新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔醫(yī)院防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(四)
——口罩選擇標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)素敏 孔亮 侯銳 張艷霞 劉雯 孫書愷 張毅 邱爾臣 劉蕊 劉? 郝寶蓮 張銘

口腔醫(yī)務(wù)人員在工作中面臨較大感染風(fēng)險(xiǎn)，其原因在于牙科治療產(chǎn)生的含有口腔微生物的氣溶膠在空氣中可飛達(dá)2 m遠(yuǎn)[1]并在空氣中漂浮30 min以上[2]。激光牙科治療產(chǎn)生的激光煙霧不僅含氣溶膠，還可刺激眼、鼻及咽部黏膜[3]。因此，口腔醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確選擇防護(hù)用品、做好職業(yè)防護(hù)，預(yù)防感染發(fā)生。在新型冠狀病毒肺炎疫情期，更應(yīng)科學(xué)、規(guī)范地選用口罩，以保障自身安全。本文簡要概述現(xiàn)代醫(yī)用口罩的起源、分類、評價(jià)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)要求及使用方法，以期為口腔醫(yī)務(wù)人員正確選擇及使用口罩提供幫助。

1 現(xiàn)代醫(yī)用口罩的產(chǎn)生及在感染控制中的作用

1895 年，德國細(xì)菌學(xué)家、衛(wèi)生學(xué)家卡爾·弗呂格(Carl Flügge)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，說話、咳嗽和打噴嚏時(shí)，含有細(xì)菌的口腔、鼻腔分泌物會飛濺、擴(kuò)散到空氣中，導(dǎo)致手術(shù)傷口感染[4]。受此研究結(jié)果啟發(fā)，奧地利(現(xiàn)波蘭)醫(yī)生米庫利茲·拉德奇(Jan Mikulicz-Radacki)提出，手術(shù)過程中術(shù)者及其助手應(yīng)使用1層消毒的致密細(xì)布將口、鼻、胡須遮住，以避免術(shù)者呼吸道的細(xì)菌飛濺到傷口上而造成感染。1897 年，Mikulicz發(fā)表文章描述了這種后來被稱為Mikulicz’s mask的口罩[4]。同年10 月，法國外科醫(yī)生保羅·伯格(Paul Berger)開始佩戴由6層紗布制成的長方形口罩以預(yù)防切口感染[4]。1899 年2 月22 日，Paul Berger在巴黎外科學(xué)會上做了“關(guān)于手術(shù)中口罩使用”的報(bào)告，從而使口罩使用得以推廣。因此，醫(yī)學(xué)界一般將現(xiàn)代醫(yī)用口罩的產(chǎn)生歸功于Mikulicz和Paul Berger二人?，F(xiàn)代醫(yī)用口罩自其出現(xiàn)以來，在感染預(yù)防和傳染病控制中起到了舉足輕重的作用。1910 年底，肺鼠疫在我國東北地區(qū)暴發(fā)流行，伍連德博士調(diào)查發(fā)現(xiàn)這種疾病通過飛沫傳播，于是他發(fā)明了由兩層紗布加內(nèi)襯棉花而制成、后被稱為“伍氏口罩”的口罩。他要求疫區(qū)所有人員佩戴口罩，以控制病原體傳播。戴口罩、嚴(yán)密隔離加上其他有效措施，終于使肺鼠疫在5 個(gè)月后被徹底消滅、疫情得到控制。

2 醫(yī)用口罩種類

我國的醫(yī)用口罩分為一次性使用醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩三種[5-7]。一次性使用醫(yī)用口罩是用于覆蓋使用者的口、鼻及下頜，在普通醫(yī)療環(huán)境中佩戴，阻隔口腔和鼻腔呼出或噴出污染物的一次性使用口罩[2]。醫(yī)用外科口罩用于覆蓋使用者的口、鼻及下頜，為防止病原體微生物、體液及顆粒物等的直接透過提供屏障，適于臨床醫(yī)務(wù)人員在有創(chuàng)操作中佩戴[6]。醫(yī)用防護(hù)口罩是適用于醫(yī)療工作環(huán)境，過濾空氣中的顆粒物，并阻隔飛沫、血液、體液和分泌物等的自吸過濾式防護(hù)口罩[7]。

美國醫(yī)用口罩根據(jù)美國材料試驗(yàn)學(xué)會(American Society for Testing Materials, ASTM)標(biāo)準(zhǔn)，分為Level 1、2和3三類[8]。歐洲醫(yī)用口罩根據(jù)EN 14683:2019標(biāo)準(zhǔn)，分為Type I, Type II和Type II R三類[9]。

3 醫(yī)用口罩材料

醫(yī)用口罩的主體由聚丙烯無紡布制成，外層為紡粘無紡布，中間層為熔噴無紡布，內(nèi)層為紡粘無紡布或纖維素(cellulose)等其他材料。外層起液體阻隔作用，中間層起過濾作用，內(nèi)層主要起吸濕作用。

4 醫(yī)用口罩材料的評價(jià)指標(biāo)

醫(yī)用口罩材料的主要評價(jià)指標(biāo)有以下4 項(xiàng)：

4.1 細(xì)菌過濾效率(Bacterial filtration efficiency, BFE)

在規(guī)定流量下，口罩材料濾除細(xì)菌氣溶膠的百分率。一般使用平均顆粒直徑為(3.0±0.3) μm的金黃色葡萄球菌氣溶膠進(jìn)行測試。反映口罩材料阻止細(xì)菌氣溶膠穿透的能力，數(shù)值越大，細(xì)菌過濾效果越好。

4.2 顆粒過濾效率(Particle filtration efficiency, PFE)

在規(guī)定流量下，口罩材料濾除直徑小于1 μm的氣溶膠顆粒的百分率。 一般采用氯化鈉顆粒物作為非油性顆粒物的測試指標(biāo)，氯化鈉氣溶膠顆粒CMD為(0.075±0.020) μm，MMAD為(0.24±0.06) μm。反映口罩對亞微米級別顆粒的過濾效果，數(shù)值越大，口罩的顆粒過濾效果越好。

4.3 合成血液穿透阻隔效率(Resistance to penetration by synthetic blood)

在一定壓力下，口罩材料對合成血液滲透的阻力。反映口罩隔絕液體的能力，數(shù)值越大，阻隔液體的能力越強(qiáng)。

4.4 壓力差(Differential pressure, Δp)：

測量到的口罩材料兩面的壓力差。反映口罩通透性，數(shù)值越大，氣流阻力越大，通透性越差。

除以上主要指標(biāo)外，口罩評價(jià)指標(biāo)還包括：阻燃性能、微生物指標(biāo)、環(huán)氧乙烷殘留量、皮膚刺激性、遲發(fā)型超敏反應(yīng)等。此外，醫(yī)用防護(hù)口罩還需對口罩的密合性進(jìn)行測試。

5 醫(yī)用口罩材料標(biāo)準(zhǔn)要求

各個(gè)國家對醫(yī)用口罩材料的要求略有不同，表 1～3提供中國、美國和歐洲醫(yī)用口罩材料的主要指標(biāo)要求。

6 醫(yī)用口罩的選擇

在選擇使用醫(yī)用口罩時(shí)，應(yīng)主要考慮口罩的防護(hù)效能以及佩戴舒適度。防護(hù)效果不僅取決于細(xì)菌過濾效率、顆粒過濾效率和血液阻隔能力，也受口罩是否貼合面部、 密合性是否良好等因素影響。佩戴的舒適性主要取決于口罩內(nèi)層材料的透氣性、 柔軟度以及是否含有刺激皮膚、導(dǎo)致皮膚過敏發(fā)炎的化學(xué)物質(zhì)。

表 1 中國醫(yī)用口罩標(biāo)準(zhǔn)[5-7]

表 2 美國醫(yī)用口罩標(biāo)準(zhǔn)(ASTM F2100-11：2018)[8]

表 3 歐洲醫(yī)用口罩標(biāo)準(zhǔn)(EN 14683: 2019+AC: 2019)[9]

注：① 僅供患者或其他人員使用，用于減少感染擴(kuò)散，尤其是在感染流行時(shí)；不適于醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)室或其他類似醫(yī)療環(huán)境下使用

根據(jù)不同的診療操作，應(yīng)選擇使用不同的口罩。一般情況下，進(jìn)行無創(chuàng)、無體液噴濺的口腔診療操作如口腔檢查、取印?；蚣脊な也僮鞯葧r(shí)，可使用一次性使用醫(yī)用口罩。進(jìn)行有創(chuàng)、無菌操作或有體液噴濺的操作時(shí)(如使用高速渦輪機(jī)、超聲潔牙、種植、牙周手術(shù)、外科手術(shù)等)應(yīng)使用醫(yī)用外科口罩。為呼吸道傳染病感染患者或疑似感染患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。必須明確的是，N95口罩是指對非油性顆粒的過濾效率≥95%的口罩，并不等于醫(yī)用防護(hù)口罩。醫(yī)用防護(hù)口罩除對顆粒的過濾效率要達(dá)到N95要求外，還必須具有表面抗?jié)裥阅芎秃铣裳鹤韪裟芰Α?/p>

由表 1和表 2可見，ASTM標(biāo)準(zhǔn)Level 2、 Level 3口罩標(biāo)準(zhǔn)高于我國的醫(yī)用外科口罩，其對0.1 μm的顆粒過濾效率≥98%。因此，有條件時(shí)，推薦口腔診療中使用ASTM標(biāo)準(zhǔn)口罩。Level 1適用于不產(chǎn)生液體、噴霧和/或氣溶膠的一般性診療操作，Level 2適用于產(chǎn)生少/中等量液體、噴霧和/或氣溶膠的操作，Level 3適用于產(chǎn)生大量液體、噴霧和/或氣溶膠的操作。

在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，口罩的選擇應(yīng)遵循國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕75號文件《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[10]，在全院診療區(qū)域均應(yīng)使用醫(yī)用外科口罩。在進(jìn)行可能有氣溶膠、噴濺、飛沫產(chǎn)生，接診疑似或確診新冠肺炎患者時(shí)應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。當(dāng)然，除口罩外，還應(yīng)根據(jù)需要佩戴防護(hù)面罩或護(hù)目鏡。

7 醫(yī)用口罩的佩戴使用

口罩的防護(hù)效果不僅取決于口罩本身的效能，還取決于佩戴方式是否正確、佩戴時(shí)間是否恰當(dāng)、被污染時(shí)是否及時(shí)更換等。

佩戴口罩前，應(yīng)先進(jìn)行手衛(wèi)生，檢查口罩完整性及有效期。佩戴時(shí)，遵循以下步驟：將鼻夾側(cè)朝上(或褶皺朝下)、深色面(或鼻夾側(cè))朝外置于面部；上下拉開褶皺，使口罩覆蓋口、鼻及下頜；將雙手指尖沿鼻夾由中間至兩邊慢慢向內(nèi)按壓，直至緊貼鼻梁；適當(dāng)調(diào)整口罩，使口罩周邊充分貼合面部。佩戴時(shí)謹(jǐn)記12字口訣：“遮蓋口鼻、兜住下巴、調(diào)節(jié)鼻夾”，確認(rèn)佩戴正確。

一般情況下，口罩可佩戴4 h。但如果診療操作時(shí)噴濺產(chǎn)生量較大、導(dǎo)致口罩表面有可見污染或表面潮濕時(shí)，應(yīng)立即更換。

8 醫(yī)用口罩使用后處理

口罩使用結(jié)束后，應(yīng)先脫去手套、進(jìn)行手衛(wèi)生，再按正確順序摘去口罩，摘除口罩時(shí)避免接觸口罩外側(cè)污染面。將口罩丟棄到感染性醫(yī)療廢物垃圾桶中，再次進(jìn)行手衛(wèi)生。