根管治療后疾病的臨床研究

姜雨然 朱琳虹 張敬

對(duì)于感染根管及根尖周組織病變的患牙，根管治療術(shù)是防止感染繼續(xù)擴(kuò)散的最有效方法。然而由于地域差異性、根管系統(tǒng)的復(fù)雜性、以及患者依從性等因素，使得根管治療成功率層次不齊。根據(jù)國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì),根管治療的成功率多介于60%～90%之間[1-6]。在規(guī)定復(fù)診時(shí)間之內(nèi)，根管治療未能控制原有的病變或根尖周組織又出現(xiàn)新的病變時(shí)，被稱為根管治療后疾病(post-treatment endodontic disease,PED)[4]。無(wú)法消除存在于根管及根尖周組織的頑固性感染，是根管治療失敗的主要原因[5]。根管再治療技術(shù)則是保存根管治療失敗患牙最有效的方法,其成功與否與很多因素相關(guān)。當(dāng)單純的根管再治療也無(wú)法控制感染，而患牙還具備一定的保存價(jià)值時(shí)(如根尖囊腫、異物反應(yīng)及根外感染等),應(yīng)選擇配合根尖手術(shù)。本研究通過(guò)對(duì)236顆PED患牙的分析,探究臨床因素與患者相關(guān)因素對(duì)根管再治療成功率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2014 年6 月～2016 年6 月于我院牙體牙髓病科診斷為PED的患者210 例，患牙236 顆。 2 年后共計(jì)32 顆患牙失訪，剩余204 顆患牙中包括男性患牙98 顆，女性患牙106 顆；前牙99 顆，后牙105 顆； ≤60 歲患牙110 顆，>60歲患牙94 顆；同時(shí)具備臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)患牙134 顆，只有影像學(xué)表現(xiàn)沒(méi)有典型臨床癥狀患牙70 顆。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 非手術(shù)性根管再治療 在患者知情同意的前提下，出現(xiàn)以下任何一種情況都應(yīng)進(jìn)行根管再治療[6]①根管治療后患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀，如叩痛、咬合痛、腫脹等;②長(zhǎng)期竇道不能自行愈合或出現(xiàn)新的竇道,伴有叩痛，且X線片顯示根尖處骨質(zhì)低密度影像2年未愈合或擴(kuò)大患牙; ③未出現(xiàn)明顯臨床癥狀,但進(jìn)行義齒修復(fù)時(shí)發(fā)現(xiàn)X線片顯示根管充填欠完善或出現(xiàn)根尖病變的患牙;④冠部修復(fù)體或充填體脫落、破損超過(guò)30 d的患牙。

1.2.2 根尖手術(shù) 對(duì)于根管內(nèi)感染難以控制、即使行根管再治療也難以治愈的患牙，或嚴(yán)重的根管解剖變異，如牙根重度彎曲及鈣化使器械無(wú)法到達(dá)根尖區(qū)的患牙應(yīng)選擇進(jìn)行根尖手術(shù)輔助治療[7]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①根裂；②牙周牙髓聯(lián)合病變、牙周情況較差且影響根管治療的患牙[8]。

1.3 根管治療失敗原因診斷標(biāo)準(zhǔn)

首先應(yīng)對(duì)患牙進(jìn)行術(shù)前X線片的平行投照及偏移投照，從影像學(xué)角度分析評(píng)價(jià)患牙原有的根充質(zhì)量、根尖病變等整體情況，然后結(jié)合患者主訴和臨床檢查明確首次根管治療失敗的原因，從而更好的控制感染。

1.3.1 根管滲漏 本研究中根管滲漏主要包括遺漏根管、欠填、根管充填不密實(shí)以及超填。對(duì)于充填物嚴(yán)密封閉根尖區(qū)且距根尖0.5～2 mm，根尖1/3處充填嚴(yán)密，X線片顯示根尖區(qū)無(wú)低密度影像的為恰填。當(dāng)充填物與根尖距離超過(guò)2 mm時(shí)，根尖區(qū)部分暴露，或X線片出現(xiàn)了透射影像，為欠填。當(dāng)充填物超出根尖孔時(shí)，為超填。而當(dāng)根充物距離根尖0.5～2 mm，但根尖1/3的充填物封閉較差出現(xiàn)空隙，或根管內(nèi)只有糊劑，同時(shí)X線片出現(xiàn)了透射影像，則為根管充填不嚴(yán)密[9]。

1.3.2 冠部滲漏 患牙冠方修復(fù)體或充填體是否完善，有無(wú)破損或脫落；修復(fù)體邊緣有無(wú)齲壞。

1.3.3 根管治療并發(fā)癥 分析患牙的根管形態(tài)能夠幫助判斷是否發(fā)生器械分離,穿孔等根管治療并發(fā)癥。若患牙根管仍保持原有方向，且始終是一連續(xù)錐形，無(wú)臺(tái)階和根管偏移的出現(xiàn)，無(wú)異物殘留，則為根管形態(tài)較好；若原有根管方向發(fā)生改變，錐形不流暢或冠部與根部錐度接近一致，出現(xiàn)臺(tái)階及根管偏移，根管內(nèi)有異物殘留，則根管形態(tài)較差。

1.4 治療方法

首先去除充填體或修復(fù)體及齲壞組織,修整洞形建立直線通路。對(duì)于遺漏根管,去除冠方牙膠后選用10#或15#K銼顯微鏡下探查根管,尋找遺漏根管并進(jìn)行根管預(yù)備及充填。對(duì)于充填不嚴(yán)密或欠充的患牙,使用機(jī)用Mtwo及手用H銼與化學(xué)制劑(氯仿、丁克除)相結(jié)合的方法去除充填物,重新進(jìn)行根管預(yù)備并行熱牙膠充填。對(duì)于器械分離的根管,若分離位置位于根尖1/3處,則視根管預(yù)備階段及根管壁周圍組織剩余情況適當(dāng)保留;若分離位置于根尖1/3處之上,則在顯微鏡下使用超聲震蕩法將器械取出,再行根管預(yù)備與充填。對(duì)于穿孔的患牙,在控制急性炎癥和嚴(yán)密消毒髓腔后,顯微鏡下使用iRootBP進(jìn)行穿孔處修補(bǔ)。冠部充填體的質(zhì)量能獨(dú)立影響根管治療后根尖周組織炎癥控制的狀態(tài)，和根管充填的質(zhì)量同樣重要[10]。對(duì)于冠方修復(fù)體或充填體破損、脫落導(dǎo)致冠滲漏的患牙,應(yīng)完全去除充填物,進(jìn)行永久性充填。

一般由同一位醫(yī)生完成同一病例的完整治療,由另一位醫(yī)生進(jìn)行病例收集和分析。

1.5 療效評(píng)定

要求患者術(shù)后定期回訪(3、 6、 12、 24 個(gè)月), 最終療效以24 個(gè)月后回訪的情況為準(zhǔn)。根管治療的結(jié)果可以分為治愈、緩解和無(wú)效[9]。 ① 治愈:患者無(wú)臨床癥狀，無(wú)叩痛、咬合痛等自發(fā)性疼痛癥狀，周圍牙齦無(wú)腫脹，X線片顯示根充完善，根尖無(wú)低密度影像緩解； ②有效：患者無(wú)臨床癥狀或癥狀減輕，X線片顯示根尖周低密度影像明顯縮小,密度增加; ③無(wú)效: 患者出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，或無(wú)癥狀和體征但 X 線片顯示根尖周低密度影像不變或增大。痊愈和有效視為成功,無(wú)效視為失敗。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)患者年齡、性別、牙位以及臨床癥狀和影像學(xué)關(guān)系等患者相關(guān)因素對(duì)預(yù)后的影響，分別統(tǒng)計(jì)根管再治療的療效。采用Pearsonχ2檢驗(yàn)分析結(jié)果數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

236 顆患牙在24 個(gè)月后共32 顆患牙失訪，失訪率為13.6%。其余204 顆患牙中，再治療成功患牙共168 顆，成功率為82.35%。

2.1 PED的病因分析

對(duì)于PED的病因而言，遺漏根管和根管欠填是2 個(gè)最主要的病因，分別占34.75%和30.93%；磨牙遺漏根管的比例為32.20%，是根管滲漏及并發(fā)癥中所占比例最大的病因(表 1)。

2.2 臨床因素對(duì)再治療的療效分析

對(duì)于根管再治療的療效而言，遺漏根管、根管充填欠密實(shí)、欠填、冠滲漏再治療成功率分別為84.62%、84.00%、83.72%、81.48%，而超填的成功率為66.67%(表 2)。

2.3 患者因素對(duì)再治療療效的影響

患者相關(guān)因素中，204 顆患牙同時(shí)具備臨床體征和影像學(xué)表現(xiàn)與只具備影像學(xué)表現(xiàn)2 組的成功率分別為76.87%、92.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前牙與后牙2 組成功率分別為88.89%、76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；≤60 歲和>60 歲 2 組成功率分別為80%、85.12%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男性與女性2 組成功率分別為83.67%、 81.13%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 3)。

因此，導(dǎo)致PED的最常見病因?yàn)檫z漏根管及根管欠填。遺漏根管再治療成功率最高，為84.62%，而超填的成功率最低，為66.67%。牙位、臨床體征和影像學(xué)之間的關(guān)系對(duì)根管再治療的成功率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與年齡和性別無(wú)關(guān)。

表 1 210 位患者236 顆患牙PED病因組成顆[n(%)]

Tab 1 Different causes of PED of 236 teeth from 210 patients[n(%)]

表 2 臨床相關(guān)因素對(duì)204 顆患牙根管再治療療效影響 顆[n(%)]

Tab 2 Curative effects of root canal re-treatment of clinical factors for 204 teeth[n(%)]

表 3 患者因素對(duì)204 顆患牙根管再治療療效影響[n(%)]

Tab 3 Different curative effects individual related factors for 204 teeth[n(%)]

3 討 論

微生物的繁殖、殘留及再次侵入是導(dǎo)致根管治療失敗，出現(xiàn)PED的直接原因。根管再治療是目前針對(duì)PED保存患牙,清除感染的最重要手段。但首次根管治療失敗后，根管內(nèi)原先的優(yōu)勢(shì)菌群發(fā)生改變，出現(xiàn)了如糞腸球菌、乳酸桿菌等機(jī)會(huì)性感染的兼性厭氧菌。與根管治療相比，再治療的感染更加難以控制。另外，由于根管治療失敗的患牙需要徹底清除根管內(nèi)充填物，出現(xiàn)根管鈣化、彎曲、臺(tái)階等的幾率較高，因此根管再治療的操作難度高,其療效受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[11]。

3.1 根管滲漏

Song 等[12]在顯微鏡下觀察近500 顆行根尖手術(shù)牙齒的根尖處，并對(duì)這些切除的根尖進(jìn)行染色實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)由根管滲漏引起的首次根管治療失敗達(dá)到了30.4%。遺漏根管和根管充填質(zhì)量不佳都會(huì)導(dǎo)致根管滲漏。而根管充填質(zhì)量的好壞決定了根管治療的遠(yuǎn)期療效[10,3]。研究表明，根管充填物距根尖0～2 mm時(shí),根管治療成功率最高[13]。

3.1.1 遺漏根管本研究中,遺漏根管主要發(fā)生在下頜第一磨牙遠(yuǎn)舌根和上頜磨牙MB2，另外還發(fā)現(xiàn)了4 例下頜前牙雙根管, 2 例下頜前磨牙雙根管。由于首次根管治療過(guò)程中上頜第一磨牙的髓頂未完全揭開或髓腔鈣化，仍有部分繼發(fā)性或修復(fù)性牙本質(zhì)覆蓋在MB2洞口處，且MB2根管較為細(xì)小，因此常被遺漏。另外，下頜前牙及前磨牙的雙根管,以及下頜第二磨牙C型根管的近中舌側(cè)根管也是容易遺漏的根管[14]。術(shù)前偏移投照的X線根尖片和CBCT都有助于遺漏根管的診斷。特別對(duì)于C形根管而言，顯微CT的使用可以明確C型根管不同的橫斷面形態(tài)[15]。但有些患牙的根管口嚴(yán)重鈣化,大量髓石遮擋,且有些根管過(guò)于細(xì)小彎曲,使得遺漏根管無(wú)法疏通導(dǎo)致治療失敗。因此對(duì)于遺漏根管,選擇合適的器械、術(shù)前充分的影像學(xué)診斷以及顯微鏡下操作尤為重要。

3.1.2 欠填及欠密實(shí)對(duì)于遺漏根管、欠填以及充填欠密實(shí)的根管,只要能精準(zhǔn)定位，清除和控制根管內(nèi)感染并嚴(yán)密充填,再治療的成功率就會(huì)較高,預(yù)后效果較好。本研究中的遺漏根管、根管欠填和欠密實(shí)的根管再治療成功率均達(dá)到了83%以上。

3.1.3 超填及根尖手術(shù)本研究中超填的患牙較少(8.05%),且再治療成功率較低。 2 年后按約復(fù)診的12 顆超填患牙中, 3 顆為上頜第一磨牙腭根超填, 1 顆為下頜第一磨牙遠(yuǎn)中根超填, 4 顆為上頜年輕恒切牙超填。另有4 顆患牙再治療失敗。大量的充填材料、殘存的牙髓和微生物突破根尖孔進(jìn)入并刺激根尖周組織中,引起異物反應(yīng),形成纖維組織包裹或?qū)е赂庵芙M織壞死。且超出根尖部的牙膠未能全部取出使得根管治療中根尖開口位置被無(wú)意擴(kuò)大。當(dāng)根尖超填導(dǎo)致再次感染的患牙且根管再治療無(wú)法控制感染時(shí)，則可以考慮進(jìn)行根尖手術(shù)治療[16]。本研究4 顆再治療失敗的超填患牙的根尖感染灶較大且遷延不愈,同時(shí)未見牙周袋及牙槽骨吸收、牙齦退縮等情況,建議患者進(jìn)行根尖手術(shù)。再治療患牙是否適合進(jìn)行根尖手術(shù)應(yīng)該綜合考慮根管再感染情況、患牙再通性、以及牙周的情況[17]。雖然根尖手術(shù)可以作為PED的一種輔助性治療手段,但根尖手術(shù)僅在短期療效顯著,而非手術(shù)根管再治療更有利于維持長(zhǎng)期療效[18]，且由于根管再治療是目前公認(rèn)的保存患牙最有效的方法,因此本研究中對(duì)于超填的患牙首選依然為根管再治療。

3.2 冠滲漏及并發(fā)癥

本研究中,初診的236 顆患牙中,接近60%的患牙冠部封閉不完善,根管再治療成功率為81.48%。冠滲漏是根管治療失敗的重要原因之一。當(dāng)患牙的充填材料或修復(fù)體發(fā)生脫落或折裂,充填后的根管暴露于口腔環(huán)境中，微生物從冠部侵入定植，導(dǎo)致根管治療失敗。完善的根管充填和完善的冠部封閉相結(jié)合有助于促進(jìn)根尖周病變的愈合[19]。在根管治療中會(huì)發(fā)生器械分離、穿孔、臺(tái)階、根管偏移等并發(fā)癥,降低根管治療的成功率[20]。對(duì)于器械分離的患牙,首先拍CBCT進(jìn)行分離器械的定位,然后根據(jù)器械分離的部位、根管形態(tài)以及根尖感染狀態(tài)來(lái)決定治療方案。本研究中，初診共10 顆患牙發(fā)生根管治療并發(fā)癥, 2 年后失訪5 顆。剩余5 顆患牙中3 顆發(fā)生器械分離, 2 顆發(fā)生穿孔,總治愈率為80%。由于無(wú)法取出位于根尖1/3處的分離器械，影響了對(duì)根尖區(qū)的清創(chuàng)和控制感染,導(dǎo)致1例器械分離的患牙根管再治療失敗。2顆穿孔患牙為下頜磨牙,穿孔處均位于髓室底。由于穿孔面積小,創(chuàng)面新鮮,且封閉較為嚴(yán)密,因此再治療成功率較高。應(yīng)用三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate,MTA)及iRootBP等生物相容性和封閉性好的材料可以提高穿孔修補(bǔ)的成功率[21]。

3.3 患者相關(guān)因素

本研究分別列舉了年齡、性別、牙位以及臨床癥狀和影像學(xué)關(guān)系幾項(xiàng)患者相關(guān)性因素,探討它們對(duì)根管再治療愈后的影響。對(duì)于同時(shí)具備臨床癥狀和影響學(xué)表現(xiàn)的患牙,其預(yù)后效果比無(wú)臨床癥狀但根管影像顯示根充質(zhì)量欠佳患牙的預(yù)后差，這部分患牙多來(lái)自于修復(fù)科轉(zhuǎn)診。前者成功率為76.87%,而后者成功率為92.86%。其原因可能是未發(fā)生腫脹、竇道、咬合痛等臨床癥狀的患牙根尖孔結(jié)構(gòu)還未完全被破壞,感染僅局限于根管內(nèi)部。一旦出現(xiàn)臨床癥狀,根尖孔生理結(jié)構(gòu)遭到破壞,則感染極易擴(kuò)散至根尖周組織,加大了再治療的難度。因此,初次根管治療對(duì)解剖根尖孔的保護(hù)直接影響到根管再治療的成功與否。有研究報(bào)道,未破壞根管解剖結(jié)構(gòu)的患牙2 年再治療的成功率達(dá)85%,而破壞根尖孔的根管僅為47%。根管再治療成功的關(guān)鍵在于徹底清理根管和根管原解剖形態(tài)尚未破壞，提示臨床醫(yī)生對(duì)于根管治療的患者,定期回訪與術(shù)后X線片觀察對(duì)疾病的預(yù)后與把控十分重要。不同的牙位在本研究中對(duì)根管再治療的影響有顯著性差異。前牙再治療成功率高于后牙。這可能是由于前磨牙與磨牙的根管解剖系統(tǒng)復(fù)雜,根管鈣化,彎曲根管及細(xì)小根管的發(fā)生率較高,且視野不清晰,給操作帶來(lái)較大的難度。根據(jù)Imura 等[22]的研究,磨牙的再治療成功率低于前磨牙及前牙。雖然老年患者根管內(nèi)繼發(fā)性牙本質(zhì)形成,使得根管變細(xì)、鈣化,難以完全控制感染,且老年人常伴有糖尿病、高血壓、心臟病等全身系統(tǒng)疾病[23],使得根管再治療難度相對(duì)增加，但在本研究中不同年齡與性別對(duì)根管再治療療效無(wú)顯著性差異。周明等[24-25]報(bào)道, 60～80 歲患者根管再治療的成功率為82.5%,與本研究報(bào)道相近。

綜上所述, PED首選的治療方法為根管再治療。根管再治療雖然受到多方面因素的影響,但正確的診斷和規(guī)范的操作仍然可以保障較高的成功率。如何控制臨床及患者相關(guān)性因素、確保根管再治療的推廣及應(yīng)用,以保留更多的患牙,還需要更進(jìn)一步的探索。