靜脈應用尼可地爾并體外反搏對PCI術后心絞痛效果

李海沛 辛兆陽 褚現明 李天東

[摘要] 目的 觀察尼可地爾聯合體外反搏對心臟介入治療（PCI）術后心絞痛的效果。方法 PCI術后心絞痛病人90例，隨機分成A、B、C 3組，每組30例。A組給予常規(guī)藥物治療;B組在A組基礎上給予增強型體外反搏（EECP）治療，每天1次，每次1 h;C組在B組的基礎上給予尼可地爾12 mg+生理鹽水50 mL靜脈泵入，2 mg/h，每天1次;7 d為1療程。1個療程后，觀察各組心電圖變化、心絞痛發(fā)作次數及持續(xù)時間、動態(tài)心電圖心肌缺血總負荷（TIB）及高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）的水平。結果 與治療前相比，治療后3組心電圖明顯改善，心絞痛發(fā)作次數減少、持續(xù)時間縮短，TIB和hs-cTnT降低，差異均有顯著性（Hc=6.12，Z=2.12～2.45，t=13.70～122.28，P<0.05）。治療前后各指標差值比較，C組、B組大于A組，C組大于B組（F=5.61～827.59，P<0.05）。3組病人均未出現不良反應。結論 靜脈應用尼可地爾聯合EECP對PCI術后心絞痛有良好的治療效果，且安全性好。

[關鍵詞] 尼可地爾;反搏動術;心絞痛;治療結果

[中圖分類號] R541.42 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）02-0221-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.048 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.r.20200325.1004.001.html;2020-03-026 13：58

[ABSTRACT] Objective To observe the efficacy of intravenous nicorandil combined with enhanced external counterpulsa-tion （EECP） for angina after percutaneous coronary intervention （PCI）. ?Methods Ninety patients with angina after PCI were randomly divided into groups A， B， and C， with 30 cases in each group. Group A was treated with conventional drugs; group B received 1-hour EECP once daily in addition to the treatment for group A; group C was intravenously given nicorandil 12 mg with 50 mL normal saline pumped at 2 mg/h once daily in addition to the treatment for group B; 7 d constituted a course of treatment. After one treatment course， we recorded the electrocardiogram changes， the frequency and duration of anginal attacks， total ischemia burden （TIB） by ambulatory electrocardiography， and the level of high-sensitivity cardiac troponin T （hs-cTnT）. Results After treatment， all the three groups showed significantly improved electrocardiogram results， significantly decreased frequency and duration of anginal attacks， and significantly reduced TIB and hs-cTnT levels （Hc=6.12，Z=2.12-2.45，t=13.70-122.28，P<0.05）. Groups B and C showed significantly greater changes in those indicators than group A， and group C exhibited significantly greater changes than group B （F=5.61-827.59，P<0.05）. No side effects occurred in any group. ?Conclusion Intravenous nicorandil combined with EECP shows good efficacy and safety in patients with angina after PCI.

[KEY WORDS] nicorandil; counterpulsation; angina pectoris; treatment outcome

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術的不斷完善顯著降低了心血管事件的發(fā)生率，提高了病人生存率及生活質量。但是，仍有部分病人由于存在冠狀動脈殘余狹窄、側支循環(huán)不良或微循環(huán)障礙等，而在PCI術后再發(fā)心絞痛[1]。國內外針對此情況主要采取強化抗血小板、抗凝、調脂、改善心肌代謝等方法治療[2]。增強型體外反搏（EECP）在穩(wěn)定性心絞痛的治療中具有確切的臨床效果，而冠狀動脈內注射尼可地爾在PCI術后無復流或慢血流的治療中取得了良好效果[4]。本研究觀察尼可地爾靜脈注射聯合EECP 治療PCI術后再發(fā)心絞痛的臨床效果及安全性?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—2019年8月，青島大學附屬心血管病醫(yī)院收治心絞痛住院病人90例，男44例，女46例;年齡47～83歲，平均（64.0±6.5）歲。入選標準：①根據臨床癥狀、心電圖變化和實驗室檢查符合2017年中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[5]的標準;②PCI術后3個月以上;③在入院后72 h內完成冠狀動脈造影術（41例）或冠狀動脈三維CT成像（CTA）檢查（49例）。排除標準：①重度肝腎功能異常病人;②嚴重心律失常、心功能Ⅳ級病人;③冠狀動脈造影術或冠狀動脈CTA檢查為支架內再狹窄病人。隨機分成A、B、C共3組，各30例，3組一般資料相關指標差異無顯著性（P>0.05）。見表1。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

A組給予常規(guī)藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、低分子肝素、他汀類、硝酸酯類、β受體阻滯劑等;B組在A組治療的基礎上給予EECP治療儀（重慶普施康公司，型號PECP/T1）治療，每天1次，每次1 h;C組在B組治療的基礎上給予尼可地爾12 mg+生理鹽水50 mL靜脈泵入，2 mg/h，每天1次;7 d為1療程。各組均治療1個療程。

1.3 檢測指標

觀察各組治療前后心電圖、心絞痛發(fā)作次數和持續(xù)時間、24 h動態(tài)心電圖心肌缺血總負荷（TIB）變化。以J點后80 ms作為ST段起始點，ST呈下垂型或水平型壓低≥1 mm，并持續(xù)1 min以上，相隔1 min后重復出現者計為心肌缺血，以壓低的毫米（mm）數乘以持續(xù)時間（min）的總和作為TIB。應用羅氏COBAS E411電化學發(fā)光法測定高敏肌鈣蛋白T （hs-cTnT）。

1.4 療效評價標準

參照《心血管藥物臨床試驗評價方法的建議》進行療效評估[6]。①顯效：心絞痛發(fā)作次數和持續(xù)時間均較治療前下降>80%，心電圖缺血性ST段恢復>0.1 mV或恢復正常;②有效：心絞痛發(fā)作次數和持續(xù)時間均下降50%～80%，且缺血性ST段恢復0.05～0.10 mV或主導聯T波變淺>50%;③無效：心絞痛發(fā)作次數和持續(xù)時間下降<50%，心電圖無明顯變化、甚至病情加重。

1.5 統計學處理方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料結果以±s形式表示，每組治療前后比較采用配對t檢驗;3組治療前后差值比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 ?果

2.1 各組心電圖改善情況比較

各組病人治療后心電圖均較治療前改善，B組、C組的總有效率高于A組，C組高于B組，差異均有顯著性（Hc=6.12，Z=2.12～2.45，P<0.05）。見表2。

2.2 各組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

各組治療后心絞痛發(fā)作次數均較治療前減少（t=13.70～21.24，P<0.05），發(fā)作持續(xù)時間較治療前縮短（t=11.50～14.72，P<0.05）;3組治療前后心絞痛發(fā)作次數、發(fā)作持續(xù)時間差值比較，C組>B組>A組，差異有統計學意義（F=45.21、5.61，P<0.01）。見表3、4。

2.3 各組治療前后TIB比較

各組治療后TIB均較治療前降低（t=45.56～122.28，P<0.05）。3組治療前后TIB差值比較，C組>B組>A組，差異有顯著性（F=827.59，P<0.01）。見表5。

2.4 各組治療前后hs-cTnT比較

各組治療后hs-cTnT均較治療前降低（t=59.77～122.28，P<0.05）。3組治療前后hs-cTnT差值比較，C組>B組>A組，差異有統計學意義（F=352.67，P<0.01）。見表6。

2.5 各組不良反應比較

各組病人在治療過程中均未出現不良反應。

3 討 ?論

PCI是目前冠心病的重要治療手段，可以降低心血管事件的發(fā)生率，改善預后，提高病人生活質量。但是，PCI術后心絞痛持續(xù)或復發(fā)的發(fā)生率仍為20%～40%[7]，冠狀動脈慢血流是重要的因素，尤其是合并糖尿病、肥胖、高尿酸血癥、3個以上支架置入的病人?？赡艿臋C制有：①心外膜冠狀動脈阻塞，包括支架內再狹窄和支架內血栓形成、冠狀動脈粥樣硬化進展、冠狀動脈存在心肌橋等;②心外膜冠狀動脈和微循環(huán)的血管舒縮功能障礙，包括動脈及微血管痙攣、冠狀動脈微血管擴張受損;③PCI時斑塊碎片脫落可引起微栓塞，導致冠狀動脈微血管功能障礙，阻塞小冠狀動脈、小動脈和（或）毛細血管，引起血管周圍炎癥，甚至引起毛細血管閉塞，進一步損傷心肌細胞;④藥物洗脫支架（DES）活性藥物和聚合物成分的溶出可引起鄰近和下游冠狀動脈大循環(huán)和微循環(huán)血管收縮，支架置入可能導致或加重冠狀動脈血管功能障礙，增加心外膜冠狀動脈痙攣和冠狀動脈微血管功能障礙的傾向[8-9]。

EECP治療可以改善心肌缺血。其可能機制為：①提高動脈血流的切應力，提高一氧化氮（NO）及前列環(huán)素（PGI2）水平，促進內皮細胞結構與功能修復，提高冠狀動脈舒張期壓力，增加心肌灌注，使心肌缺血、低氧狀態(tài)得到改善[10];②降低收縮壓，減輕左心室射血阻抗，使心肌耗氧量減少[11];③增加心肌缺血與非缺血區(qū)域的壓力梯度，有利于冠狀動脈側支循環(huán)的形成和開放[12];④降低冠心病病人腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）和高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，改善血管內皮功能[13];⑤改善心絞痛病人的冠狀動脈側支循環(huán)和新生血管形成，促進缺血心肌局部血管內皮生長因子（VEGF）蛋白和mRNA表達[14]，提高冠心病病人運動耐量[15]。

尼可地爾是新一類抗心絞痛藥物，以煙酰胺為基本骨架，同時具有硝酸基，其獨特的結構使其具有雙重作用機制。①類硝酸酯作用：不依賴內皮細胞生成NO，激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進鈣離子外流，降低心肌收縮蛋白對鈣離子的敏感性，舒張血管平滑肌，舒張體循環(huán)靜脈和心外膜冠狀動脈，降低心臟前負荷，同時舒張大冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量;防止冠狀動脈痙攣。②鉀離子通道開放作用：尼可地爾可使細胞膜超極化，抑制電位依賴的鈣離子內流，舒張小冠狀動脈和阻力血管，增加冠狀動脈血流，降低心臟后負荷?；谀峥傻貭枌€粒體ATP敏感的鉀通道的作用，減輕線粒體內鈣超載，使線粒體細胞膜超極化，減輕心肌損傷[16]，減少氧自由基生成[17]，減輕微血管損傷;100 μm以下的冠狀動脈可由鉀離子通道開放劑擴張，故可以改善微循環(huán)障礙[18]。冠狀動脈內注射尼可地爾可以增加冠狀動脈血流量，改善遠端微小血管的血液供應，緩解心絞痛，減輕圍手術期心肌損傷[19];改善急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）PCI術中無復流和慢血流現象[20-21]。尼可地爾可改善STEMI病人冠狀動脈血流儲備，降低靶血管血運重建率，改善PCI病人的預后。該藥具有良好的安全性[22-25]。

本研究入選的研究對象均為PCI術后除外支架內狹窄或血栓的病人，冠狀動脈微循環(huán)障礙、慢血流是其術后再發(fā)心絞痛的重要危險因素。本文研究結果顯示，在常規(guī)藥物治療的基礎上，靜脈應用尼可地爾聯合EECP治療可進一步改善病人心絞痛臨床癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數，縮短心絞痛發(fā)作持續(xù)時間，減輕心電圖心肌缺血程度，降低hs-cTnT水平，而且未出現不良反應，具有良好的安全性，值得臨床推廣應用。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）