，并根據每位患者的中醫(yī)辨證分型給予個性化的飲食宣教和指導。

1.4.2.1 陰虛燥熱證 口干欲飲，易饑多食，心煩失眠，尿頻，便秘，急躁易怒，面紅目赤，心悸怔忡，頭暈目眩，舌紅、苔黃，脈弦數或弦滑數。飲食處方：百合12g，熟地9g，丹皮6g，熬粥服用；輔以適量西芹、苦瓜等。

1.4.2.2 氣陰兩虛證 倦怠乏力，心悸氣短，頭暈耳鳴，自汗、盜汗，面色白，心煩失眠，遺精早泄，口渴喜飲，舌淡紅、少苔或花剝，脈濡細或細數無力。飲食處方：太子參9g，蓮子肉12g，百合9g，熬粥服用；輔以適量山藥、木耳等。

1.4.2.3 脾腎氣虛證 小便頻數或清長，或渾濁如脂膏，納呆，疲乏，面色蒼白，腰膝酸軟，或少尿，肢體浮腫，舌淡胖、苔簿白，脈細帶滑。飲食處方：石蓮子9g，山藥15g，薏苡仁18g，熬粥服用；輔以適量香菇、黃魚、扁豆。

1.4.2.4 陰陽兩虛證 精神萎靡，形寒肢冷，大便泄瀉，陽痿，遺精，面色蒼白無華，倦怠乏力，面目浮腫，腰酸耳鳴，舌淡、苔白，脈沉遲或沉細無力。飲食處方：肉蓯蓉9g，山藥15g，枸杞子12g，熬粥服用；輔以適量山羊肉、山藥、甲魚等。

1.5 療效評價 分別于干預前及干預12個月后收集兩組患者血液透析前的血液樣本，經過抗凝處理后，分別檢測生化指標、細胞因子以及腸黏膜通透性相關指標水平。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料以頻數、率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s或中位數表示，組間比較采用student-t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 宣教前后兩組患者生化指標比較 宣教前兩組患者血液透析前各生化指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同飲食宣教后兩組患者血液透析前大部分生化指標均有所改善，與同組宣教前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。宣教后兩組間比較，觀察組患者低密度脂蛋白、血肌酐、血磷、超敏C反應蛋白表達降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01,P<0.05）；高密度脂蛋白、尿素氮、總膽固醇表達略有降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；血鈣、白蛋白表達略有增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P<0.01）。 見表1。 結果提示中醫(yī)飲食宣教對患者血液透析前生化指標改善效果更佳。

表1 宣教前后兩組患者血液透析前生化指標比較

2.2 宣教前后兩組患者血清細胞因子水平比較 宣教前兩組患者血液透析前血清細胞因子水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；宣教后患者血液透析前腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）表達水平與宣教前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，宣教后觀察組患者血液透析前TNF-α、IL-1β和IL-6表達水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

2.3 宣教前后兩組患者腸黏膜通透性相關指標比較宣教前兩組患者腸黏膜通透性相關指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者宣教后血液透析前D-乳酸、全段甲狀旁腺激素（intact human parathyroid hormone，i-PTH）、 同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、晚期氧化蛋白產物（advanced oxidation protein products，AOPP）、β2-微球蛋白、內毒素水平較宣教前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01）；分泌型免疫球蛋白A （secretory immunoglobulin A，sIgA）水平增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。與對照組比較，觀察組患者宣教后血液透析前D-乳酸、i-PTH、HCY水平略有降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；AOPP、β2-微球蛋白、內毒素水平降低，sIgA水平增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01，P＜0.05）。 見表3。

表2 宣教前后兩組患者血液透析前細胞因子比較（pg·mL－1）

3 討論

ESRD患者機體內環(huán)境狀態(tài)均會出現異常，血液透析作為目前的首選治療手段雖然在控制病情上有一定的效果，但無法將患者內環(huán)境狀態(tài)調整至正常。本研究發(fā)現，經過中醫(yī)飲食宣教后，維持性血液透析的ESRD患者血液透析前低密度脂蛋白、血肌酐、血磷、超敏C反應蛋白水平降低，AOPP、β2-微球蛋白、內毒素水平降低，而sIgA水平增加，差異有統(tǒng)計學意義，其中觀察組患者血液透析前血磷和血鈣水平有顯著改變。血液透析患者在透析前出現高磷血癥，中醫(yī)飲食宣教方法通過指導患者調整飲食，減少對磷的攝取，使患者血液透析前血磷水平降低。ESRD患者常伴有脂質代謝的紊亂，高脂血癥的出現會導致心血管并發(fā)癥加重，而中醫(yī)飲食宣教還有利于改善患者脂質代謝紊亂，本研究中觀察組患者低密度脂蛋白、總膽固醇、血肌酐、尿素氮水平均低于對照組。

表3 兩組患者血液透析前腸黏膜通透性相關指標比較

中醫(yī)宣教飲食配合治療后，患者血液透析前其他指標的水平也有所改善，可能與其飲食中所含物質元素發(fā)生變化等有一定的關系。ESRD患者HCY水平明顯高于正常人，因此常伴隨心血管疾病的發(fā)生，中醫(yī)飲食宣教后患者HCY水平降低。PTH主要作用于骨和腎小管，促進骨鈣入血，抑制近曲小管對磷的重吸收[5]。隨著腎功能損傷，腎臟對iPTH的降解減少，導致血漿iPTH水平升高；而血清鈣磷平衡的異常也會引起iPTH生成增加。本研究證實，飲食宣教后患者血液透析前的iPTH水平均降低。

C反應蛋白是尿毒癥微炎癥的敏感而重要的標志，ESRD患者C反應蛋白水平明顯高于正常人群[6]。中醫(yī)飲食宣教后，觀察組患者血液透析前C反應蛋白水平有所下降，且較對照組明顯。而同樣作為炎癥指標的細胞因子變化不及C反應蛋白靈敏，細胞因子是由活化的免疫細胞和某些基質細胞分泌的介導和調節(jié)免疫、炎癥反應的多肽，眾多因素綜合導致ESRD患者體內細胞因子平衡失調。IL-1β、IL-6和TNF-α已被證實與透析過程中出現的發(fā)熱、頭痛、低血壓和營養(yǎng)不良密切相關[7]。研究發(fā)現，尿毒癥患者血液中鈣磷乘積升高，超敏C反應蛋白和IL-6表達顯著高于正常人[8]。而本研究發(fā)現，通過中醫(yī)食療宣教，降低了IL-1β、IL-6和TNF-α等細胞因子水平，能夠改善患者的炎癥狀態(tài)。AOPP是一種新發(fā)現的尿毒癥毒素，它是由于炎癥細胞、補體系統(tǒng)反復激活，使蛋白質的氨基酸殘基產生具有雙酪氨酸的交聯(lián)結構，從而形成的各種蛋白質氧化終產物的總稱，AOPP在體內可促發(fā)炎癥效應并導致中性粒細胞的呼吸爆發(fā)，引起更強的氧化應激，并加重全身的微炎癥狀態(tài)[9]。本研究發(fā)現，中醫(yī)飲食宣教后患者血清AOPP水平顯著降低，說明中醫(yī)食療對改善AOPP反映的微炎癥狀態(tài)也有一定效果。β2-微球蛋白是由淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產生的一種小分子球蛋白[10]，正常人β2-微球蛋白的合成率及從細胞膜上的釋放量相對恒定。β2-微球蛋白可以從腎小球自由濾過，99.9%在近端腎小管吸收，并在腎小管上皮細胞中分解破壞，故而正常情況下β2-微球蛋白的排出是很微量的，而尿毒癥患者腎小球濾過率降低，血清β2-微球蛋白水平急劇增加[11]。本研究中，中醫(yī)飲食宣教后患者血液透析前體內β2-微球蛋白水平降低，提示中醫(yī)食療對患者腎小管功能可能具有一定的保護作用。

綜上所述，本研究結果提示中醫(yī)飲食宣教比傳統(tǒng)飲食宣教對維持性血液透析ESRD患者內環(huán)境改善效果更為明顯，包括改善炎癥、微炎癥狀態(tài)，維持電解質平衡，減少甲狀旁腺功能亢進的風險等。因此筆者認為，中醫(yī)飲食宣教可能成為ESRD患者血液透析的有效輔助手段，而其具體的治療機制尚需進一步探討。