基于改良DECAF評分系統(tǒng)的干預(yù)模式在AECOPD無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

蘇琳珠，林彬芬，易雄英

麗水市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科(浙江麗水 323000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)目前已經(jīng)成為各個(gè)醫(yī)院急診、ICU或者呼吸科較為常見的病例類型[1-3]。若患者已經(jīng)進(jìn)入AECOPD，一般只能采用機(jī)械通氣的輔助方法維持患者的正常呼吸[4-5]。目前對于機(jī)械通氣的使用存在不小的爭議，在常規(guī)方面講機(jī)械通氣分為無創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasive ventilation，NIV)和有創(chuàng)機(jī)械通氣(invasive mechanical ventilation，IMV)兩個(gè)策略[6-8]。相當(dāng)比例的患者與患者的家庭成員認(rèn)為采用有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療策略導(dǎo)致患者的痛苦成倍增加。該種情況下NIV也成為唯一選擇。在現(xiàn)實(shí)工作中所面對的問題是，針對該類患者仍然缺乏有效的工具對治療效果和預(yù)后等進(jìn)行有效評估。國外學(xué)者針對該種患者創(chuàng)造了針對AECOPD的DECAF評分系統(tǒng)，該種評分系統(tǒng)的臨床實(shí)用性較高，所需收集的變量種類少，對患者病情的辨析度較高，實(shí)際效果顯示對于AECOPD患者的病死率具有較為理想的預(yù)測機(jī)制[9-10]。DECAF評分系統(tǒng)的源數(shù)據(jù)庫中，只有大約20%的患者接受無創(chuàng)通氣干預(yù)策略，DECAF評分系統(tǒng)中的A代表出現(xiàn)酸中毒，但酸中毒(acidemia，pH<7.30)的情況出現(xiàn)在呼吸衰竭合并AECOPD患者的比例非常高，且絕大部分該類患者可以被NIV或者IMV的干預(yù)策略所改善[11]。隨著針對慢性阻塞性肺疾病(COPD)研究深度的增加，與該種疾病相關(guān)的貧血也被認(rèn)為是AECOPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，無論是NIV或者IMV的干預(yù)策略下，貧血均成為對患者預(yù)后產(chǎn)生直接影響的因素。若干研究結(jié)果表明，是否可以將貧血納入AECOPD患者的病情評估而取消酸中毒這一項(xiàng)目，成為一個(gè)值得探討的課題[12]。我單位在經(jīng)典的DECAF評分系統(tǒng)基礎(chǔ)上加以改進(jìn)和完善，參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，設(shè)計(jì)出改良DECAF評分系統(tǒng)。為了驗(yàn)證改良DECAF評分系統(tǒng)對AECOPD NIV患者預(yù)后的判定價(jià)值，本研究選擇在我院進(jìn)行治療的AECOPD無創(chuàng)機(jī)械通氣患者109例的資料進(jìn)行回顧性分析，希望為此類研究添加一部分?jǐn)?shù)據(jù)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2019年4月在我院進(jìn)行治療的AECOPD NIV患者109例的資料進(jìn)行回顧性分析，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)以往的肺功能檢查結(jié)果，影像學(xué)結(jié)果等確診為COPD；入院后接受NIV治療時(shí)間長于24 h，且家屬拒絕使用IMV的干預(yù)措施；患者關(guān)于本次研究的數(shù)據(jù)完整，可以對比分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者院外長期使用NIV維持通氣或入院后使用氣管切開；身體重要系統(tǒng)患有惡性腫瘤，血液系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)疾病等，可能對本研究的結(jié)果產(chǎn)生影響；拒絕接受提供的治療方案，拒絕治療或者無法保證治療的依從性；患者關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失。按照患者入院后30 d的轉(zhuǎn)歸情況分為對照組(n=87)和觀察組(n=22)，其中對照組為存活，觀察組為死亡。

1.2 方法 依據(jù)本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入醫(yī)院的病歷管理系統(tǒng)查閱全部患者的病歷信息，采集相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。所采集數(shù)據(jù)主要包括患者的年齡、性別、診斷、主要基礎(chǔ)疾病、各類生命體征變化情況、意識、主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。還要包括兩組患者的APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分。在評分時(shí)，取患者入院救治后第1天之內(nèi)的最低值，如果患者在評分的某個(gè)維度出現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，則將該項(xiàng)設(shè)定為正常。由醫(yī)院3名?？漆t(yī)生完成評分工作，最終結(jié)果取3名醫(yī)生給出數(shù)據(jù)的算術(shù)平均值。

全部患者入院后均給予NIV方案干預(yù)，具體如下：利用BiPAPVision呼吸機(jī)(德國飛利浦)，通氣模式設(shè)定為壓力支持通氣/壓力控制通氣(S/T)模式，呼吸機(jī)的具體參數(shù)設(shè)置如下：呼吸頻率為13～18次/min，初始吸氣壓力位8 cmH2O，隨著治療進(jìn)程逐漸提升到14～21 cmH2O。初始的呼氣壓力設(shè)定為4 cmH2O，依據(jù)患者的血?dú)夥治龊脱躏柡投日{(diào)整吸氧濃度，保證血氧飽和度高于90%。為了保證各類操作的標(biāo)準(zhǔn)化，在實(shí)施NIV的過程中，需找接受過專業(yè)訓(xùn)練和指導(dǎo)的專職呼吸科治療護(hù)理人員進(jìn)行。

1.3 DECAF評分法和改良DECAF評分法 DECAF評分法包括呼吸困難程度、嗜酸性粒細(xì)胞減少、合并肺實(shí)變、酸中毒(pH<7.30)、房顫5個(gè)維度。其中呼吸困難程度利用擴(kuò)展的英國醫(yī)學(xué)委員會呼吸困難量表(eMRCD)完成評價(jià)過程。若患者沒有出現(xiàn)呼吸困難則為0分，若患者出現(xiàn)呼吸困難而無法離開家庭環(huán)境，僅可以在家中獨(dú)立完成洗漱工作為1分，若嚴(yán)重程度更高則記為2分。其余4項(xiàng)均為有記為1分，無記為0分[13]。

改良DECAF評分法中，將DECAF評分法中的酸中毒項(xiàng)目替換為貧血(血紅蛋白<120 g/L)，其余項(xiàng)目同DECAF評分。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組的一般臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分。(2)兩組DECAF評分和改良DECAF評分的各個(gè)維度得分情況。(3)對兩組以上的資料進(jìn)行對比，通過多因素分析的方式，篩選接受NIV治療的AECOPD患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。(4)計(jì)算APACHEⅡ評分，DECAF評分和改良DECAF評分對于接受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的AECOPD患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，利用logistic多因素回歸分析篩選獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，利用ROC曲線的方法對診斷價(jià)值進(jìn)行計(jì)算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般臨床資料比較 兩組患者的性別、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的年齡、病程、APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)病程(年)APACHEⅡ評分(分)DECAF評分(分)改良DECAF評分(分)對照組87672068.38±6.4122.24±2.348.82±3.5719.23±3.812.22±0.821.71±0.48觀察組2213974.68±5.2722.43±2.3811.05±3.5823.45±4.563.45±0.763.28±0.492/t值2.888-4.256-0.339-2.616-4.456-6.374-13.650P值0.089<0.0010.7350.010<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組DECAF評分和改良DECAF評分的各個(gè)維度得分比較 兩組在嗜酸性粒細(xì)胞、酸中毒、房顫的評分?jǐn)?shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的eMRCD、肺實(shí)變、貧血的評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組DECAF評分和改良DECAF評分的各個(gè)維度得分比較 分

2.3 接受NIV治療的AECOPD患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素 將接受NIV治療的AECOPD患者的預(yù)后作為因變量，其中0=生存，1=死亡，對表1中的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，變量賦值結(jié)果如下：性別(0=男，1=女)，變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示，患者的年齡大，病程長，APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分較高，均成為接受NIV治療的AECOPD患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 各種相關(guān)因素變量與接受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的AECOPD患者預(yù)后的logistic多因素回歸分析

2.4 APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分對于接受NIV治療的AECOPD患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 利用APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分對接受NIV治療的AECOPD患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行診斷，最佳截?cái)嘀捣謩e為20.81(分)、3.03(分)、2.08(分)，約登指數(shù)分別為50.73%、60.68%、70.17%，見表4和圖1。

表4 APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分對于接受NIV治療的AECOPD患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討論

隨著我國人口老齡化速度的加快、外界環(huán)境的污染、生活方式的轉(zhuǎn)變等，各類慢性病的發(fā)病率在人群中逐漸提升。其中呼吸系統(tǒng)疾病占據(jù)了較大的比例，而COPD又屬于極為高發(fā)的一種。該種疾病無疑已經(jīng)給我國人群的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，而針對該種疾病的研究也一直就是醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)[14-15]。本研究中探討的核心，就是如何預(yù)測接受無創(chuàng)通氣干預(yù)的AECOPD患者的預(yù)后。全球?qū)τ贑OPD的研究早已持續(xù)多年，但遺憾的是目前尚無法明確解釋該種疾病的病因，有多種假說試圖對該種疾病做出解釋，但均未獲得普遍的認(rèn)可。目前針對絕大部分COPD患者的治療均為對癥治療或者維持治療，以緩解患者的臨床癥狀，改善呼吸以及心肺功能等為主，雖然取得了一定的療效，挽救了相當(dāng)比例患者的生命，但是仍然存在太多無法準(zhǔn)確描述和干預(yù)的問題，對COPD的治療形成極大的障礙。

圖1APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分對于接受NIV治療的AECOPD患者預(yù)后的預(yù)測ROC曲線

逐漸增多的研究結(jié)果顯示，COPD疾病具有極強(qiáng)的復(fù)雜性以及病變階段性，這使得對患者預(yù)后評估產(chǎn)生較大的困難[16]。在傳統(tǒng)上，有學(xué)者試圖使用單一的特異性指標(biāo)或者臨床參數(shù)對COPD患者的預(yù)后與治療效果等進(jìn)行推測，如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等。但均未獲得成功，究其原因是單一的指標(biāo)所包含的信息量較少，無法對患者的情況準(zhǔn)確評估。所以之后采用了利用多種生化指標(biāo)與臨床參數(shù)進(jìn)行綜合考量的方法，利用患者不同疾病階段的評分對預(yù)后進(jìn)行推斷。臨床工作已經(jīng)使用的針對穩(wěn)定期的如BODE，ADO，針對急性加重期的DECAF、CURB-65等[17-18]。盡管各類評分系統(tǒng)對于患者的測評取得了一定的效果，但是在工作中發(fā)現(xiàn)，一個(gè)評分系統(tǒng)所包含的參數(shù)越多，盡管取得了良好的預(yù)測效能，但是在操作方面的復(fù)雜程度也直線上升，醫(yī)務(wù)人員需要在完成各類相關(guān)操作的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確捕捉多種信息。而實(shí)際上做到以上要求并不容易，醫(yī)務(wù)人員完成該種復(fù)雜操作的積極性也不高。相對而言，針對AECOPD患者所設(shè)計(jì)的DECAF評分比較簡單、實(shí)用，參數(shù)收集過程簡便，所得結(jié)果可靠性較高，具有良好的應(yīng)用前景。在已經(jīng)出現(xiàn)的國內(nèi)以及國外報(bào)道中，已經(jīng)對DECAF評分系統(tǒng)的功效進(jìn)行了探索[19-22]。

隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展和人群對于治療舒適程度要求的提升，NIV已經(jīng)被廣泛使用，尤其在AECOPD合并呼吸衰竭的患者救治過程中，已經(jīng)成為若干醫(yī)院的首選方法。而針對NIV治療的結(jié)局評估則需要一個(gè)完備的評分系統(tǒng)作為標(biāo)準(zhǔn)。從實(shí)際工作的經(jīng)驗(yàn)來看，使用NIV方法的患者結(jié)局預(yù)測難度很高，針對該種情況的評分系統(tǒng)設(shè)計(jì)比較困難。主要有以下幾個(gè)原因：首先有太多的因素可能對NIV的治療效果造成影響，而若干因素均為不可控的。第二，各個(gè)患者以及家屬的治療意愿和預(yù)期存在較大的差異。第三，無論是接受NIV治療的結(jié)局還是結(jié)局出現(xiàn)的時(shí)間，均缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。第四，在治療過程中，由NIV切換到IMV的時(shí)機(jī)和操作標(biāo)準(zhǔn)也缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，在切換時(shí)機(jī)的選擇方面主要以醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療水平和喜好為主[23-24]。因此也提示有必要對AECOPD患者接受NIV的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行深入探索。

國外有學(xué)者的研究結(jié)果顯示，針對AECOPD合并急性Ⅱ型呼吸衰竭的患者，觀察其30 d以及1年的疾病恢復(fù)情況，對接受NIV治療患者結(jié)局的相關(guān)因素進(jìn)行探討。結(jié)果顯示，經(jīng)過完整的多因素分析，世界衛(wèi)生組織功能狀態(tài)評分高于3分和患者出現(xiàn)貧血成為預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。世界衛(wèi)生組織功能狀態(tài)評分的內(nèi)容與DECAF評分的eMRCD評分內(nèi)容較為接近，而eMRCD評分是DECAF評分中最核心的部分。DECAF中所包含的肺部實(shí)變提示出現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎的合并感染，而該種評分方法的設(shè)計(jì)者也沒有充分的理由認(rèn)為出現(xiàn)肺實(shí)變就可以排除AECOPD的診斷，且肺實(shí)變也成為了影響AECOPD預(yù)后的重要影響因素之一。有研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，利用NIV治療社區(qū)獲得性肺炎的失敗率超過50%[26]。人體的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定是使用NIV的主要基礎(chǔ)條件，如果AECOPD合并有房顫，則在使用NIV干預(yù)的情況下，容易導(dǎo)致心率失常的發(fā)生，有可能是循環(huán)不穩(wěn)定的危險(xiǎn)性增加。嗜酸性粒細(xì)胞也是近些年以來對COPD患者研究的主要方面之一，如果患者體內(nèi)的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量降低，則其對類固醇激素的反應(yīng)能力也會下降，但是同NIV之間的結(jié)果尚缺乏充分的數(shù)據(jù)論證。

在本研究之中，選擇了在醫(yī)療系統(tǒng)中較為常用的APACHEⅡ評分作為參考，結(jié)果顯示，在觀察組與對照組的對比中，DECAF評分、改良DECAF評分和APACHEⅡ評分的數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且在3種評分對于患者的結(jié)局預(yù)測價(jià)值對比中，改良DECAF評分的曲線下面積最高，診斷的準(zhǔn)確度也最高。在對兩組患者DECAF評分所包含的其他相關(guān)指標(biāo)對比中，也有部分?jǐn)?shù)據(jù)的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，估計(jì)這與本研究納入患者數(shù)量不多、且病情較為嚴(yán)重均有一定的關(guān)系。其實(shí)國外學(xué)者已經(jīng)對DECAF評分系統(tǒng)做出過一定的改良，將房顫指標(biāo)刪除，代之以去年1年之間因AECOPD入院的頻率是否高于2次，結(jié)果顯示該種方法的預(yù)測價(jià)值要略高于傳統(tǒng)的DECAF評分。但是該種改良方法并沒有納入本研究中所提出的貧血一項(xiàng)，也沒有進(jìn)行細(xì)化的分組研究。這一方面可能是該研究的樣本量不足，導(dǎo)致無法細(xì)化分組和過多的增減參數(shù)，另外也有可能是前期的預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果并沒有提示改良型的DECAF評分能夠明顯提升患者的預(yù)測預(yù)后價(jià)值。當(dāng)然也可能是當(dāng)?shù)鼗颊咧委熞缽男圆桓撸t(yī)療資源緊張，治療意愿不足等原因整體影響的結(jié)果[27]。

綜上所述，APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分對接受NIV治療的AECOPD患者預(yù)后均具有一定的預(yù)測價(jià)值，其中改良DECAF評分的預(yù)測價(jià)值相對更高，如果進(jìn)行深入開發(fā)，可以作為接受NIV治療的AECOPD患者預(yù)后評估的有效工具。