自體牙冠在前牙即刻種植修復(fù)中的應(yīng)用

劉艷 朱靖愷 胡文軍 鄧再喜 馬威

德國學(xué)者Schulte等[1]在1978 年第一次進(jìn)行了“即刻種植”。拔牙后即刻種植可以減少手術(shù)次數(shù)、縮短就診周期，并能保留唇頰側(cè)牙槽骨壁，減少骨吸收。很多研究顯示種植成功率高達(dá)95%，與延期種植相當(dāng)。

然而，在即刻種植初期種植后的創(chuàng)口多采用愈合帽穿齦覆蓋、減張嚴(yán)密縫合或者軟組織移植進(jìn)行創(chuàng)口封閉，既增加了手術(shù)創(chuàng)傷，又不能滿足美觀需求，同時(shí)也喪失了軟組織維持的最佳時(shí)機(jī)。 前牙區(qū)和諧的“紅白色美學(xué)”效果往往很難獲得，需要考量以下3 個(gè)關(guān)鍵因素：種植體周骨組織的保留或重建、軟組織維持塑形以及牙冠顏色形態(tài)的和諧重建。目前臨床上即刻修復(fù)多采用樹脂、熱(自)凝的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、CAD/CAM切削或者PEEK材料制作過渡義齒，這類過渡義齒牙冠的顏色、形態(tài)以及質(zhì)地較之天然牙存在很大差異，與鄰近天然牙存在較大反差。本研究利用患者保留失敗的天然牙牙冠制作自體牙冠即刻修復(fù)體，巧妙的保存了原天然牙的牙冠外形，天然牙根重現(xiàn)與同名牙一致的穿齦解剖形態(tài)，從生理學(xué)角度最大程度的保留了余留骨組織，維持了拔牙窩周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，使患者在短時(shí)間內(nèi)即可獲得良好的美學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入患者12 名，年齡19～38 歲，男性5 例，女性7 例。單牙缺失(均為中切牙缺失)10 例，多牙缺失2 例。 共植入種植體14 枚，過渡義齒共修復(fù)15牙單位。

術(shù)前進(jìn)行口內(nèi)檢查，拍攝CBCT，評(píng)估種植區(qū)軟硬組織的情況以及鄰近的重要解剖組織。種植術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查，并簽署手術(shù)知情同意書。

本研究分為2 組，患者擬拔牙牙冠保留良好者納入自體牙冠即刻修復(fù)組，牙冠不完整或缺失者納入PMMA即刻修復(fù)組。2 組均采用BLT種植體(Straumann公司，瑞士)和Active種植體(Noble Biocare公司，美國)。隨訪時(shí)間5～17 個(gè)月。

具體種植體植入的牙位及種植體數(shù)量見表 1。

表 1 即刻修復(fù)義齒評(píng)估牙位及種植體數(shù)量(個(gè))

Tab 1 Number and location of immediate implant placement(n)

img id="d899f64e8cad02957c66549def33a514" class="table" src="images/d899f64e8cad02957c66549def33a5140.jpg" width="368" height="152" title="width=368,height=152,dpi=110" alt="復(fù)雜單元:BG" />

植入牙位自體牙冠組PMMA組單顆中切牙5牙位5牙位2顆中切牙2牙位0牙位連續(xù)3顆以上0牙位3牙位合計(jì)7牙位8牙位BLT種植體12NobelAcctive種植體65

注：其中自體牙冠組1 名患者缺失11、21植入兩枚種植體，行兩種植單冠修復(fù)； PMMA組1 名患者缺失11、 21、 22牙植入兩枚種植體，行種植固定橋修復(fù)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①口腔衛(wèi)生狀況良好，牙周組織健康; ②不吸煙，無全身系統(tǒng)性疾病; ③種植區(qū)唇側(cè)骨壁完整并且為厚壁生物型(> 1 mm); ④前牙厚齦生物型; ⑤種植區(qū)無急性炎癥; ⑥種植區(qū)根尖區(qū)以及腭側(cè)有足夠骨組織可以保證種植體正確三維位置的植入以及良好的初期穩(wěn)定性。

1.3 臨床過程

術(shù)前準(zhǔn)備：患者口內(nèi)拍照、術(shù)前CT。取藻酸鹽印模灌注研究模型。若研究模型上擬拔牙天然牙冠存在，稍微調(diào)整后直接行技工硅橡膠印模記錄牙冠形態(tài)以及與鄰牙位置關(guān)系；若研究模型上擬拔牙天然牙冠缺失或缺損，診斷蠟型恢復(fù)后技工硅橡膠印模記錄蠟型形態(tài)(圖 1)。

即刻種植過程：局部浸潤麻醉，微創(chuàng)拔除患牙，仔細(xì)搔刮去除牙槽窩內(nèi)肉芽組織及牙周膜，大量生理鹽水沖洗；探查牙槽窩骨壁的完整性；球鉆稍偏腭側(cè)定位，常規(guī)植入種植體；記錄種植體植入扭矩。取模柱就位，光固化樹脂材料將取模柱與鄰牙連接后固化，轉(zhuǎn)移種植體三維位置。取模柱取出后旋上替代體交技工中心，利用研究模型行即刻修復(fù)。骨膠原(Bio-collagen，蓋氏，瑞士)植入頰側(cè)骨壁與種植體之間的跳躍間隙。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖 1 模型準(zhǔn)備

1.4.1 紅色-白色美學(xué)評(píng)估(PES-WES) 人在微笑過程中所呈現(xiàn)的牙齒特征、牙齦組織及唇齒關(guān)系，構(gòu)成了“紅白美學(xué)”的3 個(gè)主要因素。紅色-白色美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(PES-WES)中，PES包括：近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、邊緣齦水平、牙槽嵴缺損、軟組織形態(tài)、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地[2]。其中近中齦乳頭和遠(yuǎn)中齦乳頭按照完整、不完整、缺失進(jìn)行評(píng)價(jià)，其他指標(biāo)則是通過與鄰牙或相近的牙進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)；WES包括：牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓、牙冠質(zhì)地、牙冠顏色和牙冠透明度，同樣通過與鄰牙或相近的牙進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。

PES-WES通過2-1-0評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分：2 分代表齦乳頭完整或與鄰牙的差異最小； 0 分代表齦乳頭缺失或與鄰牙的差異大。PES最高分為14 分，WES最高分為10 分。同一名研究醫(yī)生對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，每顆牙齒紅色-白色美學(xué)數(shù)值相加以總體得分進(jìn)行比較。

圖 2 采用自體牙片進(jìn)行個(gè)性化過渡義齒修復(fù)過程

1.4.2 患者滿意度調(diào)查 患者滿意度調(diào)查包括患者對(duì)治療過程中的舒適程度以及美觀滿意程度，設(shè)定4 個(gè)等級(jí)：非常滿意(4 分)、滿意(3 分)、一般(2 分)、不滿意(1 分)。以問卷的形式進(jìn)行調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 紅色-白色美學(xué)評(píng)估(PES-WES)結(jié)果

紅色美學(xué)評(píng)估：所有即刻修復(fù)均愈合良好，種植體未見松動(dòng)。無感染癥狀。紅色美學(xué)部分在種植初期由于手術(shù)激惹存在稍有紅腫現(xiàn)象，PMMA組和牙冠組在即刻修復(fù)體戴入即刻，前牙紅色美學(xué)(PES)平均值分別為(7.88±0.641)、(7.43±0.535)；經(jīng)過10 d的愈合最終牙齦顏色與鄰近組織一致，無紅腫、無滲出或瘢痕存在，即刻修復(fù)后10 d，PMMA組和自體牙冠組前牙紅色美學(xué)(PES)平均值分別為(11.50±0.756)、(11.00±1.291)；經(jīng)過5 個(gè)月牙齦塑形，牙齦穿齦輪廓良好，與鄰牙和諧一致，形態(tài)平整，質(zhì)地均勻堅(jiān)韌有效地保留了原有的牙齦乳頭形態(tài)和高度。即刻修復(fù)后5 個(gè)月PMMA組和自體牙冠組前牙紅色美學(xué)(PES)平均值分別為(12.50±0.756)、(12.14±0.690)。

采用重復(fù)測量的方差分析法對(duì)2 組的紅色美學(xué)值進(jìn)行比較分析，所得到的結(jié)果見表 2。

組 別n當(dāng)天10d5個(gè)月PMMA組87.88±0.64111.50±0.756①12.50±0.756①②牙冠組77.43±0.53511.00±1.291①12.14±0.690①②F值F組間=2.384,F時(shí)間=166.935,F交互=0.036P值P組間=0.147,P時(shí)間=0.000,P交互=0.964

注：① 與當(dāng)天在5%水平差異顯著，②: 與10 d在5%水平差異顯著；兩兩比較采用LSD法

紅色美學(xué)評(píng)分檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組之間在同一時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.384，P>0.05)，不同時(shí)間之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=166.935，P<0.05)，同時(shí)，組別與時(shí)間之間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.036，P>0.05)。因此，無論在即刻，還是10 d、 5 個(gè)月，PMMA組與牙冠組的紅色美學(xué)值不存在顯著差異。進(jìn)一步對(duì)各組不同時(shí)間進(jìn)行兩兩比較可知，無論P(yáng)MMA組還是自體牙冠組，10 d和5 個(gè)月時(shí)的紅色美學(xué)值顯著高于戴牙即刻，修復(fù)后5 個(gè)月的紅色美學(xué)值也顯著高于10 d，可見隨著時(shí)間的延長，PMMA組和自體牙冠組的紅色美學(xué)效果越來越理想。

白色美學(xué)評(píng)估：PMMA組過渡義齒整體偏白，在牙冠質(zhì)地和透明度上與同名牙存在一定的差異(圖 2H)。PMMA組在修復(fù)體戴入即刻、修復(fù)后10 d、修復(fù)后5 個(gè)月 3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，修復(fù)體白色美學(xué)(WES)平均值分別為(6.75±1.282)、(7.38±0.916)、(7.75±0.886)；自體牙冠組戴入即刻，由于牙釉質(zhì)部分脫水呈現(xiàn)白堊色，與同名牙存在一定的色差。伴隨口腔內(nèi)唾液的再礦化作用，自體牙冠組24 h內(nèi)即恢復(fù)原有的顏色。自體牙冠組由于有效的利用了天然牙牙面形態(tài)、發(fā)育輪廓以及釉質(zhì)特征，其質(zhì)地、顏色和透明度與鄰牙較為接近，在即刻修復(fù)體戴入即刻、修復(fù)后10 d、修復(fù)后5 個(gè)月3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，修復(fù)體白色美學(xué)(WES)平均值分別為(5.71±0.756)、 (9.29±0.488)、 (9.57±0.535)。

采用重復(fù)測量的方差分析法對(duì)PMMA組與牙冠組的白色美學(xué)值進(jìn)行比較分析，結(jié)果見表 3。

組別n當(dāng)天10d5個(gè)月PMMA組86.75±1.2827.38±0.916②7.75±0.886②牙冠組75.71±0.7569.29±0.488①②9.57±0.535①②F值F組間=4.999,F時(shí)間=113.851,F交互=46.080P值P組間=0.044,P時(shí)間=0.000,P交互=0.000

注：①: 與PMMA組在5%水平差異顯著；② 與當(dāng)天在5%水平差異顯著

白色美學(xué)評(píng)分檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2 組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.999，P<0.05)，不同時(shí)間之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=113.851，P<0.05)，組別與時(shí)間之間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=46.080，P<0.05)。繼續(xù)進(jìn)行簡單效應(yīng)分析可知，PMMA組與牙冠組的白色美學(xué)值在戴牙即刻無顯著性差異，而在10 d、 5 個(gè)月時(shí)，牙冠組的白色美學(xué)值均顯著高于同期PMMA組的白色美學(xué)值(圖 3)。另一方面，無論P(yáng)MMA組還是牙冠組，其10 d和5 個(gè)月時(shí)的白色美學(xué)值都顯著高于當(dāng)天，5 個(gè)月與10 d時(shí)的白色美學(xué)值差異都不顯著，因此，PMMA組和牙冠組的白色美學(xué)值都是在當(dāng)天最低，同時(shí)，5 個(gè)月與10 d時(shí)差別不大。

圖 3 2 組即刻修復(fù)體的美觀效果

Fig 3 The esthetic effects of the 2 kinds of immediate restoration

2.2 滿意度檢驗(yàn)結(jié)果

采用重復(fù)測量的方差分析法對(duì)PMMA組與牙冠組的患者滿意度進(jìn)行比較分析，所得到的結(jié)果見下表(表 4)。

滿意度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2 組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.995，P<0.05)，不同時(shí)間之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=31.503，P<0.05)，組別與時(shí)間之間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.171，P<0.05)。簡單效應(yīng)分析可知，PMMA組與牙冠組的患者滿意度在當(dāng)天不存在顯著差異，而在10 d、 5 個(gè)月時(shí)，牙冠組的患者滿意度均顯著高于同期PMMA組的患者滿意度。另一方面，無論P(yáng)MMA組還是牙冠組，其10 d和5 個(gè)月時(shí)的患者滿意度都顯著高于修復(fù)即刻，5 個(gè)月與10 d時(shí)的患者滿意度差異都不顯著。

組別n當(dāng)天10d5個(gè)月PMMA組82.75±0.4633.25±0.463②3.38±0.518②牙冠組72.71±0.4883.86±0.378①②4.00±0.000①②F值F組間=5.995,F時(shí)間=31.503,F交互=4.171P值P組間=0.029,P時(shí)間=0.000,P交互=0.035

注：①表示與PMMA組在5%水平差異顯著； ② 表示與即刻在5%水平差異顯著

3 討 論

即刻種植即刻修復(fù)能縮短療程、降低費(fèi)用，存留率達(dá)97.6%，與傳統(tǒng)拔牙創(chuàng)愈合后種植修復(fù)3 年累計(jì)存留率相近[3]。即刻種植既可避免損傷骨膜及周圍血管叢，保存了種植位點(diǎn)軟組織血運(yùn)[4-5]，避免軟組織輪廓塌陷，還可以有效減少種植體周圍牙槽骨邊緣骨吸收[6-7]。因此，對(duì)于牙窩骨壁完整且唇側(cè)骨壁厚度大于1 mm的厚齦生物型患者，在排除急性炎癥并能保證種植體初期穩(wěn)定性的前提下，應(yīng)首先考慮行即刻種植[8]。現(xiàn)將對(duì)本研究中4 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行討論：

3.1 即刻種植時(shí)機(jī)的選擇

前牙唇側(cè)黏膜退縮為即刻種植常見并發(fā)癥，黏膜退縮>1 mm發(fā)生率高達(dá)26%。美學(xué)并發(fā)癥多因?yàn)榧纯谭N植時(shí)未對(duì)局部軟硬組織條件進(jìn)行評(píng)估所造成。針對(duì)不同拔牙窩狀況提出即刻、早期軟組織愈合(4～8 周) 、早期部分骨愈合種植適應(yīng)癥(12～16 周)以及延期種植適應(yīng)癥(≥ 6 月)四種種植植入方案推薦[9-10]。其中明確提出即刻種植條件應(yīng)符合以下四點(diǎn)：唇側(cè)骨壁完整并且為厚壁生物型(>1 mm)；厚齦生物型；拔牙窩無急性炎癥；根尖區(qū)以及腭側(cè)有足夠骨組織以保證種植體正確三維位置的植入以及良好的初期穩(wěn)定性。如果達(dá)不到上述要求，建議推遲到4～8 周軟組織愈合后早期植入；若前期評(píng)估初期穩(wěn)定性不佳，則建議推遲到12～16 周骨組織部分愈合時(shí)早期植入。

3.2 種植體理想三維位置是良好即刻修復(fù)的前提

種植體三維位置的精確植入是即刻種植即刻修復(fù)美學(xué)效果獲得的關(guān)鍵因素。如何在頰舌向、近遠(yuǎn)中以及垂直向獲得精確安全的理想位置，存在很多共識(shí)。Buser等[11]提出的前牙種植安全區(qū)(comfort zone)概念，即種植體應(yīng)該位于上頜中切牙切緣腭側(cè)約1.5～2 mm區(qū)。即刻種植時(shí)，評(píng)估種植體與牙槽骨壁的外表面之間的距離非常重要。如果<4 mm，建議進(jìn)行牙槽嵴內(nèi)和外唇側(cè)骨壁外雙重增量以重建牙槽嵴骨量和輪廓外形，從而獲得良好的美學(xué)效果；當(dāng)>4 mm時(shí)，可只在牙槽嵴內(nèi)側(cè)跳躍間隙內(nèi)行骨增量[12]；種植體與鄰牙牙根的近遠(yuǎn)中距離會(huì)影響會(huì)牙周血供，從而影響牙槽骨骨量的維持和牙齦乳頭的重建，是獲得良好美觀學(xué)效果的又一個(gè)基本要素。因此，即刻種植時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估鄰牙牙根的位置，保證種植體距離鄰牙至少1.5 mm，兩相鄰種植體之間至少有3 mm的距離[13]。有學(xué)者提出平臺(tái)轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)種植體間距離可以適當(dāng)減少[12-16]；即刻種植深度也是影響前牙美學(xué)的重要參數(shù)，修復(fù)體接觸點(diǎn)與牙槽嵴頂?shù)木嚯x為5 mm時(shí)，可維持良好的軟組織美學(xué)。種植體肩臺(tái)應(yīng)位于預(yù)想修復(fù)體齦緣根向3～4 mm。與天然牙一樣，在種植修復(fù)中，齦乳頭的水平與鄰近牙齒/種植體的骨高度密切相關(guān)。

3.3 天然牙根穿齦輪廓維持的生理學(xué)意義

即刻修復(fù)對(duì)前牙區(qū)美學(xué)的獲得具有更重要的生理意義。微創(chuàng)拔牙后拔牙窩若無義齒支撐，會(huì)迅速塌陷，不利于后期牙齦美學(xué)重建。但是每顆天然牙都具有不同的拔牙窩形態(tài)，需制作個(gè)性化基臺(tái)或種植體支持式過渡義齒維持住其軟組織輪廓。進(jìn)行即刻種植即刻過渡義齒牙齦塑形的臨床方案有以下4 種：成品愈合基臺(tái)(stock healing abutment)成本較低，使用便利，但是不適合用于軟組織輪廓維持。僅適合于種植體位置在齦緣下位置較淺，沒有齦下輪廓需要維持的狀況；個(gè)性化愈合基臺(tái)(custom healing abutment)適用于種植體初期穩(wěn)定性≤35 Ncm，無法進(jìn)行即刻修復(fù)的患者；成品基臺(tái)粘接式即刻過渡義齒(immediate provisional cemented to a stock abutment)與成品愈合基臺(tái)效果類似，但效果稍好。適用于種植體初期穩(wěn)定性≥35 Ncm，且種植體位置在齦緣下≤1 mm，沒有齦下輪廓需要維持的狀況；即刻個(gè)性化穿齦輪廓過渡義齒(immediate provisional with custom emergence profile)在種植當(dāng)天即刻戴入，適用于種植體初期穩(wěn)定性≥35 Ncm，這種處理措施與個(gè)性化愈合基臺(tái)類似，但是更為美觀，同時(shí)也是牙齦輪廓維持的最佳選擇，而本研究即是在該方法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，利用自體牙根對(duì)種植區(qū)的穿齦輪廓進(jìn)行技工室復(fù)原，制作即刻個(gè)性化穿齦輪廓過渡義齒，從而獲得與缺失牙一致的美學(xué)效果。

3.4 自體牙冠是恢復(fù)種植修復(fù)體形態(tài)和顏色的最佳選擇

即刻修復(fù)體可即時(shí)恢復(fù)對(duì)拔除患牙牙齦輪廓的支撐作用，防止牙齦塌陷，而在即刻修復(fù)體的制作方法上，通過對(duì)比PMMA組與自體牙冠組紅色美學(xué)和白色美學(xué)評(píng)分可以得出以下結(jié)論。2 組之間在即刻戴入初期并未有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這是因?yàn)榘纬蟮难拦诓糠衷谶M(jìn)行口外調(diào)磨制作時(shí)，牙釉質(zhì)片呈脫水狀態(tài)，水分被空氣替代，折射指數(shù)發(fā)生改變透明度下降，變得偏白。美學(xué)效果和患者滿意度較之PMMA組并無明顯優(yōu)越性。但是隨著唾液浸泡和再礦化的發(fā)生，牙冠組充分展現(xiàn)了了自體牙在宏觀形態(tài)和微觀結(jié)構(gòu)上的解剖結(jié)構(gòu)優(yōu)勢。牙釉質(zhì)隨著牙本質(zhì)組織發(fā)育葉的突起和凹陷充分表現(xiàn)了天然牙圓潤飽滿的輪廓；造釉細(xì)胞在生長中產(chǎn)生的礦物質(zhì)沉積細(xì)小橫紋更是在微觀上賦予了牙冠生動(dòng)的細(xì)節(jié)。天然牙冠的牙釉質(zhì)切端的天然的乳光光暈和其他光學(xué)性能，是多層復(fù)合樹脂疊加難以的獲得的美學(xué)目標(biāo)。這種在短時(shí)間內(nèi)即可獲得良好的美學(xué)效果的種植修復(fù)方式，充分利用了患者天然組織結(jié)構(gòu)，是一種極其具有臨床應(yīng)用意義的治療方案。

綜上，即刻種植即刻修復(fù)能夠較好地保存種植體周軟硬組織。本病例運(yùn)用自體牙冠有效的恢復(fù)了種植牙的穿齦輪廓，利于自體牙冠充分模擬了天然牙的形態(tài)與自然紋路，更好地恢復(fù)與天然牙相協(xié)調(diào)的美學(xué)效果[17-20]，具有更好的患者主觀接受度。但在考慮即刻修復(fù)和即刻種植病例時(shí)需要注意：① 即刻修復(fù)先需對(duì)種植位點(diǎn)是否存在感染、頰側(cè)骨板是否完整、牙齦是否為厚齦生物型、根尖區(qū)以及腭側(cè)有足夠骨組織提供初期穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，排除感染和頰側(cè)骨壁缺損需GBR骨增量的患者；② 良好的初始穩(wěn)定性，扭矩值≥35 Ncm是進(jìn)行即刻修復(fù)的基礎(chǔ); ③ 種植三維位置的精確把握是前牙美學(xué)的前提; ④ 該技術(shù)敏感性高，醫(yī)生須有豐富的種植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和修復(fù)基礎(chǔ)。技工室的嫻熟配合也是獲得和諧美學(xué)效果的關(guān)鍵；最后還需注意，應(yīng)在即刻修復(fù)體戴入后充分緩沖前伸和側(cè)方咬合，盡量避免臨時(shí)修復(fù)體功能性負(fù)載。