平衡思維在醫(yī)學微生物學與免疫學教學中的運用

王彥芳 張穎穎

[摘 要] 從中醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)目標出發(fā)，培養(yǎng)學生的平衡思維是中醫(yī)學專業(yè)的內(nèi)在要求。平衡思維是中醫(yī)類專業(yè)學生應逐步培養(yǎng)的思維方式，中醫(yī)院校開設的醫(yī)學微生物學和免疫學由于學科本身的特點，在該門課程的教學過程中加強對學生平衡思維的培養(yǎng)，可以促進學生平衡思維的發(fā)展和對知識的理解。本文通過若干具體案例，介紹如何在“醫(yī)學微生物學與免疫學”教學中培養(yǎng)學生平衡思維。在傳授醫(yī)學微生物學與免疫學知識的同時，引導學生發(fā)現(xiàn)、體會、形成并逐步運用平衡思維，以便為其他學科的平衡思維培養(yǎng)教學提供參考。

[關鍵詞] 平衡思維;醫(yī)學微生物學與免疫學;教學

“物無美惡，過則為災”，自然界的和諧有賴于萬事萬物的平衡，平衡思維同樣體現(xiàn)于醫(yī)學的各個學科，用于指導防病保健，診病治病。

由于醫(yī)學微生物學與醫(yī)學免疫學關系密切，中醫(yī)院校根據(jù)教學大綱和課程設置的要求，往往將這兩門西醫(yī)基礎課程合為一門課程，稱為醫(yī)學微生物學與免疫學。筆者在教學過程中逐漸體會到，在該門課程中滲透平衡思維，既可促進學生對醫(yī)學微生物學與免疫學知識的掌握和吸收，也有利于學生對于中醫(yī)思維的培養(yǎng)。

在我校，中醫(yī)學五年制專業(yè)在大二第一學期開設醫(yī)學微生物學與免疫學課程。先修課程主要為西醫(yī)的正常人體解剖學、組織胚胎學、中醫(yī)的中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學，同修課程為西醫(yī)的生理學、生物化學、中醫(yī)的方劑學、內(nèi)經(jīng)、傷寒論，后續(xù)課程主要為西醫(yī)的藥理學、臨床各科，中醫(yī)的金匱要略、溫病學、臨床各科。學生已在中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學中接觸到了平衡思維，在今后的臨床各科學習中更需要運用平衡思維，辯證論治，個體化治療?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸敳殛庩査诙{(diào)之，以平為期”，陰陽平衡謂之和，一方的偏盛或虛衰均會導致疾病。因此，在中醫(yī)診斷中往往要判斷臟腑陰陽的盛虛，在治療中以藥物之偏性來糾正疾病的偏性，使氣血陰陽歸于平衡狀態(tài)。

醫(yī)學微生物學主要介紹臨床常見致病微生物的生物學特征、致病性與免疫性，以及防治原則，對于人體而言，這些病原微生物是外來的“邪氣”。醫(yī)學免疫學是研究人體免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的科學，機體的免疫力是“正氣”。“正氣存內(nèi)，邪不可干”（《素問遺篇·刺法論》），“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）。這兩門課程的結(jié)合，十分相似于中醫(yī)的正邪理論，而課程中的諸多內(nèi)容，也蘊含著平衡理論。正因于此，筆者在教學中不斷努力，引導學生發(fā)現(xiàn)、體會、形成并逐步運用平衡思維。

一、引導學生發(fā)現(xiàn)平衡現(xiàn)象

在課程之初，一般會通過“人體微生態(tài)系”的學習引導學生發(fā)現(xiàn)平衡現(xiàn)象。人體微生態(tài)系是指在特定生理時期、特定解剖部位、以共生方式生存的生物群落。在此之前已向同學們介紹過共生關系，包括共棲、互利共生和寄生。筆者往往在介紹完人體微生態(tài)系的概念后向?qū)W生提問：“微生態(tài)系的這些成員與我們?nèi)梭w是什么關系？”有些學生可能會立即回答“共生”，“可以再具體一點嗎？”筆者繼續(xù)提問，有時學生會提到“互利共生”。好，既然這些微生物群與人體是互利共生的關系，我們?nèi)梭w給微生物群提供“住所”，微生物群受益，那么這些微生物群對我們?nèi)梭w有什么好處呢？從而引出人體微生態(tài)系的生理作用，即正常菌群可在人體內(nèi)形成一個天然的生物屏障，阻止病原微生物對人體的粘附、增殖和侵入，發(fā)揮生物拮抗的作用;腸道菌群可合成多種營養(yǎng)物質(zhì)，如尼克酸、葉酸、泛酸、維生素B、K、H等，供機體使用，發(fā)揮營養(yǎng)作用;正常微生物群不斷刺激機體免疫系統(tǒng)，引起免疫應答，并通過隱性感染而獲得一定的免疫力，從而限制其本身及類屬微生物的有害作用，發(fā)揮免疫作用。正常菌群與人體保持著平衡狀態(tài)，二者互相依賴，長期共生，雙方互利，保持和諧。

但這種平衡也會在某些條件下被打破，條件之一是宿主免疫功能下降。如慢性消耗性疾病晚期、危重患者大量使用免疫抑制劑、激素、放療、燒傷等造成免疫功能低下，可導致致病菌大量生長繁殖而致病，“邪之所湊，其氣必虛”。讓學生體會到機體免疫力與人體微生態(tài)系的生物群落就像是蹺蹺板兩側(cè)的力量，要保持雙方受益，雙方應處于平衡狀態(tài)。

二、讓學生通過查閱文獻體會平衡關系

免疫學部分的很多內(nèi)容都滲透著平衡關系，筆者一般會根據(jù)近些年的研究熱點，讓同學們課下查閱相關文獻，體會免疫學中的平衡關系。如在講T細胞亞群前，讓學生課下查閱關于T細胞亞群的文獻，要求是：某種中醫(yī)治療方法（中藥或針灸）對某種疾病T細胞亞群的影響，重點分析指標的選定及檢測方法、病愈或病情好轉(zhuǎn)的指標是什么？查閱核心期刊、碩博論文文獻，有能力者可查閱外文文獻。分小組查閱，為避免重復，按發(fā)表時間給各小組分配任務，先進行組內(nèi)討論，進而每組選一名代表進行文獻匯報。

通過同學們的組內(nèi)討論、組間匯報，總結(jié)出此類文獻（動物實驗或臨床觀察）的思路一般是先造?；虼_診病例，模型組或病例組的T細胞亞群與正常組比有差異，經(jīng)過治療后，治療組的T細胞亞群恢復至正常水平。很多疾病存在T細胞亞群失衡，如缺鐵性貧血[1]、慢性乙型肝炎[2]、支氣管哮喘[3]等，治療后，T細胞亞群恢復平衡，病愈或好轉(zhuǎn)，也讓同學們認識到醫(yī)學免疫學雖是一門西醫(yī)基礎學科，但和臨床密切相關，增強了學好免疫學的責任感。T細胞有多種分類方法，根據(jù)效應功能的不同，可分為CD4+輔助性T細胞（Th1、Th2、Th3、Th17等）、CD8+殺傷性T細胞（CTL）、調(diào)節(jié)性T細胞（Treg、Tr1等）。不同亞群的T細胞各司其職，任何一種T細胞水平的過高或過低，都會打破機體的平衡狀態(tài)而引發(fā)疾病，而醫(yī)學治療就是幫助機體恢復平衡，如在潰瘍性結(jié)腸炎大鼠中，CD4+/CD8+比值較正常大鼠顯著升高，給予四神丸治療后，CD4+/CD8+降低，調(diào)整了結(jié)腸炎大鼠黏膜免疫系統(tǒng)T淋巴細胞水平及其亞群平衡，維護黏膜免疫狀態(tài)的穩(wěn)定[4]。而在胃大部切除后的胃癌患者體內(nèi)，CD4+/CD8+比值降低，黃芪可以升高CD4+/CD8+比值，改善胃癌患者腹腔鏡下胃大部切除術后免疫抑制狀態(tài)[5]。

三、幫助學生形成并運用平衡思維

筆者多通過“超敏反應”一節(jié)的教學進一步幫助學生形成并運用平衡思維。引課時往往問及學生免疫系統(tǒng)的生理功能，即免疫防御、免疫穩(wěn)定和免疫監(jiān)視。“當免疫力弱的時候，容易怎樣？”學生會想到免疫防御功能弱的時候容易感染，免疫監(jiān)視功能弱的時候容易得腫瘤?！澳敲庖吖δ苓^強，好不好？”“不好！”部分同學回答?！澳姆N狀態(tài)身體最健康？”“平衡狀態(tài)?！痹谥暗恼n堂上經(jīng)常給同學們灌輸平衡思想，多數(shù)學生可以給出這個答案。說明學生已逐步形成了平衡思維，認識到了過猶不及。接下來給出超敏反應的概念，超敏反應是已免疫的機體再次接觸相同變應原后形成的生理功能紊亂或組織細胞損傷的病理性免疫應答。超敏反應是一種免疫應答，但是反應太過了，是一種病理性的免疫應答。以Ⅰ型超敏反應為例。

以大家熟知的青霉素過敏講解Ⅰ型超敏反應的特點，進而以動畫形式播放其發(fā)生機制。過敏原初次進入機體，機體產(chǎn)生IgE，IgE可通過其Fc段結(jié)合于肥大細胞、嗜堿性粒細胞表面的IgE Fc受體（FcεRI），使機體致敏。變應原再次進入機體后，可迅速與致敏肥大細胞表面兩個或兩個以上相鄰IgE抗體特異性結(jié)合，使膜表面FcεRI受體交聯(lián)活化ITAMs，ITAMs磷酸化后進而活化酪氨酸激酶Lyn[6]或Fyn[7]，并激活下游信號分子傳遞，最終引發(fā)肥大細胞、嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放組胺、白三烯、激肽原酶等物質(zhì)，而致各種過敏反應。

具有明顯的個體差異和遺傳傾向是Ⅰ型超敏反應的特點之一，對于同一種變應原，為什么有人過敏，有人不過敏？帶著此問題進行小組討論。教材上有提示，IgE的產(chǎn)生依賴于Th2細胞分泌的IL-4，Th2細胞的活化可被Th1細胞分泌的細胞因子IFN-γ抑制。因此，提高Th1細胞活性，減少IL-4的水平，降低IgE抗體的產(chǎn)生，將有助于Ⅰ型超敏反應患者的治療。同學們會很容易得出結(jié)論，過敏體質(zhì)的人體內(nèi)常存在著Th1/Th2失衡。目前Ⅰ型超敏反應，如過敏性鼻炎在臨床上難以治愈，同學們找個了疾病的根，為今后臨床課程的學習及臨床科研打下了基礎，找準了方向。

四、結(jié)語

中醫(yī)院校培養(yǎng)的中醫(yī)學專業(yè)的學生畢業(yè)后多數(shù)從事中醫(yī)臨床工作，整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學的基本特點，根據(jù)不同病癥，采用汗、吐、下、和、溫、清、補、消等不同方法，恢復機體五臟六腑的平衡，以達陰平陽秘狀態(tài)。中醫(yī)院校開設西醫(yī)課程，也是順應了時代的要求，在醫(yī)學微生物學與免疫學中培養(yǎng)學生的平衡思維，可幫助學生走出“要無限提高免疫水平，全部殺死微生物”的誤區(qū)，免疫學上的任何指標都不是越高越好，與其他指標平衡就好，正如中醫(yī)的陰陽，任何一方偏盛均可致病，陰陽平衡，身體康健。醫(yī)學微生物可以致病，但對機體也有好的方面，如促進特異性免疫的形成，因此，不用將殺菌作為唯一的治病方向，因為正氣存內(nèi)，邪不可干。

平衡思維的養(yǎng)成并非朝夕之功，它需要教師的引導和學生的不斷體悟。筆者在教學的各個階段，循序漸進地培養(yǎng)學生的平衡思維，不僅有利于學生掌握此門課程的知識，而且為臨床思維的形成起到了促進作用，更重要的是可將該思維運用到生活中的方方面面，無過之不及，掌握適度原則，身心健康，達到教書以育人的目的。

參考文獻

[1]周振環(huán)，孟予城，劉震，等.烏梅消食顆粒治療缺鐵性貧血細胞免疫紊亂的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學刊，2017（6）：

1610-1612.

[2]戰(zhàn)東旺.健脾祛濕湯治療脾虛濕盛型慢性乙型肝炎的療效觀察及對外周血T淋巴細胞亞群的影響[D].山東中醫(yī)藥大學，2015.

[3]韓健，張偉，祝金旭，等.臍療治療支氣管哮喘及對T細胞亞群和免疫因子IL-4、INF-γ的影響[J].山東中醫(yī)雜志，2013（9）：647-649.

[4]劉端勇，徐榮，黃敏芳，等.四神丸調(diào)節(jié)結(jié)腸炎大鼠PP結(jié)T細胞亞群及Treg/Th17間平衡的作用機制[J].中國實驗方劑學雜志，2016（3）：107-111.

[5]傅金龍，汪勇，胡可，等.黃芪對腹腔鏡下胃大部切除術后胃癌患者T細胞亞群的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊，2017（10）：2654-2656.

[6]Beavitt S J，Harder K W，Kemp J M，et al.Lyn-deficient Mice Develop Severe，Persistent Asthma：Lyn is a Critical Negative? Regulator of Th2 Immunity[J].J Immunol，2005（3）：867-1875.

[7]Gomez G，Gonzalez-Espinosa C，Odom S，et al.Impaired FcepsilonRI-dependent gene expression and defective eicosanoid and cytokine production as a consequence of Fyn deficiency in mast cells[J].J Immunol，2005（11）：7602-7610.