鼻-牙槽突塑形術(shù)干預(yù)下新生兒?jiǎn)蝹?cè)完全性腭裂組織表面生長(zhǎng)趨勢(shì)研究

宋薇 吳國(guó)鋒 王燕 張紅梅 李寶東 劉曉璐 衛(wèi)克文

唇腭裂是口腔頜面部發(fā)病率最高的先天性發(fā)育畸形，臨床上常規(guī)采用多學(xué)科聯(lián)合的序列療法[1-2]。然而由于醫(yī)學(xué)倫理因素所限，縱向研究病例收集困難，現(xiàn)有的唇腭裂患兒的顱頜面發(fā)育數(shù)據(jù)尚不能有效地指導(dǎo)臨床操作。序列治療中各項(xiàng)治療的必要性以及時(shí)機(jī)選擇都頗具爭(zhēng)議，特別是在患兒出生后接受的第一環(huán)節(jié)的治療,術(shù)前矯正，也一度成為眾學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[3-4]。

根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)積累及大量文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)：新生兒的鼻-牙槽突塑形術(shù)(presurgical nasolveolar molding,PNAM)矯治能有效的減小腭裂組織畸形、降低手術(shù)難度，是目前公認(rèn)的最有效的術(shù)前矯正辦法[5-7]。本研究以PNAM治療作為術(shù)前矯正治療的代表方法，采用橫向研究的方法，以患兒自身作為對(duì)照，連續(xù)觀察PNAM干預(yù)下腭裂組織表面的生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)，擬合出生長(zhǎng)曲線，研究術(shù)前矯正過(guò)程中，腭裂組織生長(zhǎng)發(fā)育的趨勢(shì)，為術(shù)前矯治提供必要的臨床研究數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)資料

為擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)樣本量，課題組走訪本市各大三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)唇腭裂術(shù)前正畸治療的目的、流程、適應(yīng)癥等內(nèi)容進(jìn)行普及宣傳。與相關(guān)科室醫(yī)生建立合作關(guān)系，推薦適合患兒入組。初診流程如下：①家屬知情同意:每例入組的患兒家屬均需對(duì)術(shù)前矯正治療的目的、愈后效果、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等完全知情并同意；②生長(zhǎng)評(píng)估：對(duì)患兒的身高、體重、膚色、口鼻腔、咽部做初步檢查、監(jiān)測(cè)、記錄，評(píng)估其對(duì)整個(gè)治療過(guò)程是否耐受；③石膏模型制?。杭覍俣俗?，用肘部彎曲托住并固定患兒頭頸。醫(yī)生位于患兒頭頂12點(diǎn)鐘位置，一手用口鏡輕拉患兒口角，另一手持特制的新生兒托盤，旋轉(zhuǎn)置于患兒口內(nèi)，適當(dāng)向上加壓就位，材料結(jié)固后取出，灌注超硬石膏。新生兒自我保護(hù)能力弱，因此實(shí)驗(yàn)中選用了流動(dòng)性較弱且好塑形的重體硅橡膠，即保證了印模的準(zhǔn)確性又能避免材料倒流引發(fā)患兒窒息；④制作腭護(hù)板：用軟蠟在模型上恢復(fù)腭裂缺損部位，涂布分離劑，自凝樹(shù)脂鋪壓組織面，待自凝結(jié)固后打磨機(jī)打磨腭護(hù)板邊緣成型，拋光。在腭護(hù)板的前端加固位柱。要求固位柱方向與前牙牙軸方向一致，不阻擋閉嘴，伸舌等動(dòng)作；⑤腭護(hù)板佩戴：初戴腭護(hù)板時(shí)，需在患兒口內(nèi)試戴調(diào)改，使腭護(hù)板的邊緣位于上頜前庭溝黏膜反折線之上2 mm，系帶活動(dòng)自如無(wú)壓迫，后緣大致處于兩側(cè)上頜結(jié)節(jié)連線水平凹向內(nèi)。試戴完成后再于患兒口內(nèi)完成主承力區(qū)的軟襯。同期在口外完成鼻部矯治器的彎制。腭護(hù)板的固位通過(guò)橡皮筋連接頭帽和固位柱完成。每日佩戴時(shí)間不小于8～10 h，每周復(fù)診1 次；⑥病例資料整理：病例按上述步驟入組后分別收集其一般資料，病歷資料，通過(guò)可視化唇腭裂患者數(shù)據(jù)庫(kù)管理。其中病例資料包含每次就診時(shí)的照片、石膏模型、數(shù)字化模型[8]；⑦病例調(diào)?。簭?011-03～2018-09共收集病例64 例。滿足本實(shí)驗(yàn)需要的共22 例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 模型定點(diǎn)及標(biāo)志點(diǎn)定義 使用Geomagic逆向工程軟件對(duì)模型進(jìn)行定點(diǎn)、線距測(cè)量。各標(biāo)志點(diǎn)定點(diǎn)及定義如圖 1及表 1。

圖 1 腭裂模型標(biāo)志點(diǎn)定點(diǎn)

表 1 腭裂模型定點(diǎn)定義

1.2.2 線距測(cè)量項(xiàng)目及定義 分2 組指標(biāo)來(lái)做線距測(cè)量和數(shù)據(jù)整理。a組反應(yīng)畸形發(fā)育的水平，b組反應(yīng)牙槽嵴及上顎的發(fā)育水平，具體其定義如表 2所示。

表 2 線距測(cè)量項(xiàng)目及定義

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用SAS(序列號(hào)0057294001)統(tǒng)計(jì)軟件完成數(shù)據(jù)分析。以兩水平生長(zhǎng)模型作為基本模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行構(gòu)建。表達(dá)式為：

y代表指標(biāo)值，j代表測(cè)量時(shí)間節(jié)點(diǎn)，i為第i個(gè)個(gè)體。H0為固定效應(yīng)模型的階數(shù)，H1為隨機(jī)效應(yīng)模型的階數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 各組指標(biāo)擬合結(jié)果

2.1.1 畸形組曲線 a1=10.996 9-0.697 4×time+0.020 83×time×time；a2=9.581 7×time+0.020 37×time×time; a3=19.432 2-0.766 0×time+0.023 39×time×time。

2.1.2 參考值方程 a’1=(10.996 9±1.96×0.610 8)-0.0698 4×time+0.020 83×time×time；a’2=(9.581 7±1.96×0.614 7)-0.624 5×time+0.020 37×time×time; a’3=(19.432 2±1.96×0.384 2)-0.766 0×time+0.023 39×time×time。

腭裂前端、最寬、最窄處的距離在每個(gè)月內(nèi)都有減小，并且減小程度和時(shí)間相關(guān)。曲線呈現(xiàn)出隨時(shí)間增加而逐減的二元二次方程。以自身作為對(duì)照分析，矯正前裂隙長(zhǎng)度比矯正后裂隙長(zhǎng)度長(zhǎng)，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)育的絕對(duì)量，前2 個(gè)月均大于第三個(gè)月(圖 2)。

圖 2 PNAM矯治期間腭裂裂隙各指標(biāo)發(fā)育情況

2.2 牙槽嵴及上腭發(fā)育曲線

2.2.1 5 項(xiàng)指標(biāo)的方程 b1=33.830 2+0.493 2×time-0.011 41×time×time;b2=44.660 2+0.318 5×time-0.005 75×time×time; b3=22.190 8+0.253 3×time;b4=17.500 6+0.297 6×time;b5=38.882 5+0.404 8×time-0.011 11×time×time。

2.2.2 參考值范圍方程 b’1=(33.830 2±1.96×0.661 0)+0.493 2×time-0.011 41×time×time;b’2=(44.660 2±1.96×0.520 5)+0.318 5×time-0.005 75×time×time;b’3=(22.190 8±1.96×0.354 6)+0.253 3×time;b’4=(17.500 6±1.96×0.315 5)+0.297 6×time;b’5=(38.882 5±1.96×0.662 5)+0.404 8×time-0.011 11×time×time。

如圖 3所示，上腭水平方向上，腭弓的后端、腭弓最寬處、腭裂最寬處腭弓的寬度(b1、b2、b5)隨時(shí)間增加而不斷增寬。垂直方向上，健患側(cè)腭弓的寬度(b3、b4)亦隨時(shí)間增加而不斷增寬。且在各組方向上矯正前均較矯正后有所增長(zhǎng)，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 3 牙槽嵴、上腭各指標(biāo)生長(zhǎng)情況

3 討 論

伴隨著第一個(gè)快速生長(zhǎng)發(fā)育期，患兒從剛出生到3 月齡期間上腭及腭裂發(fā)育也會(huì)非常迅速。因而臨床上也需要一種能持續(xù)有效的矯正方式來(lái)糾正牙槽突及上腭的生長(zhǎng)。對(duì)整個(gè)矯正過(guò)程的監(jiān)測(cè)同樣需要連續(xù)和細(xì)化。由于條件及方法所限以往的研究并未對(duì)觀測(cè)時(shí)間做細(xì)化，不能有效的反應(yīng)患兒在佩戴矯治器時(shí)腭裂、腭弓及上腭的發(fā)育情況。

實(shí)驗(yàn)共入組22 例單側(cè)完全性唇腭裂患兒，從其出生到3 個(gè)月齡2 周1 次復(fù)診，共收集到腭裂三維模型168 個(gè)。對(duì)模型按照腭裂、牙槽嵴(水平向及垂直向)定點(diǎn)設(shè)定測(cè)量指標(biāo)，按兩水平生長(zhǎng)模型收集分析數(shù)據(jù)，得出腭裂組和牙槽嵴組的生長(zhǎng)發(fā)育曲線。腭裂組呈現(xiàn)出和隨時(shí)間增長(zhǎng)而減小的二元二次方程，并且裂隙變小在前2 個(gè)月較第3個(gè)月明顯。這一結(jié)果與現(xiàn)有文獻(xiàn)研究結(jié)果一致，這可能是腭護(hù)板對(duì)上腭產(chǎn)生的約束力與腭弓自生生長(zhǎng)變大的力量相互作用導(dǎo)致的。而患兒自身在快速生長(zhǎng)發(fā)育期的整體的發(fā)育速度則影響了曲線的曲率。牙槽嵴組，在水平方向表現(xiàn)出隨時(shí)間增加而增大的趨勢(shì)，矢狀向曲線為線性增長(zhǎng)。在PNAM矯治的干預(yù)下腭弓在水平方向上呈線性緩慢增長(zhǎng)，但由于醫(yī)學(xué)倫理及現(xiàn)實(shí)條件所限實(shí)驗(yàn)中未設(shè)立未經(jīng)PNAM干預(yù)的腭裂組作為對(duì)照，這部分結(jié)果無(wú)法判定在矯治過(guò)程中，矯治器是否對(duì)腭弓的自然生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生了影響。關(guān)于腭裂腭弓在自然條件的生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)，以及術(shù)前矯治是否會(huì)限制上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育[9-12]也將會(huì)是課題組下一步研究的重點(diǎn)。

研究結(jié)果中同時(shí)得到了新生兒期腭裂、牙槽嵴生長(zhǎng)的參考值范圍曲線。依據(jù)曲線，醫(yī)生可以評(píng)估患者的治療情況并做出下一步矯治計(jì)劃。8 組曲線就患兒從出生至3 月齡的矯正情況進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，序列治療指南推薦唇裂修補(bǔ)術(shù)在患兒3 個(gè)月齡時(shí)進(jìn)行，因此該課題研究中全部病例均追蹤至該時(shí)間點(diǎn)。當(dāng)前唇裂修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選取，主導(dǎo)是參考麻醉、外科難度、患兒術(shù)后管理等因素，或許在后續(xù)研究中，隨著唇腭裂樣本量的擴(kuò)增，發(fā)育因素能成為主要的參考因素。

4 結(jié) 論

本實(shí)驗(yàn)獲得了在PNAM干預(yù)下患兒從出生到3 月齡的腭裂表面形態(tài)發(fā)育曲線，及參考值范圍。在PNAM干預(yù)下腭裂寬度呈縮窄趨勢(shì)，牙槽突及上腭寬度呈變寬趨勢(shì)，且2 組變化程度均在前兩月內(nèi)較明顯。曲線可作臨床參考。