特發(fā)性髁突吸收患者髁突位置特征的CBCT研究

劉冬梅 白煜 蘇曰超 高盟 馮雪

1 資料與方法

1.1 研究對象

正畸科就診患者(就診時間為2014 年1 月～2016 年10 月，就診醫(yī)院空軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院)。

1.1.1 實驗組 樣本量26 例，其中男性、女性樣本量分別為7 例、19 例，年齡介于10～29 歲之間，9 例單側(cè)發(fā)病(3 例左側(cè)、6 例右側(cè))，17 例雙側(cè)發(fā)病。納入標準:①無任何影響關節(jié)及咬合的治療史、無頜面部外傷史、無系統(tǒng)性疾?。虎谙骂M后縮或前牙開，并有逐年加重的病程；③錐形束CT檢查髁突形態(tài)及大小符合診斷標準。

1.1.2 對照組 樣本量26例，其中男性、女性樣本量分別為7 例、19 例，年齡介于10～29 歲之間。對照組與實驗組1∶1匹配納入，性別相同，年齡相仿(12 個月之內(nèi))。納入標準：①無任何影響關節(jié)及咬合的治療史、無頜面部外傷史、無系統(tǒng)性疾??；②牙齒中性關系，ANB角2.7°±2.0°；②牙齒排列及咬合關系良好；③頜面部雙側(cè)對稱；④TMJ檢查無明顯不良癥狀。

1.2 研究方法

實驗對象在牙尖交錯位時利用錐形束CT進行三維掃描，利用頜托和額板固定顱面部位置，使FH平面與地面平行。然后將Dicom格式的三維數(shù)據(jù)導入Mimics17.0軟件，重建后調(diào)整頭位，左右側(cè)眶點與單側(cè)耳點構(gòu)成平面平行于水平面，鼻根點與枕骨大孔前緣中點連線所在的與FH平面垂直的平面即為MSP平面(圖 1)。

選用Mimics17.0測量以下指標：① 軸面傾斜角：在髁突內(nèi)外徑最長的水平軸面上，其內(nèi)外極所在的直線與正中矢狀線所成的銳角；②矢狀面傾斜角(α)：在垂直于髁突最大內(nèi)外徑斜面上，其矢狀面上的幾何縱軸與FH平面所成對的銳角； ③關節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角度(β)：關節(jié)結(jié)節(jié)后斜面最突點的切線與FH平面的夾角； ④關節(jié)窩深度(D)：從關節(jié)窩最高點到關節(jié)結(jié)節(jié)和耳道最低點連線做垂線，頂點到垂足的距離即是； ⑤半徑距離：髁突中心點到MSP的垂線距離(圖 2)； 關節(jié)間隙測量：⑥關節(jié)上間隙(U)； ⑦關節(jié)前間隙(A)； ⑧關節(jié)后間隙(P)(圖 3)。 由3 名實驗人員分別進行重建及測量，記錄結(jié)果。

圖 1 建立頭顱硬組織三維模型

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

對照組(n=26)的雙側(cè)比較差異無統(tǒng)計學意義(表 1)。雙側(cè)發(fā)病組(n=17)兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學意義(表 2)。發(fā)病的左側(cè)(n=20)與對照組的左側(cè)(n=26)比較差異有統(tǒng)計學意義(表 3)，發(fā)病的右側(cè)(n=23)與對照組的右側(cè)(n=26)比較差異有統(tǒng)計學意義(表 4)，提示發(fā)病側(cè)的髁狀突軸面傾斜角度、關節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角度變小，顳下頜關節(jié)的上間隙變小，髁狀突矢狀面傾斜角度變大。

圖 2 垂直于髁突最大內(nèi)外徑的斜位平面上部分測量項目

Fig 2 Measurements in the plane perpendicular to the condyle possess long axis

圖 3 測量關節(jié)間隙

Tab 1 Comparison of 3D measurements of bilateral condyles on CBCT images of control group n=26)

Tab 2 Comparison of 3D measurements of bilateral condyles on CBCT images of bilateral ICR group n=17)

3 討 論

顳下頜關節(jié)具有復雜的結(jié)構(gòu)和功能，其中髁突與關節(jié)窩的空間位置關系對TMJ相關疾病的診斷具有重要的意義，同時也影響正畸治療的長期穩(wěn)定性。以往對于顳下頜骨性結(jié)構(gòu)空間位置關系的研究多集中于二維影像，但是其無法精確顯示二者之間真實的三維空間位置關系。自上世紀80 年代以來，隨著三維重建

測量項目組別對照組(n=26)ICR組(n=20)t值P值關節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角度(°)46.8±8.942.7±10.6-4.38100.00軸面傾斜角(°)71.3±11.654.5±10.0-5.25580.00矢狀面傾斜角(°)62.3±4.467.4±12.52.72300.00關節(jié)窩深度(mm)6.2±1.06.3±1.80.14330.625關節(jié)前間隙(mm)2.6±0.62.1±1.1-1.83380.853關節(jié)上間隙(mm)3.7±0.82.8±1.2-2.89550.00關節(jié)后間隙(mm)2.5±0.62.7±1.70.50260.482

測量項目組別對照組(n=26)ICR組(n=23)t值P值關節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角度(°)47.2±9.542.3±11.5-6.61830.00軸面傾斜角(°)71.8±6.556.0±10.2-6.36820.00矢狀面傾斜角(°)63.5±8.267.4±22.46.77090.00關節(jié)窩深度(mm)6.3±0.96.3±1.80.12060.894關節(jié)前間隙(mm)2.6±0.52.8±1.00.86800.689關節(jié)上間隙(mm)3.9±0.73.0±0.9-3.87070.00關節(jié)后間隙(mm)2.4±0.42.9±2.01.17830.248

技術越來越多地應用于醫(yī)學領域，其在顳下頜關節(jié)的影像檢查測量中顯示出較大優(yōu)勢。因此，本研究采用三維重建技術對ICR患者的錐形束CT數(shù)據(jù)進行測量分析，以獲取ICR患者髁突的三維空間位置變化，從而為ICR的診斷及評估提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示實驗組較于對照組，實驗組在矢狀方向上的傾斜角度增大，在水平軸面上的傾斜角度減小。此實驗結(jié)果提示ICR患者在矢狀向上有向后向下旋轉(zhuǎn)的趨勢，在軸面上有向前向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)的傾向。 Padwa[10]的臨床實驗發(fā)現(xiàn)在髁狀突發(fā)生吸收之后，下頜骨會向后下方旋轉(zhuǎn)移位，其在矢狀方向上的傾斜角度會增大。而髁狀突在水平軸面上的傾斜角度增大，此與國內(nèi)外相關文獻研究結(jié)果相符。歐發(fā)榮等[11]臨床研究得出特發(fā)性髁突吸收患者的髁突在水平軸面上的傾斜角度減小，提示其髁狀突向前方內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。此測量指標的變化與特發(fā)性髁突吸收患者的下頜后縮、升支變縮短等臨床癥狀是相符的。

對于關節(jié)窩與髁狀突的位置關系常常采用關節(jié)間隙來表達，而測量關節(jié)間隙常用的參考點為關節(jié)結(jié)節(jié)最低點和鱗鼓裂。目前關節(jié)間隙的測量方法有線性及面積測量法，這些測量方法的研究資料為二維資料，測量數(shù)據(jù)時不能進行三維方向上校正，測量結(jié)果誤差較大。王瑞永等[12]學者測量分析正常志愿者的錐形束CT，得出實驗中五種方法所得實驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。本研究采用了重復性較好的Kamelchuk法，基準參考平面為鱗鼓裂和關節(jié)結(jié)節(jié)的最低點的連線，測量平面為與髁突長軸垂直的斜位平面。

本研究結(jié)果中，實驗組較于對照組，其前、后間隙差異無統(tǒng)計學意義，而上間隙有明顯差異，有變小傾向。前、后間隙無明顯差異，須加大樣本量進行臨床研究。國內(nèi)學者王園等[13]的臨床實驗結(jié)果顯示特發(fā)性髁突吸收患者的髁突三維空間位置未見明顯變化，其由髁突點及蝶鞍點分別向FH平面做垂線，利用垂足間距離這一測量項目來代表髁狀突在矢狀向上的移位情況，實驗結(jié)果顯示ICR患者的髁突在前后方向未發(fā)生明顯位移。本實驗中上間隙有變小傾向，但髁突吸收后理應會出現(xiàn)間隙變大，實際測量結(jié)果卻為上間隙減小，提示髁突有發(fā)生向上位移的傾向。另外國內(nèi)學者歐發(fā)榮等[11]實驗結(jié)果也提示特發(fā)性髁突吸收患者髁狀突有發(fā)生向上位移的趨勢。以往研究提出，髁狀突骨質(zhì)變化與其位移變化及關節(jié)盤的移位無明顯相關性，而在開、下頜后縮的患者中，關節(jié)盤的盤前移位與髁狀突骨質(zhì)的改變相關。

本實驗結(jié)果實驗組較于對照組，關節(jié)結(jié)節(jié)矢狀向的傾斜角度減小，而關節(jié)窩的深度差異無統(tǒng)計學意義。Sümbüllü等[14]學者對健康志愿者和TMD患者的錐形束CT進行測量分析，結(jié)果顯示TMD 患者與健康志愿者比較，其結(jié)節(jié)的傾斜角度減小，提示關節(jié)結(jié)節(jié)的形態(tài)與髁狀突的運動相互適應而發(fā)生改建。亦有研究指出，結(jié)節(jié)傾斜角度的變化與髁突的運動及關節(jié)盤的移位相關。本實驗中實驗組較于對照組結(jié)節(jié)斜度亦減小，提示關節(jié)結(jié)節(jié)的改變與髁狀突的骨質(zhì)改變相關，髁突運動過程中相互影響而相互適應而改建。

綜上所述，關于ICR患者的髁突三維空間位置特征的CBCT研究發(fā)現(xiàn)，ICR患者較于對照組，髁狀突位置及方向均發(fā)生改變，髁突發(fā)生向上位移改變，且有向前內(nèi)方向旋轉(zhuǎn)的傾向，相應下頜骨向后下方旋轉(zhuǎn)。這些測量項目的改變可為ICR診斷及預后提供參考。