上頜側(cè)切牙牙內(nèi)陷1 例

王萌萌 尼娜 許振起 張萍

300041，天津市口腔醫(yī)院

1794 年P(guān)loquet在鯨魚的牙齒中發(fā)現(xiàn)首例牙內(nèi)陷，而后于1856 年被牙醫(yī)Socrates在人類的牙齒中確認出來[1]。牙內(nèi)陷為牙齒鈣化之前牙冠表面內(nèi)陷所引起的牙齒發(fā)育異常[2]。Oehlers根據(jù)內(nèi)陷的深度以及內(nèi)陷與牙周膜的關(guān)系將牙內(nèi)陷分為3 類：I類為內(nèi)陷局限在釉牙骨質(zhì)界內(nèi)，僅發(fā)生在冠部的牙釉質(zhì)；II類為內(nèi)陷深度超過釉牙骨質(zhì)界延伸到根管內(nèi)但與牙周組織不相通；III類A型為內(nèi)陷深度超過釉牙骨質(zhì)界，在牙根側(cè)方形成新的“根尖孔”并與牙周組織相通；III類B型為內(nèi)陷直達根尖，形成新的“根尖孔”并與牙周組織相通[3]。國內(nèi)較為常用的牙內(nèi)陷分類方法是以內(nèi)陷的深淺程度和形態(tài)變異為依據(jù)，分為畸形舌側(cè)窩、畸形舌側(cè)尖、畸形根面溝、牙中牙4 種類型[4]?，F(xiàn)報道II類牙內(nèi)陷牙中牙病例1 例。

1 病例資料

患者，男，22 歲。主訴“右上頜骨膨隆5 年”就診。

現(xiàn)病史：患者約5 年前，自覺右上頜骨膨隆，3 年前右上面部腫脹史，未做診治自行消退。于外院曲面斷層片示12, 13, 14根尖部卵圓形低密度減低影，周圍致密骨白線。轉(zhuǎn)診我院，門診以“右上頜骨腫物”收入院。

既往無特殊，否認藥物過敏史。

臨床檢查：12牙冠變色發(fā)黑，輕微叩痛。12頰側(cè)根尖部捫診囊性感。無張口受限，無唇麻木，未觸及腫大淋巴結(jié)。

CBCT示：根尖周大面積低密度影像(圖 1)。

圖 1 術(shù)前CBCT顯示12牙中牙及上頜骨低密度影像

臨床診斷：12牙中牙，慢性根尖炎并上頜骨腫物。

告知患者病情并取得患者同意后制定治療計劃12根管治療+根尖手術(shù)治療。

1.1 根管治療

應(yīng)用橡皮障隔離患牙區(qū)域，12開髓，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)陷牙不規(guī)則腔隙，根測無反應(yīng)，牙膠試尖輔助X片測腔隙長度(圖 2A)。顯微鏡下去除鈣化物，尋找根管口，疏通至根尖。根尖定位儀PropexII(Densply,Maillefer,Ballaigues,Switzerland)確定根管工作長度。機用ProTaper(Dentsply,Maillefer,Ballaigues,Switzerland)輔助EDTA凝膠預(yù)備至F3，5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，預(yù)備完成后超聲(Satelec, France)蕩洗，紙尖拭干根管，試主尖，X片見長度適當(dāng)(圖 2B)，導(dǎo)入AH Plus(Dentsply DeTrey, Konstanz,Germany)根管封閉劑，顯微鏡下熱牙膠垂直加壓充填(圖 3)，磷酸鋅墊底，納米樹脂充填。

圖 2 插入診斷絲X線片

1.2 根尖手術(shù)治療

于11遠中及15牙冠近中做垂直切口，沿牙齦切開粘膜及骨膜，翻轉(zhuǎn)組織瓣，可見12根尖區(qū)域骨壁已破壞，用骨鉗稍擴大骨壁破壞區(qū)域，去除囊腫表面骨質(zhì)，用骨膜分離器將囊膜自骨壁剝離，用刮匙刮除12根尖區(qū)域附著囊壁，將囊腫全部摘除，12行根尖切除術(shù)，切除3 mm牙根，口鏡下見術(shù)后根尖口充填致密，沖洗切口，止血后縫合。術(shù)后病理證實為頜骨囊腫。

該病例術(shù)后8 個月復(fù)查患牙無明顯癥狀，根尖低密度影像減低，恢復(fù)良好。

圖 3 12顯微鏡下照片

A: 口內(nèi)術(shù)前照； B: 切口設(shè)計照； C: 翻瓣后手術(shù)照片; D: 去骨后照片； E: 根尖切除術(shù)中照; F: 口鏡下根尖口照; G: 縫合照;H: 切除組織照

圖 4 根尖手術(shù)照片

圖 5 術(shù)后病理 圖 6 術(shù)后X線片 圖 7 術(shù)后8 個月復(fù)查片

2 討 論

牙中牙的牙呈圓錐狀，且較固有形態(tài)稍大，X線片示其深入凹陷部好似包含在牙中的一個小牙，其實陷入部分的中央不是牙髓，而是含有成釉器的空腔。牙中牙屬于牙內(nèi)陷中最嚴(yán)重的一種。對牙內(nèi)陷的治療，因內(nèi)陷腔形態(tài)的不規(guī)則性，感染控制尤為必要。控制感染主要有以下幾種方法：① 機械預(yù)備； ② 化學(xué)預(yù)備：5.25%次氯酸鈉浸泡輔助17% EDTA沖洗； ③ 超聲蕩洗； ④ 外科手術(shù)治療。另外，有文獻報道，利用MTA等封閉劑于根尖切除術(shù)后進行根尖孔的封閉對上頜骨囊腫的治療有更好的療效[5-6]。也有文獻報道通過單純的熱牙膠封閉的牙內(nèi)陷根管治療同樣取得了良好的治療效果[7-8]。本病例的患者囊腫范圍較大，起自12根尖，上及鼻底，近中及上頜骨中線，遠中及上頜竇近中壁，考慮內(nèi)外科聯(lián)合治療。因手術(shù)室條件限制未能使用MTA進行倒預(yù)備和倒充填，后續(xù)效果有待長期的觀察比較。