顯微根尖外科手術(shù)中GBR應(yīng)用的臨床探究

李安琳 謝方方

根尖周病是口腔常見病種之一，最常用的治療方法是根管治療。但由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，常規(guī)治療過程中感染難以徹底清除，由此造成的難治性慢性根尖周炎，可采用顯微根尖外科手術(shù)彌補(bǔ)根管治療的不足。手術(shù)過程中，無論是根尖周炎癥引起的頜骨原有損傷，還是創(chuàng)建手術(shù)入路導(dǎo)致的頜骨醫(yī)源性損傷，均可造成頜骨的缺損。

引導(dǎo)骨再生技術(shù)(guided bone regeneration，GBR)是使用膜性材料作為屏障，來阻擋上皮和結(jié)締組織在愈合過程中沿根面生長，并提供一個(gè)空間引導(dǎo)所需細(xì)胞尤其是成骨細(xì)胞向骨缺損處遷移，進(jìn)而形成理想的骨性愈合。有學(xué)者認(rèn)為，在GBR中聯(lián)合應(yīng)用生物膜和骨移植材料有利于根尖術(shù)后的愈合[1]，但骨移植材料的應(yīng)用仍存有爭議。本研究共收集完成顯微根尖外科手術(shù)治療病例32 例，探究顯微根尖外科手術(shù)中GBR的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

收集2012-06～2017-12于廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診的符合以下任一條件的患者：①經(jīng)完善根管(再)治療后，根尖骨質(zhì)仍有破壞或有明顯臨床癥狀 (如疼痛、腫脹)和體征 (如竇道)； ②有根尖周骨質(zhì)破壞或有臨床癥狀和體征，但已行樁核冠修復(fù)；③根管下段分離器械已超出根尖孔無法取出；④根管封閉劑、牙膠等超填并存在根尖周骨質(zhì)破壞、或有明顯臨床癥狀和體征；⑤X線片顯示根尖暗影最大直徑≥10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有系統(tǒng)性疾病不能耐受手術(shù)；②重度牙周病(探診深度>6 mm，附著喪失≥5 mm)影響手術(shù)愈合；③明顯存在垂直性根折；④存在根管側(cè)穿。本研究共納入病例32 例，合計(jì)患牙42 顆。所有病例治療前均告知病情及手術(shù)過程并簽署知情同意書，本研究在得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 治療方法

術(shù)前患者拍攝CBCT，了解患牙解剖、根尖區(qū)病變范圍及與相鄰重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。所有顯微根尖外科手術(shù)均由同一臨床醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾、局麻；于患牙唇(頰)側(cè)切口，形成保留齦乳頭的改良三角瓣，翻開全厚皮瓣；顯微鏡(M525，Leica，德國)下去骨，暴露根尖；徹底刮除肉芽組織或囊壁，切除根尖約3 mm，切除斜面為0°～10°；采用專用超聲工作尖(Suprasson P5 Newtron，Satelec，法國)進(jìn)行倒預(yù)備，隔濕并使用三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)行倒充填，骨缺損區(qū)頰側(cè)覆蓋可吸收生物膜(Bio-Gide，Geistlich Biomaterials)，齦瓣復(fù)位、縫合，術(shù)后7 d拆線。

1.3 療效評定

術(shù)后3、 6、 12 個(gè)月定期隨訪，通過臨床和影像學(xué)檢查根尖周病損的愈合情況。

1.3.1 臨床檢查 患者主訴患牙恢復(fù)情況；患牙頰舌側(cè)牙齦是否腫脹、壓痛及有無竇道或膿腫形成；患牙垂直向及側(cè)向叩診反應(yīng)；根尖區(qū)捫診有無異常反應(yīng)以及松動(dòng)度檢查。

1.3.2 影像學(xué)檢查 拍攝根尖X線片，評估參照Rud愈合評判標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：①完全愈合: 根尖周透射區(qū)消失，牙周膜間隙正常，硬骨板連續(xù)； ②不完全愈合：根尖透射區(qū)明顯縮小但牙周膜間隙較寬，硬骨板不連續(xù)； ③不確定：根尖周透射范圍有縮小但不明顯； ④未愈合:根尖周透射區(qū)范圍不變或增大。

1.3.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn)[4]根據(jù)臨床及影像學(xué)檢查評價(jià)療效，成功：無任何臨床癥狀及體征，X線片顯示完全愈合或不完全愈合；失?。河信R床癥狀和(或)體征，X線片顯示未愈合?；佳腊纬蛐薪馗g(shù)均判定為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，2 組間比較采用Pearson Chi-Square檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究納入病例32 例，治療成功共29 例，成功率90.6%，其中完全愈合15 例，不完全愈合14 例；治療失敗3 例。治療總體成功率及失敗原因見表 1。

表 1 成功率及失敗原因

所有病例中根尖暗影直徑<5 mm者9 例，≥5 mm者23 例。伴發(fā)牙周炎(探診深度>3 mm)者12 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)患者病損大小及探診深度組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P根尖區(qū)病損范圍=0.689；P探診深度=0.515)，各組間檢驗(yàn)結(jié)果見表 2。

表 2 影響因素與療效關(guān)系

3 典型病例

病例1，男，29 歲，因右上前牙牙齦腫脹6 個(gè)月就診，口腔檢查見22牙冠變色，活力測無反應(yīng)，叩(+)，唇側(cè)見竇道口，擠壓溢膿。CBCT示22根管內(nèi)無充填物影像，根尖周大面積低密度影。22常規(guī)治療癥狀未緩解，行22顯微根尖外科手術(shù)。病例術(shù)中照及隨訪X線片見圖 1。

A: 術(shù)后即刻X線片； B：術(shù)后6 個(gè)月X線片； C：術(shù)后12 個(gè)月X線片； D：術(shù)中切除22根尖； E：術(shù)中22行MTA倒充填

A：Immediate postoperative X-ray film； B：X-ray film 6 months after surgery； C：X-ray film 12 months after surgery； D：Removal of the apex of 22 during operation； E：MTA retrograde filling of 22 apex during operation

Fig 1 Typical case 1

病例2，男，23 歲，因右下后牙牙齦腫痛就診，檢查見46全冠修復(fù)體，叩(-)，頰側(cè)前庭溝處稍膨隆，有壓痛。X線片示46根管內(nèi)有充填物影像，根充到位，根管內(nèi)有樁核影像，根尖周大面積暗影。行46顯微根尖外科手術(shù)，病例隨訪X線片及口內(nèi)照見圖 2。

4 討 論

顯微根尖外科手術(shù)由于手術(shù)入路的需要必然會(huì)引起頜骨的骨質(zhì)缺損，為實(shí)現(xiàn)理想的骨性愈合，在手術(shù)過程中聯(lián)合應(yīng)用GBR，一方面在牙齦組織和牙根表面之間放置生物膜可以防止牙齦上皮細(xì)胞的遷移，促進(jìn)骨性的愈合[5-6]，另一方面生物膜的存在可以為血凝塊提供支撐，保護(hù)血凝塊不從牙根表面脫落[1]，對傷口的恢復(fù)至關(guān)重要[7]。有學(xué)者認(rèn)為重度牙周牙髓聯(lián)合病變的患牙，感染可通過牙周途徑影響根尖周的愈合[4]，本研究雖然未發(fā)現(xiàn)牙周炎與根尖手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性，但所納入的病例均不存在重度牙周炎。不過，Douthitt 等[7]發(fā)現(xiàn)，即使根尖術(shù)后根尖區(qū)的病損因頰側(cè)骨板缺失而與牙周相通，若在頰側(cè)骨缺損區(qū)覆蓋生物膜，仍能取得良好的預(yù)后。需注意的是，若患牙治療前有因牙周炎而造成的松動(dòng)癥狀，行GBR后注意對患牙進(jìn)行相關(guān)固定，以免發(fā)生牙根吸收[8]。

A：術(shù)后即刻X線片； B：術(shù)后6 個(gè)月X線片； C：術(shù)后12 個(gè)月X線片； D：術(shù)后6 個(gè)月口內(nèi)照； E：術(shù)后12 個(gè)月口內(nèi)照

圖 2 典型病例2

A：Immediate postoperative X-ray film； B：X-ray film 6 months after surgery； C：X-ray film 12 months after surgery； D：6 months after operation； E：12 months after operation

Fig 2 Typical case 2

根尖區(qū)的骨質(zhì)除了因手術(shù)入路造成的頰側(cè)骨皮質(zhì)缺損外，根尖周炎癥本身也會(huì)引起舌/腭側(cè)的骨皮質(zhì)損傷，稱之為“穿通型”缺損[9]。本實(shí)驗(yàn)中，所有病例均僅在頰側(cè)放置Bio-Gide，未形成“穿通型”缺損的病例都取得了良好的骨性愈合，但伴有舌/腭側(cè)骨質(zhì)缺損的病例形成了瘢痕愈合，CBCT示頰側(cè)骨質(zhì)已完全愈合，腭側(cè)仍有大面積缺損(圖 3)。有研究發(fā)現(xiàn)對于這種“穿通型”損傷，在頰腭(舌)側(cè)同時(shí)放置生物膜可以達(dá)到良好的預(yù)后[9-10]，故瘢痕愈合的形成可能是腭側(cè)未放置Bio-Gide，缺乏其促進(jìn)骨再生以及牙根表面結(jié)締組織附著作用的緣故[7]。

A：術(shù)前X線片； B：術(shù)后12 個(gè)月X線片； C：術(shù)后12 個(gè)月CBCT水平面； D：術(shù)后12 個(gè)月CBCT矢狀面

A：Preoperative X-ray film； B：X-ray film 12 months after surgery； C：CBCT horizontal plane 12 months after surgery； D：CBCT sagittal plane 12 months after surgery

Fig 3 Special Case 1

A1：術(shù)前口內(nèi)照； A2：術(shù)前X線片； B1：術(shù)中翻瓣后； B2：術(shù)后即刻X線片； C1：術(shù)后12 個(gè)月口內(nèi)照； C2：術(shù)后12 個(gè)月X線片

A1：Preoperative intraoral photograph； A2：Preoperative X-ray film； B1：Flap operation during the surgery； B2：Immediate postoperative X-ray film； C1：12 months after operation； C2：X-ray film 12 months after surgery

Fig 4 Special Case 2

Bio-oss是臨床常用的骨移植材料，是牛骨去除有機(jī)物質(zhì)而得到的天然骨礦物質(zhì)，與人類口腔硬組織具有高度生物相容性，可以充當(dāng)天然支架，具有骨傳導(dǎo)作用[11]。一些學(xué)者建議為了實(shí)現(xiàn)根尖術(shù)后預(yù)后的可預(yù)測性，可以考慮將生物膜和骨移植材料聯(lián)合應(yīng)用[1,12-13]。但本研究所有病例均未放置植骨材料，仍取得較好預(yù)后。在收集資料過程中發(fā)現(xiàn)1 例特殊病例，首次根尖手術(shù)僅放置Bio-oss，盡管X線檢查顯示根尖區(qū)骨密度增高，有愈合跡象，但患牙頰側(cè)仍有竇道，翻瓣后發(fā)現(xiàn)Bio-oss并未與頜骨發(fā)生結(jié)合；再次手術(shù)后，患牙出現(xiàn)了牙周膜愈合及骨性愈合(圖 4)，提示我們Bio-oss的臨床應(yīng)用需要慎重。一方面Bio-oss僅在骨組織內(nèi)有良好的生物相容性，位于軟組織內(nèi)會(huì)發(fā)生異物反應(yīng)[11]；另一方面不論是拔牙后的位點(diǎn)保存，還是根尖術(shù)后的骨質(zhì)缺損，生物膜和Bio-oss的聯(lián)合應(yīng)用，與單獨(dú)應(yīng)用生物膜相比，對骨缺損的預(yù)后并沒有產(chǎn)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異[14-15]。另外，Bio-oss的可吸收性仍存在爭議，盡管Bio-oss在植入人頜骨內(nèi)前6 個(gè)月發(fā)生了明顯的吸收，但3 年后組織學(xué)觀察與6 個(gè)月無明顯差異，仍有大量保持完整的Bio-oss顆粒被纖維組織包裹[16]。況且植骨材料本身存在X線阻射性，可能會(huì)出現(xiàn)放射學(xué)檢查和臨床檢查愈合情況不一致，導(dǎo)致預(yù)后結(jié)果的判斷出現(xiàn)偏差[17]。

病變范圍同樣也會(huì)影響術(shù)后愈合，Von Arx 等[18]認(rèn)為根尖區(qū)病損較大時(shí)預(yù)后較差可能是需要更長的愈合時(shí)間；也有學(xué)者認(rèn)為病損較小時(shí)由于手術(shù)入路的需要會(huì)擴(kuò)大根尖區(qū)，從而使得根尖區(qū)病理組織完全清除，有利于其愈合，而病變較大時(shí)則不能完全清除根尖區(qū)病變組織[19]。不過Sun等[20]研究者認(rèn)為頜骨缺損存在臨界值——5 cm3，病損超過該范圍則不能自然愈合，本研究中成功病例最大骨缺損體積為4.60 cm3，未發(fā)現(xiàn)病損范圍與預(yù)后的相關(guān)性可能是因?yàn)槠浯笮∥闯^該臨界值。

綜上所述，顯微根尖外科手術(shù)是治療難治性根尖周病的有效方法，值得臨床推廣；僅在頰側(cè)骨缺損區(qū)覆蓋生物膜，體積較小的缺損可取得良好預(yù)后；若缺損較大或頰腭(舌)側(cè)穿通，則難以形成良好的骨性愈合。