家庭醫(yī)生簽約服務(wù)介入居家養(yǎng)老現(xiàn)狀與對(duì)策研究

（福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，福建 福州 350118）

隨著老齡化進(jìn)程的加快和疾病譜的變化，老年人的醫(yī)療需求與日俱增，老齡健康問題嚴(yán)峻[1]。黨的十九大報(bào)告明確指出要推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，十九屆四中全會(huì)報(bào)告提出要加快建設(shè)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。同時(shí)，我國“9073”的養(yǎng)老格局決定了90%的老年人在家中接受養(yǎng)老服務(wù)，因此如何將居家養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)有機(jī)融合便是應(yīng)有之義。居家型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式依靠的是初級(jí)醫(yī)療部門以簽約家庭醫(yī)生的方式深入社區(qū)和家庭為老年人提供醫(yī)療服務(wù)[2]。但家庭醫(yī)生是在新醫(yī)改的背景下為了配套分級(jí)診療制度而提出的，其簽約主體不是只針對(duì)老年人。由于老年人特殊的醫(yī)療服務(wù)需求和自身的特征，其對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容和提供方式相較于其他簽約主體來說有很大的區(qū)別，如何優(yōu)化目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，使其更好地滿足居家老年人的醫(yī)療需求，充分體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合、健康老齡化的政策要求是值得思考的問題。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)介入居家養(yǎng)老的必要性

1.1 家庭支持功能弱化加劇了老年人就醫(yī)難、就醫(yī)質(zhì)量不高的問題

隨著家庭結(jié)構(gòu)的小型化和人口加速流動(dòng)的影響，年輕人遠(yuǎn)離老年人的生活圈子，空巢獨(dú)居的老年人數(shù)量越來越多，家庭支持功能逐漸弱化。對(duì)于獨(dú)自生活的居家老年人來說，醫(yī)療問題是擺在其面前的首要問題。一方面，由于行動(dòng)不靈活等客觀原因，老年人在就醫(yī)路上存在太多的安全風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，即使順利到達(dá)醫(yī)院，掛號(hào)、排隊(duì)、就診、取藥等一系列就醫(yī)過程對(duì)老年人來說更是難上加難。此非，每次到醫(yī)院看疾，老年人不懂得如何闡述自己的疾情，而醫(yī)生也很難對(duì)老人的身體情況有系統(tǒng)全面的了解，這樣難免降低就醫(yī)的質(zhì)量。如何使老年人獲得快捷、方便、有效的醫(yī)療服務(wù)，是在當(dāng)前家庭支持功能弱化的背景下緩解老年人看疾難、就醫(yī)質(zhì)量不高的重要突破點(diǎn)。

1.2 老年人醫(yī)療需求劇增與醫(yī)療資源有限之間的矛盾

得益于醫(yī)療水平的提高，老年人的平均壽命在延長，但是長壽卻不健康、“帶疾生存”年限較長等現(xiàn)狀不容樂觀。國家衛(wèi)健委2019年7月31日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國患有一種及以上慢性疾的老年人數(shù)量突破1.8億，患疾率高達(dá)75%[3]，因此老年人對(duì)預(yù)防、護(hù)理、康復(fù)等基礎(chǔ)醫(yī)療需求明顯增加。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球有3%～5%的人口深受抑郁的折磨，在老年人群中這一比例達(dá)到9%左右，老年抑郁問題不容小覷。一方面，老年人多疾共患的現(xiàn)象增加使得他們對(duì)醫(yī)療保健的需求愈加強(qiáng)烈；另一方面，由于醫(yī)療資源有限，大醫(yī)院無法完全滿足老年人日益增長的醫(yī)療需求。如何在二者之間取得平衡？使社區(qū)居家老人就近獲得多種公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，是既滿足其醫(yī)療需求又有效配置醫(yī)療資源的途徑。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)介入居家養(yǎng)老的作用

2.1 針對(duì)老年人的特殊醫(yī)療需求形成整合型醫(yī)療服務(wù)，緩解老年人看病難問題

老年疾和慢性疾在老年群體中的普遍存在決定了老年人所需要的醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)經(jīng)常性、長期性的特點(diǎn)[4]。以老年人的健康需求為出發(fā)點(diǎn)，為老年人提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是集健康管理、基礎(chǔ)醫(yī)療、護(hù)理保健于一體的整合型醫(yī)療服務(wù)[5]。從患者角度來看，整合型醫(yī)療服務(wù)需要一個(gè)接入點(diǎn)將零碎的醫(yī)療資源整合起來[6]。而家庭醫(yī)生通常承擔(dān)整合型醫(yī)療服務(wù)模式的接入點(diǎn)角色，密切與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員和社區(qū)工作人員聯(lián)系，從而為不同健康狀況和需求狀況的老年人提供綜合、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)[7]，使老年人在社區(qū)就能享受高效的整合型醫(yī)療服務(wù)，有效緩解老年人看疾難的問題。

2.2 既能滿足老年人的醫(yī)療需求，又能合理配置醫(yī)療資源

“醫(yī)”是老年人養(yǎng)老面臨的最大問題。由于社區(qū)中的老人居住較為分散，如果在每個(gè)社區(qū)內(nèi)都配有二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和完備的醫(yī)療設(shè)施，是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以持續(xù)照料為核心理念，能夠滿足老年人的基礎(chǔ)醫(yī)療、健康管理和術(shù)后護(hù)理等一體化的醫(yī)療需求。且與醫(yī)院臨床護(hù)理相比，家庭醫(yī)生具有掌握所簽約老年人體征、癥狀、疾史和生活習(xí)慣等第一手資料的優(yōu)勢，方便其對(duì)癥下藥。如若遇到大疾，通過為老人開設(shè)綠色醫(yī)療通道的方式，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)優(yōu)先轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)院，有助于形成“小疾在社區(qū)、大疾去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。

2.3 “朋友式”醫(yī)患關(guān)系有助于治療老年人的心理疾病

老年人的“醫(yī)”具有“醫(yī)治生理疾病”和“醫(yī)治心理疾病”的雙重涵義。傳統(tǒng)意義上，醫(yī)生和患者之間是較為疏遠(yuǎn)的陌生人關(guān)系，雙方之間僅僅是醫(yī)治與被醫(yī)治的關(guān)系。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)使醫(yī)生和患者在長期的互動(dòng)接觸中相互了解，形成一種有著較強(qiáng)依賴的“熟人”關(guān)系[8]。這種相互信任的關(guān)系有助于老年人在心情低落時(shí)向家庭醫(yī)生吐露心聲，尋求幫助；與此同時(shí)，通過與老年人深度的交流和溝通，家庭醫(yī)生憑借自己的專業(yè)技能可以敏銳地意識(shí)到老年人的心理變化，從而盡早干預(yù)老年人的心理問題。

3 目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人存在的不足

3.1 全科醫(yī)生數(shù)量不足，質(zhì)量不高

居家老人的醫(yī)療服務(wù)主體是具備全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的家庭醫(yī)生[9]，其數(shù)量不足是限制家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效介入居家養(yǎng)老的瓶頸。截至 2017 年年底，我國全科醫(yī)生的比例不到臨床醫(yī)生非數(shù)的7%，僅為25.27萬人[10]，與“城鄉(xiāng)每10000名居民配有 2～3 名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)仍有差距。且全科醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象不僅僅只局限于老人，還以孕婦、兒童等弱勢群體、“三高”等慢性疾患者為主，因此原本數(shù)量缺口就較大的全科醫(yī)生中，專門針對(duì)居家老年人進(jìn)行服務(wù)的更是寥寥。其次，由于目前全科醫(yī)生準(zhǔn)入規(guī)范的缺失，我國多數(shù)全科醫(yī)生屬于“半路出家”，是通過轉(zhuǎn)崗或集中培訓(xùn)的方式由臨床醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)型而來的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，提供居家養(yǎng)老服務(wù)的基層醫(yī)生中具有全科醫(yī)學(xué)背景的僅占1.58%[11]。當(dāng)全科醫(yī)生介入居家養(yǎng)老時(shí)，服務(wù)群體是老年人，對(duì)全科醫(yī)生掌握豐富的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和實(shí)操技能的要求較高，而這也是目前全科醫(yī)生的短板。

3.2 服務(wù)內(nèi)容局限于治療生理疾病，沒有為老年人群體提供分類指導(dǎo)服務(wù)

由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)最初并非專門針對(duì)老年人設(shè)計(jì)，其服務(wù)內(nèi)容主要是疾病預(yù)防、基本醫(yī)療和護(hù)理保健等，對(duì)簽約居民具有普遍性。雖然有的省份針對(duì)老年人群體設(shè)置了相應(yīng)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將其與其他簽約群體區(qū)分開來，如鹽城“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”服務(wù)模式為不同的人群提供個(gè)性化的服務(wù)，老年人可以根據(jù)自身情況選擇相應(yīng)的“個(gè)性包”服務(wù)；杭州“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”模式為老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)老和護(hù)理于一體的服務(wù)；廈門“三師共管”模式優(yōu)先簽約老年人群等[12]。然而，老年人的身體狀況各異，對(duì)健康的需求呈現(xiàn)個(gè)性化、多樣化的特點(diǎn)，這自然導(dǎo)致不同健康狀況的老年人對(duì)家庭醫(yī)生提供的服務(wù)需求也不同，但目前的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)沒有據(jù)此為老年人提供分類指導(dǎo)服務(wù)。且隨著空巢獨(dú)居老年人群數(shù)量的逐年遞增，老年人的心理問題不容忽視，但目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容只局限于治療生理疾病，針對(duì)心理慰藉類的服務(wù)相對(duì)缺乏。

3.3 局限于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，信息化技術(shù)的應(yīng)用較落后

目前家庭醫(yī)生的服務(wù)方式仍局限于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，在院內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)多于上門服務(wù)[13]。但是老年人由于身體機(jī)能的下降以及行動(dòng)不便等客觀因素，相對(duì)于其他簽約群體來說，對(duì)家庭醫(yī)生上門服務(wù)的需求更為迫切。雖然近年來，家庭醫(yī)生開始上門為老年人提供服務(wù)，但涉及的服務(wù)內(nèi)容多是簡單的測量“三高”、慢性疾診療等，沒有將長期照護(hù)理念貫穿始終，與“為老年人提供系統(tǒng)全面的醫(yī)療”服務(wù)目標(biāo)還有差距。此非，在開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)際工作中，還未做到利用廣泛存在的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建云智慧平臺(tái)的服務(wù)方式推行數(shù)字化醫(yī)療。雖然有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（如上海市靜安區(qū)）通過與軟件公司合作，使居民直接通過家庭醫(yī)生APP就能進(jìn)行簽約服務(wù)并建案立檔，但是除此之非其他的功能較為局限，未達(dá)到與上級(jí)醫(yī)院形成信息、醫(yī)療資源互聯(lián)互通的效果[14]。

3.4 資金投入不足，醫(yī)保報(bào)銷存在限制，分級(jí)診療銜接機(jī)制不完善

首先，針對(duì)老年群體的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的專項(xiàng)資金相對(duì)不足。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為載體，主要利用的是公共衛(wèi)生的資金投入。65周歲以上的老年人年均醫(yī)療費(fèi)用的支出是年輕人的 3倍[15]，由于醫(yī)療資源有限，如果沒有設(shè)立專門針對(duì)老年人簽約服務(wù)的專項(xiàng)資金，就可能導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逆向選擇健康狀況較好的居民群體進(jìn)行簽約，以此節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和資源的支出。其次，雖然醫(yī)保已惠及家庭醫(yī)生開展的大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但依然存在著限制，納入醫(yī)保報(bào)銷的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)還未規(guī)范和細(xì)化，對(duì)家庭醫(yī)生開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的積極性產(chǎn)生影響。此非，初級(jí)醫(yī)療部門和公立醫(yī)院還未形成醫(yī)聯(lián)體，分級(jí)診療的銜接機(jī)制還不完善。由于老年人的身體狀況較其他群體來說更易發(fā)生變化，需要盡快抓住疾病處理的時(shí)間窗口，才能對(duì)老年人的健康進(jìn)行有效連續(xù)的管理，這對(duì)于疾病轉(zhuǎn)診的效率要求較高。

4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)介入居家養(yǎng)老的優(yōu)化路徑與策略

由于老年人特殊的醫(yī)療保健需求，目前的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)針對(duì)老年人這一群體還存在很多不足。對(duì)此，建議從服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和配套措施這四個(gè)方面優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更好地介入居家養(yǎng)老體系中，有效滿足老年人的醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。其優(yōu)化路徑與策略如圖1所示。

圖1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)介入居家養(yǎng)老的優(yōu)化策略

4.1 大力培養(yǎng)高素質(zhì)、精通老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的家庭醫(yī)生

目前通過轉(zhuǎn)崗培養(yǎng)全科醫(yī)生的方式難以保證醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的數(shù)量和質(zhì)量，今后對(duì)于全科醫(yī)生的培養(yǎng)應(yīng)該是長期且持續(xù)的[15]。在人才培養(yǎng)的數(shù)量方面，將全科醫(yī)生列入國家衛(wèi)健委、教育部的專業(yè)人才培養(yǎng)計(jì)劃中，以需求為導(dǎo)向，確定全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)數(shù)量和規(guī)格，嘗試“訂單式”的培養(yǎng)模式[16]。必要時(shí)可以限定畢業(yè)生畢業(yè)后從事全科醫(yī)學(xué)的最低服務(wù)年限，并通過財(cái)政補(bǔ)貼、政策傾斜等方式提高其待遇水平，防止人才流失。在多舉措增加全科醫(yī)生數(shù)量的同時(shí)，也要注重對(duì)全科醫(yī)生在老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)護(hù)理等方面的知識(shí)培訓(xùn)。例如組織基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的全科醫(yī)生到設(shè)有老年專科的公立醫(yī)院進(jìn)修，并對(duì)其能力定期考核。此非，老年人所需的醫(yī)療服務(wù)以綜合性為主，因此要求家庭醫(yī)生不僅要具備臨床診斷的技能，還要具備對(duì)心理、社會(huì)問題的診斷技能，從老年人的整體出發(fā)，從心理、生理、社會(huì)多重維度進(jìn)行診療和照顧[17]。

4.2 細(xì)分簽約服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)不同類型的老年人提供分類指導(dǎo)服務(wù)

根據(jù)不同老年人的身體狀況和需求，可以將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容細(xì)分為三種模式：家庭醫(yī)生模式、家庭疾床模式和社區(qū)照料模式[18]，每一種模式提供的服務(wù)內(nèi)容都專門針對(duì)選擇該種模式的老年人進(jìn)行設(shè)計(jì)，分類指導(dǎo)，具有個(gè)性化。家庭醫(yī)生模式即老年人通過與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的形式，享受綜合高效的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，如健康管理、疾病預(yù)防與治療等；家庭疾床模式是在家庭醫(yī)生制度的基礎(chǔ)之上，在需要術(shù)后康復(fù)、短期或長期臥床護(hù)理的老年人家中設(shè)立疾床，家庭醫(yī)生上門診療；社區(qū)照料模式依托社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的設(shè)備和房屋資源，由所簽約的家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)有需求的老年人日托、短托和短期照護(hù)等服務(wù)項(xiàng)目。

當(dāng)老年人在服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行注冊(cè)登記并簽約時(shí)，建立簽約老年人的健康檔案，并根據(jù)老年人的健康狀況選擇相應(yīng)的服務(wù)模式。三種模式之間互聯(lián)互通，簽約之后老年人依然可以結(jié)合自身健康狀況和需求變化在三種模式之間相互轉(zhuǎn)換，更好地滿足其醫(yī)療需求[18]。如選擇家庭醫(yī)生模式的老年人生疾后需要短期（長期）臥床治療或進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療時(shí)，可以轉(zhuǎn)為家庭疾床模式，待其康復(fù)后可選擇轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生模式接受公共衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療。家庭疾床模式和社區(qū)照料模式之間的轉(zhuǎn)換也是如此。接受家庭疾床模式相關(guān)服務(wù)的老年人身體康復(fù)或者需要在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心進(jìn)行短期照護(hù)時(shí)，可以申請(qǐng)轉(zhuǎn)為社區(qū)照料模式，當(dāng)其生疾需要長期臥床治療時(shí)還可以再轉(zhuǎn)回家庭疾床模式。同時(shí)，當(dāng)選擇家庭醫(yī)生模式的老年人需要進(jìn)行短期照護(hù)時(shí)，可以先轉(zhuǎn)為社區(qū)照料模式，等其康復(fù)后，再轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生模式。

4.3 借助信息化技術(shù)，打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“云服務(wù)”平臺(tái)

面對(duì)不同身體健康狀況和需求的老年人，有限的家庭醫(yī)生數(shù)量難以滿足老年人多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，若借助信息化技術(shù)，打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“云服務(wù)”平臺(tái)，有助于家庭醫(yī)生提高服務(wù)效率，老年人的醫(yī)療需求在醫(yī)療資源有效配置的情況下得到充分的滿足。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需建立老年人的電子檔案，包括個(gè)人情況、診療記錄、疾史、用藥情況等信息，將老年人的健康信息同步至云醫(yī)療平臺(tái)，方便各級(jí)醫(yī)生實(shí)時(shí)查看、更新老年人的健康檔案，以使后期的診療護(hù)理等服務(wù)更有針對(duì)性。其次，運(yùn)用信息化手段，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與老年人的就醫(yī)過程相連。當(dāng)老年人通過移動(dòng)設(shè)備端進(jìn)行門診預(yù)約時(shí)，移動(dòng)終端優(yōu)先將老年人安排至已簽約的家庭醫(yī)生處候診，“朋友式”的醫(yī)患關(guān)系有助于家庭醫(yī)生為老年人實(shí)施更加連續(xù)全面的健康管理服務(wù)[19]。

4.4 加大財(cái)政支持力度，完善醫(yī)保政策和分級(jí)診療服務(wù)體系

為了使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更好地介入居家養(yǎng)老，社會(huì)多方力量的參與、相關(guān)配套措施的跟進(jìn)是必不可少的。首先，加大政府投入。建議政府根據(jù)家庭醫(yī)生簽約老年人的數(shù)量和為老年人提供的服務(wù)項(xiàng)目設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，給予簽約老年人的家庭醫(yī)生更多的財(cái)政補(bǔ)貼。此非，全科醫(yī)生是開展居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、實(shí)現(xiàn)整合型醫(yī)療的核心點(diǎn)，因此政府還應(yīng)通過設(shè)立全科醫(yī)學(xué)人才基金的方式在全科醫(yī)生的培養(yǎng)上加大財(cái)政支持力度。其次，完善醫(yī)保政策。制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，將介入居家養(yǎng)老的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入醫(yī)保的范圍，使相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有據(jù)可依；通過加大不同級(jí)別醫(yī)療部門的報(bào)銷金額差距，引導(dǎo)老年人向初級(jí)醫(yī)療部門分流，優(yōu)先選擇家庭醫(yī)生就診，改善“只簽不約”的現(xiàn)狀[20]。最后，完善分級(jí)診療體系。初級(jí)醫(yī)療部門主要提供康復(fù)、保健等護(hù)理服務(wù)，二三級(jí)醫(yī)院則側(cè)重提供危重疾病的治療服務(wù)，通過醫(yī)護(hù)分離的方式實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療模式[21]。此非，公立醫(yī)院和初級(jí)醫(yī)療部門應(yīng)該通過協(xié)議等方式，優(yōu)先為老年人開設(shè)綠色就醫(yī)通道，建立服務(wù)轉(zhuǎn)介機(jī)制，方便老年人在需要住院服務(wù)時(shí)能及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院[5]。