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    王三虎教授治療胃癌的常與變

    2020-06-08 15:49:11周婷
    關(guān)鍵詞:名醫(yī)證型胃癌

    周婷

    【摘要】王三虎教授熟讀經(jīng)典,擅于古方今用,強(qiáng)調(diào)在辨病論治的前提下辨證論治,根據(jù)自身多年治療胃癌的經(jīng)驗(yàn),抓住胃癌寒熱膠結(jié)的主要病機(jī)及胃癌由寒熱膠結(jié)于胃,到脾之氣陰兩虛,再到脾腎陰陽俱虛的轉(zhuǎn)歸,并能常中有變,對脾胃虛弱、痰濁內(nèi)阻等少見證型守方以治,效果滿意。

    【關(guān)鍵詞】王三虎;名醫(yī);胃癌;證型

    【中圖分類號(hào)】R735.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.1..02

    廣西名中醫(yī)、廣西中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、柳州市中醫(yī)醫(yī)腫瘤研究所所長、柳州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤一科主任、廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)博士王三虎教授,學(xué)養(yǎng)深厚,經(jīng)驗(yàn)豐富,在長期的腫瘤臨床實(shí)踐中,既強(qiáng)調(diào)辨病論治,專病專方,又善于古方今用,權(quán)衡中西醫(yī)之長,衷中參西,對胃癌的病因病機(jī)及辨證分型有獨(dú)到見解。我有幸成為王三虎教授在柳州市中醫(yī)醫(yī)院第四期“師帶徒”活動(dòng)中的兩名徒弟之一,隨師臨證,耳濡目染,感受頗多,現(xiàn)就其根據(jù)辨病辨證治療胃癌的經(jīng)驗(yàn)介紹如下:

    1 病因病機(jī)及病程轉(zhuǎn)歸

    胃癌屬中醫(yī)學(xué)“胃反”、“胃翻”范疇,病因病機(jī)繁復(fù),真假難辨。王教授認(rèn)為,胃癌多因飲食不節(jié),或暴飲暴食,或饑飽無常,日久天長,胃氣受傷,由輕到重,逐步演變而成。尤其是嗜食辛辣刺激之物的同時(shí)又恣飲冰鎮(zhèn)啤酒或冷飲,造成寒熱錯(cuò)雜于胃,導(dǎo)致胃脘脹痛頻發(fā)。當(dāng)然也有胃之寒熱,治不得法,寒邪未已,熱邪又見,或熱邪未已,寒邪又增而形成寒熱錯(cuò)雜于胃者。再逢重大事件,精神壓力,或所欲不遂,郁怒難伸,氣機(jī)不暢,胃失和降,則形成寒熱膠結(jié),夾瘀夾痰,難分難解,結(jié)聚成塊,盤踞胃脘而成。所以寒熱膠結(jié),胃失和降就是胃癌的主要病機(jī),甚至貫穿始終,難分難解??v觀胃癌的病程,多數(shù)是由寒熱膠結(jié)于胃,日久不解導(dǎo)致脾之陰陽兩虛,再到腎之陰陽俱虛。也有脾胃虛弱或濕滯脾胃、胃陰虧虛等少見證型,或持續(xù)存在,或與寒熱膠結(jié)相互兼夾者。終至五臟俱損,消耗殆盡的發(fā)展過程。

    2 基本證型——寒熱膠結(jié),胃失和降

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃癌中,胃竇部腫瘤最常見(42.07%),低分化腺癌最多見(35.06%),TNM分期上最常見的分別是T4期(33.54%),N0期(39.63%),M0期(81.10%),Ⅲ期(29.57%)[1]。古代醫(yī)家對胃腸積聚的認(rèn)識(shí)各有偏頗,強(qiáng)調(diào)熱的,如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》:“酒面炙煿,黏滑難化之物,滯于中宮,損傷腸胃,漸成痞滿吞酸,甚則為噎膈反胃?!睆?qiáng)調(diào)寒的,如《衛(wèi)生寶鑒》:“凡人脾胃虛弱,或飲食過?;蛏溥^度,不能克化,致成積聚結(jié)塊。”各家爭鳴,自成體系?,F(xiàn)代醫(yī)家大多根據(jù)寒熱虛實(shí)將胃癌分為氣陰兩虛、痰郁氣滯、瘀毒內(nèi)阻、脾腎陽虛等四型。但王教授認(rèn)為,上述古今分型,相對獨(dú)立,缺少內(nèi)在聯(lián)系,并不符合臨床實(shí)際。這與醫(yī)家自身時(shí)間的局限性有關(guān)。隨著社會(huì)的進(jìn)步,經(jīng)濟(jì)的繁榮,醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,人們的醫(yī)療保健需求逐步提高,專業(yè)醫(yī)生的出現(xiàn),才有可能對胃癌的整個(gè)病程有較為全面的理解。這既是在前人基礎(chǔ)上的糾偏和綜合,也是學(xué)術(shù)發(fā)展的必然。寒熱膠結(jié)在臨床上寒熱往往并不是對等存在的,有時(shí)以熱為主,有時(shí)以寒為主,特別要注意寒象掩蓋了熱象,熱象掩蓋了寒象的情況,這樣才不至于見寒治寒,見熱治熱。胃為陽腑,脾為陰腑,胃主受納,脾主運(yùn)化,胃氣主降,脾主升清,胃喜潤惡燥,脾喜燥惡濕,脾與胃,一升一降,一運(yùn)一納,一燥一潤,相互配合,共同完成對飲食的消化、吸收、分布與排泄,基于胃的生理特點(diǎn)和腐熟水谷的特性,結(jié)合王教授數(shù)十年的臨床觀察,他認(rèn)為胃癌臨床多見脾胃同病,寒熱膠結(jié)。實(shí)際上,早在《靈樞·五變》中已對寒熱之邪造成胃腸積聚有所論述:“胃腸之間,寒溫不次,邪氣稍至,蓄積留止,大聚乃起?!惫湃说倪@些認(rèn)識(shí),正在某種意義上印證了王教授的“寒熱膠結(jié)致癌論”,說明了胃癌最主要的病機(jī)是“寒熱膠結(jié)”。

    王教授通過臨床觀察,認(rèn)為胃癌發(fā)展過程中表現(xiàn)出寒熱膠結(jié)者占十之七八,在其近幾年診治的胃癌患者當(dāng)中,有30余人均以“寒熱膠結(jié)”為基本病機(jī),長期跟隨王教授治療。個(gè)別案例已在報(bào)刊雜志及著作中發(fā)表。[2]現(xiàn)舉一位不適宜手術(shù),純粹用中藥治療的患者為例:

    廖女士,78歲,2012年4月9日初診。2012年3月曾于外院病理診斷示:胃角低分化腺癌。因年事已高,求診中醫(yī)??淘\:面黃肌瘦,腳軟乏力,喜熱食,寐差,大便2~3天一行,爪甲無華,舌紅苔薄,脈緩。中醫(yī)診斷:胃反,辨證屬寒熱膠結(jié),胃失和降,方用半夏瀉心湯加味:半夏15 g,黃連8 g,黃芩12 g,生姜12 g,紅參12 g,代赭石12 g,旋復(fù)花12 g,枳實(shí)15 g,烏賊骨15 g,浙貝母15 g,冬凌草30 g,炙甘草6 g,大棗20 g。3劑,水煎服。安替可膠囊,24粒,每日3次,每次2粒。2013年7月17日第18診:該患者一年多來以半夏瀉心湯加減,初診癥狀大部分漸次好轉(zhuǎn),貌如常人,仍繼續(xù)守方。

    王教授認(rèn)為寒熱膠結(jié)往往是在寒熱錯(cuò)雜、寒熱并見的基礎(chǔ)上,與有形之邪相合,日積月累而成積化毒致癌。該患者喜熱食、舌紅,癥狀相反,正是寒熱膠結(jié)辯證的著眼點(diǎn),方以半夏瀉心湯加減。半夏瀉心湯加減是王教授治療胃癌的基本方。方中半夏、黃連、黃芩、生姜辛開苦降,紅參扶助正氣,提高免疫力,據(jù)現(xiàn)代文獻(xiàn)研究,具有良好的殺滅癌細(xì)胞的功效,再加枳實(shí)破氣消積,化痰散結(jié),也有一定緩瀉功能,吃后大便通利,以解患者“大便2~3日一行”之苦。代赭石降逆以增苦降之功,甘草調(diào)和諸藥,大棗調(diào)理脾胃。值得一提的是,旋復(fù)花、冬凌草、烏賊骨、浙貝母均為王教授治療癌癥的經(jīng)驗(yàn)用藥?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂旋復(fù)花“去五臟間寒熱”,從某種意義上看,旋復(fù)花化頑痰,得力于其辛開走散,能升能降的行氣作用,因而能除寒熱,正符合“寒熱膠結(jié)致癌論”的觀點(diǎn)[3]。冬凌草屬辨病用藥,因其富含的冬凌草甲素和乙素對多種腫瘤有較強(qiáng)的抑制作用,特別是對消化系統(tǒng)腫瘤作用更明顯,是不可多得的天然抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力的神奇“仙草”,具有較高的藥用價(jià)值[3]。而烏賊骨和浙貝母這一軟堅(jiān)化痰的對藥,也是作為胃癌的辨病用藥,既有文獻(xiàn)依據(jù),又有臨床支持??v觀全方,辛開苦降,開結(jié)散痞,扶正驅(qū)邪,精而不雜,相得益彰,故藥效平穩(wěn),收效良好。

    3 少見證型——脾胃虛弱,痰濁內(nèi)阻

    雖然王教授用半夏瀉心湯治療寒熱膠結(jié)型胃癌頗有成效,但王教授認(rèn)為臨床上往往常中有變,變中有常,具體問題具體分析,并不能拘泥固執(zhí)。治療胃癌不可能一成不變,以一方而走天下。寒熱膠結(jié)是常見,但胃癌術(shù)后癥狀復(fù)雜多變,脾胃虛弱、濕滯脾胃等原因?qū)е挛甘Ш徒刀虏∫才既豢梢?,此型約占胃癌的十分之一強(qiáng)。

    柯女士,41歲,胃癌術(shù)后半年于2009年12月22日初診,自述化療5次,難以承受其副反應(yīng)而求診中醫(yī)。刻診:面色微黃,少氣乏力,偶胃脘隱痛,眠少,食少,大便干,舌紅苔白厚,脈弦滑。中醫(yī)診斷:胃反,辨證屬脾胃虛弱,痰濁內(nèi)阻,方用六君子湯:紅參10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,炙甘草6 g,半夏12 g,陳皮10 g。4劑,水煎服。安替可膠囊,24粒,每日3次,每次2粒。

    2010年1月9日第三診:病情平穩(wěn),舌紅,苔仍白厚,脈弦滑。在原方基礎(chǔ)上加何首烏30 g,冬凌草30 g,烏賊骨15 g,浙貝母12 g,土貝母15 g。15劑,水煎服,平消片1瓶,每日3次,每次6片。

    2011年2月20日第43診:1年來堅(jiān)持用藥,生活如常人,2次復(fù)查胃鏡、B超及腫瘤標(biāo)志物,均未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。近來偶然出現(xiàn)頭暈耳鳴,頭中空痛,不耐煩勞,白細(xì)胞2.0/L,舌淡紅,脈數(shù)。辨證:肝腎虧虛,元?dú)馓潛p,方用二至丸加味:旱蓮草12 g,骨碎補(bǔ)30 g,磁石20 g,天麻12 g,白芍12 g,菊花10 g,枸杞子12 g,紅參12 g,蔓荊子12 g,葛根20 g。貞芪扶正膠囊60粒,每日3次,每次4粒。

    2011年4月10日第49診:上癥逐漸消退,白細(xì)胞恢復(fù)正常。近日咽痛,咳嗽,無痰,口干,食欲減退,舌紅,苔少,脈數(shù)。癥屬肺胃陰虛,方用麥門冬湯加味:麥冬12 g,黨參12 g,半夏15 g,川貝母10 g,牛蒡子12 g,玄參12 g,桔梗10 g,甘草10 g,烏賊骨12 g,浙貝母12 g。5劑,水煎服。

    2013年6月29日第101診:胃癌術(shù)后4年,自行復(fù)查未見明顯異常,精神爽朗,面色紅潤,食欲正常。咽癢咳嗽10天,痰少,舌紅脈數(shù)。仍以麥門冬湯為主方,加利咽止咳藥:黨參10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,桔梗10 g,木蝴蝶10 g,射干10 g,甘草10 g。7劑,水煎服。

    初診的六君子湯是辨其為脾胃虛弱證痰濁內(nèi)阻而用方,第3診加胃癌癥辨病用藥冬凌草、烏賊骨、浙貝母、土貝母,合用安替可膠囊、平消片則是病證結(jié)合。到第43診之時(shí),已是“久病必及于腎”,肝腎虧虛,元?dú)馐軗p,王教授肝腎并補(bǔ),方更二至丸加味,以治療陰虛之熱,以骨碎補(bǔ)、磁石專通耳竅,配合貞芪扶正膠囊以減少湯藥用量,以達(dá)“長治久安”之效[4]。最后患者胃部癥狀基本消退,出現(xiàn)以肺胃陰虛為主的癥狀,予患者經(jīng)方麥門冬湯加味,就體現(xiàn)了他“燥濕相混治癌論”的思想。

    3 少見證型——濕阻中焦,氣機(jī)不暢

    王教授在臨床也遇到濕阻中焦,氣機(jī)不暢證,經(jīng)年不變,用藥有效。此型約占胃癌的十分之一弱。

    韋先生,胃癌術(shù)后9個(gè)月于2007年10月31日初診,行化療6次,為減輕化療副作用防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而求診于中醫(yī)。刻診:臍周隱痛,胃脘隱痛,食可,大便可,小便正常,舌苔白厚,脈滑。肝功不正常(不詳)。中醫(yī)診斷:胃反,辨證濕阻中焦,氣機(jī)不暢,方用平胃散:蒼術(shù)12 g,厚樸12 g,陳皮10 g,茯苓12 g,半夏15 g,紅參10 g,枳實(shí)12 g,竹茹12 g,桂枝12 g,元胡20 g,砂仁6 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服。該方藥性平和,患者堅(jiān)持就診服藥,病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定,中間偶有病情反復(fù),仍以平胃散為主方加減,并間或佐以安替可膠囊、平消片或復(fù)方斑蝥膠囊。

    2013年6月10日患者第339診:臍周及胃脘隱痛基本消失,舌淡紅苔薄黃,脈滑。辨證濕減而偏熱,效取清熱利濕和胃,更方黃連解毒湯加減:炒梔子12 g,石見穿30 g,黃連5 g,黃芩12 g,干姜3 g,黨參12 g,冬凌草30 g,蒲公英30 g,連翹15 g,神曲12 g。7劑,水煎服。

    王教授主張,雖然辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一,但中醫(yī)也講究辨病論治,準(zhǔn)確地辨病,包括尋找病因、抓住病機(jī)、明確診斷、了解病情的輕重程度、探索針對性的方藥、掌握疾病的病程轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,才能掌握主動(dòng)權(quán),整體把握疾病發(fā)展的規(guī)律。正是對這一觀點(diǎn)的堅(jiān)信,王教授才能在處理胃癌的常證與變證乃至其他病癥時(shí)游刃有余,方平藥微而效宏。這也是值得我們學(xué)習(xí)并且借鑒的最重要的東西吧。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 田永立,夏寧俊,劉沈林.328例胃癌患者臨床特征分析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2013.37(03):264-268,286.

    [2] 楊子玉.王三虎教授治療胃癌驗(yàn)案三則[J].河南中醫(yī).2008.28(5):70-71.

    [3] 王三虎,中醫(yī)抗癌臨證新識(shí)[M].人民衛(wèi)生出版社,2009:148-154.

    本文編輯:董 京

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