髂骨內板或外板修復三皮質髂骨取骨區(qū)的體會

鄒文

【摘要】 目的：探討髂骨內板或外板修復三皮質髂骨取骨區(qū)的臨床療效。方法：選取2009年3月-2016年9月三皮質髂骨取骨患者83例，均采用髂骨內板或外板修復三皮質髂骨取骨區(qū)，術后定期隨訪，觀察患者是否出現髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側腹壁疝等并發(fā)癥。結果：全部患者均獲得有效隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均（18.0±5.7）個月;手術時間為25～45 min，平均（29.0±4.0）min;術中出血量為50～250 ml，平均（80.0±29.9）ml;患者術后均未出現髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側腹壁疝等并發(fā)癥;X線片顯示，骨性愈合時間為（2.7±0.8）個月;末次隨訪時，全部患者髂嵴外觀正常且無明顯凹陷，取骨區(qū)愈合良好，無明顯疼痛及壓痛，患者活動自如。結論：髂骨內板或外板修復三皮質髂骨取骨區(qū)可有效避免髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側腹壁疝等并發(fā)癥。

【關鍵詞】 髂骨內板 髂骨外板 修復 三皮質髂骨取骨區(qū)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.060 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）12-0-03

Experience of Repairing the Area of Tricortical Iliac Bone Graft with Ilium Inner or Outer Table/ZOU Wen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -144

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of repairing the area of tricortical iliac bone graft with ilium inner or outer table. Method： From March 2009 to September 2016， 83 cases of tricortical iliac bone graft were selected， and the area of tricortical iliac bone graft was repaired with ilium inner or outer table. Postoperative regular follow-up was conducted to observe whether the patients had bone defect in the donor area of iliac bone， pain and abdominal wall hernia in pelvic side. Result： All patients were followed up effectively for 12 to 24 months， with an average of （18.0±5.7） months. The operation time was 25 to 45 min， with an average of （29.0±4.0） min. The intraoperative bleeding was 50 to 250 ml， with an average of （80.0±29.9） ml. There were no bone defect in the donor area of iliac bone， pain and abdominal wall hernia in pelvic side and other complications. X-ray showed that the bone healing time was （2.7±0.8） months. At the last follow-up， all the patients had normal appearance and no obvious depression of the iliac crest， good healing of the osteotomy area， no obvious pain and tenderness， and the patient could move freely. Conclusion： The method of repairing the area of tricortical iliac bone graft with ilium inner or outer table can avoid the complications of bone defect in the donor area of iliac bone， pain and abdominal wall hernia in pelvic side.

[Key words] Ilium inner table Ilium outer table Repair Area of tricortical iliac bone graft

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Yibin， Yibin 644000， China

自體骨移植被視為骨移植的金標準，自體骨通常取自體髂骨。髂骨取骨方法主要有髂骨開窗刮取松質骨、髂骨內板或外板切取、三皮質髂骨塊切取等，其中三皮質髂骨塊切取的適應證較廣，可用于結構性植骨中形成支撐，但其對髂骨供區(qū)的損傷也最重，若不修復好髂骨供區(qū)將導致髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側腹壁疝等并發(fā)癥。筆者于2009年3月-2016年9月采用髂骨內板或外板修復三皮質髂骨取骨區(qū)83例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月-2016年9月三皮質髂骨取骨患者83例，均采用髂骨內板或外板修復三皮質髂骨取骨區(qū)。排除標準：無肝腎功能異常;嚴重心腦血管疾病;嚴重感染及惡性腫瘤。男51例，女32例;年齡19～51歲，平均（36.0±12.7）歲;取骨用途：四肢腫瘤骨缺損區(qū)植骨19例，四肢骨折骨缺損區(qū)植骨33例，自體髂骨植骨脊柱融合31例;取骨部位：髂嵴前部1/3 52例，髂嵴后部1/3 31例?；颊呔鶎Ρ敬卧囼炛榍易栽竻⑴c。

1.2 方法

麻醉生效后，取髂嵴前部1/3：使患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，距髂前上棘外后2 cm順髂嵴切開皮膚、皮下組織，順骨膜下剝離并顯露髂嵴及內外板，在髂前上棘后3 cm處用寬口骨刀切取所需長寬的三皮質髂骨塊用于移植，再從三皮質髂骨塊供區(qū)的下部切除約同等長寬的髂骨內板用于移植修復三皮質髂骨塊供區(qū)，鉆孔、縫線三點縫合固定，可再刮取部分松質骨植于骨縫及骨不平整處。取髂嵴后部1/3：使患者呈俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，距髂后上棘外側8 cm范圍內取平行于臀上皮神經的縱行切口（與髂后棘垂直），切開皮膚、皮下組織，順骨膜下剝離并顯露髂嵴及內外板，用寬口骨刀切取所需長寬的三皮質髂骨塊用于移植，再從三皮質髂骨塊供區(qū)的下部或外側部切除約同等長寬的髂骨外板用于移植修復三皮質髂骨塊供區(qū)，鉆孔、縫線三點縫合固定，可再刮取部分松質骨植于骨縫及骨不平整處。沖洗傷口，可用明膠海綿覆蓋取骨創(chuàng)面，必要時可放置一根創(chuàng)腔引流管，逐層縫合后包扎。

術后處理：及時行患側髂骨斜位X線片檢查;可用約1 kg的食鹽壓迫術區(qū)進行止血，一般不主張放置創(chuàng)腔引流管或引流條，對于放置創(chuàng)腔引流管或引流條患者，可于術后24 h內拔除;囑患者盡早活動下肢，疼痛通?？扇淌?，以預防感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥;通常在術后3個月，髂骨取骨區(qū)能夠達到完全骨性愈合。

1.3 觀察指標

記錄患者一般情況，如手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥及取骨區(qū)愈合情況。觀察X線片，記錄骨性愈合時間。

2 結果

2.1 83例患者一般情況

83例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均（18.0±5.7）個月;手術時間為25～45 min，平均（29.0±4.0）min;術中出血量為50～250 ml，平均（80.0±29.9）ml;患者術后均未出現切口感染、血腫、腰帶疼痛、撕脫性骨折、髂嵴凹陷、盆側腹壁疝等并發(fā)癥;X線片顯示，骨性愈合時間為（2.7±0.8）個月;末次隨訪時，全部患者髂嵴外觀正常且無明顯凹陷，取骨區(qū)愈合良好，無明顯疼痛及壓痛，患者活動自如。

2.2 典型病例分析

男，29歲。取出的三皮質髂骨塊約4 cm×3.5 cm，移植修復左股骨腫瘤刮除后的骨缺損區(qū)。在三皮質髂骨取骨區(qū)的內下方再取約4 cm×3.5 cm的髂骨內板以修復三皮質髂骨取骨區(qū)，鉆孔、縫線三點縫合固定，刮取部分松質骨植于骨縫及骨不平整處。修復術后復查X線片示：左髂骨翼骨結構紊亂，皮質不光滑，少許骨質缺如，但未見4 cm×3.5 cm的“U形”骨缺如區(qū)，見圖1a。髂嵴前部1/3取髂骨內板或髂嵴后部1/3取髂骨外板修復三皮質髂骨取骨區(qū)，見圖1b。

3 討論

自體骨移植在骨科十分常見，被視為骨移植的金標準，而自體髂骨是最常見的自體骨供區(qū)。臨床通常采用髂骨開窗刮取松質骨、髂骨內板或外板切取、三皮質髂骨塊切取等方法取自體髂骨。腫瘤性骨缺如、骨折節(jié)段性骨缺如、骨不連、椎體間植骨融合等情況通常需進行結構性植骨或較多量植骨，而單皮質骨或刮取小量骨不能滿足臨床需求[1-5]。三皮質髂骨塊的適應證較廣，但對髂骨供區(qū)的損傷也最重，因此需及時修復髂骨供區(qū)以保證髂骨皮質的連續(xù)性[6-7]。若髂骨供區(qū)未及時修復好將導致髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側腹壁疝等并發(fā)癥，對患者的日常生活造成不良影響，甚至需再行手術以修復髂骨供區(qū)[8-9]。

髂骨內板或外板修復三皮質髂骨取骨區(qū)優(yōu)點：自體骨為骨移植的金標準，采用自體骨移植更易成活;三皮質髂骨塊可用于結構性植骨并形成有效支撐，還可減少由異體骨導致的排異反應、疾病傳染等事件，并為患者節(jié)省購買異體骨的費用、減輕經濟負擔。缺點：在自體骨供區(qū)形成創(chuàng)傷及骨缺如，且供區(qū)的切口瘢痕影響美觀，尤其對于瘢痕體質患者，瘢痕增生更明顯，可造成供區(qū)瘙癢、疼痛不適、甚至功能障礙等[10]。因此，臨床醫(yī)師需在術前術后做好溝通工作。

髂骨內板或外板修復三皮質髂骨取骨區(qū)的注意事項：（1）取髂嵴前部1/3時需注意保護股外側皮神經。股外側皮神經大多從腹股溝韌帶下方通過，但少部分變異的股外側皮神經可能從髂前上棘的前外側通過，因此，取髂嵴前部1/3時的切口需距髂前上棘外后2 cm以上，以免誤傷變異的股外側皮神經[11]。自髂前上棘后3 cm處開始切骨，可保留髂前上棘的完整性及堅強性，保護好縫匠肌的止點足以對抗縫匠肌的拉力，避免出現應力或撕脫性髂嵴前部骨折。（2）從三皮質髂骨塊供區(qū)的下部切除約同等長寬的髂骨內板或外板修復三皮質髂骨塊供區(qū)時，在髂嵴前部1/3處切取髂骨骨板更容易，切除髂骨外板較困難且易導致術后臀區(qū)疼痛甚至跛行，可用克氏針在髂骨及移植骨板上鉆孔，縫線通過鉆孔在前后下三點縫合固定[12]。另可刮取部分松質骨植于骨縫及骨不平整處，尤其在髂嵴處可多放點松質骨以恢復寬度，保證髂骨的連續(xù)性和完整性，可有效避免術后髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側腹壁疝等并發(fā)癥。（3）術中嚴格止血，預防血腫、感染等情況，不主張用骨蠟等非吸收性材料止血。取骨后形成的骨創(chuàng)面間隙可用明膠海綿覆蓋，既可起到止血的作用，又能穩(wěn)定骨板及移植的松質骨，且明膠海綿可被完全吸收。術后采用約1 kg的食鹽壓迫術區(qū)以止血，一般不主張放置創(chuàng)腔引流管或引流條。術前及術中也可加用氨甲環(huán)酸進行止血。（4）取髂嵴后部1/3時需注意保護臀上皮神經，臀上皮神經距髂后上棘約8 cm，所以需距髂后上棘外側8 cm范圍內取平行于臀上皮神經的縱行切口（與髂后棘垂直）。（5）修復三皮質髂骨塊供區(qū)時，取骨部位若在髂嵴前部1/3，切取髂骨內板更容易，不易損傷附著肌肉及重要結構;若在髂嵴后部1/3，切取髂骨外板更容易，不易損傷重要結構。（6）需順骨膜下剝離以顯露髂嵴及內外板，注意保護骨膜、筋膜等軟組織，輕柔牽拉內外板、骨膜及附著肌肉，避免損傷重要結構?？p合時需修復骨膜、筋膜的完整性及連續(xù)性，尤其注意修復髂嵴骨膜，進針時以距骨膜切緣約3 mm為宜，保證髂骨取骨區(qū)的軟組織及骨膜的完整性，有利于新骨的形成。（7）為了不延長手術時間，可由另一手術醫(yī)師單獨進行取髂骨及修復髂骨取骨區(qū)的操作，尤其是在取髂骨修復腫瘤性骨缺損時，更應由另一手術醫(yī)師單獨操作，且髂骨取骨區(qū)的手術器械不可與腫瘤區(qū)的手術器械交叉，以免髂骨取骨區(qū)被腫瘤種植。

綜上所述，髂骨內板或外板修復三皮質髂骨取骨區(qū)可有效避免髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側腹壁疝等并發(fā)癥。

參考文獻

[1]曹洪，鄒海兵，張磊，等.帶旋髂深血管髂骨瓣合并顆粒骨植骨治療股骨頸骨囊腫一例[J].骨科，2016，7（1）：60-62.

[2]王濤，郝林，張清，等.自體髂骨移植融合在橈骨遠端骨巨細胞瘤手術治療中的應用[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2018，11（7）：508-511.

[3]賀金龍，喬鋒.LCP內固定聯(lián)合自體髂骨開槽植骨治療下肢長管狀骨骨不連臨床研究[J].美中國際創(chuàng)傷雜志，2019，18（2）：34-36.

[4]李文浩，劉沖，梁妥，等.前路病灶清除鈦籠肋骨植骨與單純髂骨植骨治療胸椎及胸腰段結核的療效對比[J].廣西醫(yī)科大學學報，2018，35（2）：238-242.

[5]馬邦興，任紹東，陳澤群.經皮微創(chuàng)定點取骨、植骨治療股骨、脛骨內固定術后骨不連、骨延遲愈合的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，406（16）：46-50.

[6]蘭家平，湯遜，徐永清，等.一期經前路病灶清除、自體髂骨植骨內固定治療腰骶椎結核[J].臨床骨科雜志，2016，19（5）：542-546.

[7]程尹，魯曉波，張韻，等.自體髂骨植骨聯(lián)合自體骨髓干細胞移植治療骨折術后骨不連[J].中國組織工程研究，2016，20（51）：7605-7610.

[8]婁鈞，楊正明.取髂骨植骨術臨床并發(fā)癥分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（6）：1155-1156.

[9]瞿紫微，張紅芬，李曉輝，等.“三明治”修補法在髂骨取骨瓣術后腰疝的臨床應用[J/OL].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2014，8（3）：71-72.

[10]楊明.單邊式、開窗式髂骨取骨在植骨術中的臨床應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2016，11（4）：584-585.

[11]周子紅，馮德宏，殷渠東.切開取骨部位合理性選擇探討[J].實用骨科雜志，2019，25（2）：177-180.

[12]劉建，周光宇，全巧文，等.回填重建技術在取自體髂骨植骨術中的應用研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（30）：113-116.

（收稿日期：2019-12-09） （本文編輯：李盈）