口腔診療中醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

李京平 章小緩

任何一次感染(Infection)都需要同時(shí)滿足以下條件才能實(shí)現(xiàn)：①病原儲(chǔ)庫(reservoir)，即病原微生物賴以存活和繁殖的場合，例如患者或者某個(gè)污染物表；②播散方式(portal of exit)，即病原微生物離開儲(chǔ)庫的機(jī)制；③傳染途徑(mode of transmission)，即病原微生物由儲(chǔ)庫抵達(dá)敏感宿主所經(jīng)歷的過程和借助的媒介，例如接觸、飛沫、血液等；④接種方式(portal of entry)，即病原微生物進(jìn)入敏感宿主目標(biāo)部位的機(jī)制；⑤足量病原(pathogen dosage)，即需要有足夠致病劑量的有活力的病原與宿主接觸；⑥敏感宿主(susceptible host)。這6個(gè)方面依序成鏈即完成一次感染的發(fā)生，因此稱為感染鏈(chain of infection)[1]。如果感染鏈的兩個(gè)末端對(duì)接構(gòu)成閉環(huán)，即“敏感宿主”能有效再形成“病原儲(chǔ)庫”，單次感染連續(xù)發(fā)展就變成疾病傳染(disease transmission)(圖 1)。這種感染一旦在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，就稱為醫(yī)院感染。醫(yī)院感染的發(fā)生與暴發(fā)，對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員都會(huì)造成極大的健康與生命威脅，必須嚴(yán)格加以預(yù)防與控制。

圖 1 感染鏈

1 口腔診療中醫(yī)護(hù)人員和患者的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

口腔診療中醫(yī)患雙方既是潛在的傳染源，也同時(shí)是敏感宿主，他們的血液、體液、分泌物、排泄物及噴濺物可能攜帶病原微生物，污染環(huán)境、設(shè)施、器械和空氣，通過意外穿刺、接觸、飛沫及氣溶膠等不同的方式導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。

呼吸道傳染病是口腔門診重要感染風(fēng)險(xiǎn)。口腔診療中高速渦輪手機(jī)、超聲波潔牙機(jī)等動(dòng)力設(shè)備的使用容易導(dǎo)致體液噴濺和氣溶膠形成，從而為呼吸道傳染病提供了接觸、 飛沫和氣溶膠傳播的有利途徑。肺結(jié)核(結(jié)核分枝桿菌)、麻疹(麻疹病毒)和水痘(水痘-帶狀皰疹病毒)是被世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和美國疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)所認(rèn)定的經(jīng)空氣傳播的疾病，這些病原以微生物氣溶膠(bioaerosol)的方式播散，可以感染超過1 m外的敏感宿主[2]。其他一些呼吸道病原，例如流感病毒、SARS-CoV和2019年至今引起疫情的新冠肺炎病毒(SARS-CoV-2)[3]等在特定條件下，例如密閉空間、通風(fēng)不良、長時(shí)間暴露時(shí)，也可能發(fā)生機(jī)會(huì)性氣溶膠傳播，文獻(xiàn)顯示其傳播距離不超過1 m[2,4]，正是在口腔科醫(yī)護(hù)與患者之間的距離范圍內(nèi)。所以COVID-19給口腔醫(yī)院感染防控提出了新的挑戰(zhàn)。

侵入性操作中的血源性疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)也倍受關(guān)注。資料證明一次性暴露于陽性患者血液的針刺傷，導(dǎo)致的血源性病毒感染率在HBV可以高達(dá)6%～30%，HCV為0%～7%，HIV為0.3%[5-6]。我國人口中乙肝病毒攜帶者比例達(dá)7%～8%[7]，HIV每年新增病例也呈上升趨勢，2016 年達(dá)到6.442 人/10 萬人口[8]。為維護(hù)醫(yī)患雙方的健康，必須制定科學(xué)的感染控制措施并嚴(yán)格培訓(xùn)與施行。

2 口腔診療中醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施

口腔診療中醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的本質(zhì)，是打破感染鏈的某一個(gè)或幾個(gè)鏈條，從而有效阻斷病原微生物的傳播[9]。為了達(dá)到這個(gè)目的，1996年美國CDC提出“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”(standard precautions, SP)和“基于傳染特征的預(yù)防”(transmission based precautions, TBP)[10]兩個(gè)概念?！皹?biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的含義是默認(rèn)每一位醫(yī)務(wù)人員和患者都是潛在的(低風(fēng)險(xiǎn))傳染源，以此設(shè)計(jì)感染控制措施并在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行，以期將任何傳播途徑的院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)控制在最低程度?！盎趥魅咎卣鞯念A(yù)防”則是當(dāng)面臨顯著升高的風(fēng)險(xiǎn)，例如患者有明確傳染病史，或者社區(qū)出現(xiàn)顯著的流行病疫情時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)病原的感染鏈特征，疊加有針對(duì)性的防護(hù)措施。我國將其稱為“額外預(yù)防”(additional precautions, AP)。以下預(yù)防措施內(nèi)容總結(jié)自多個(gè)CDC[11-12]、WHO[2]和澳大利亞國立衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(National Health and Medical Research Council, NHMRC)[1]以及中國的相關(guān)指南[13]。

2.1 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(SP)

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)包括血源性、呼吸道等所有可能傳播途徑而設(shè)計(jì)的防護(hù)措施，并在日常工作中執(zhí)行，因此具有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：①不特定性，即它所針對(duì)的疾病、病原、攜帶者、宿主和傳播途徑都是不特定的；②最低標(biāo)準(zhǔn)，即它是口腔診療工作中必須達(dá)到的最基本的感染防控標(biāo)準(zhǔn)。具體內(nèi)容主要包括如下：

2.1.1 患者健康申報(bào) 初診患者應(yīng)填寫全身健康申報(bào)表并每年更新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)此了解患者的傳染性疾病史，疫區(qū)旅居史，以及評(píng)估患者抵抗力，以保證患者獲得恰當(dāng)?shù)脑簝?nèi)交叉感染防控措施。應(yīng)建議呼吸道傳染病活躍期患者推遲就診?？谇会t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在一切醫(yī)患溝通媒介上宣教，當(dāng)患者存在發(fā)熱和急性呼吸道癥狀時(shí)應(yīng)推遲就診。

2.1.2 患者行為規(guī)范 一項(xiàng)針對(duì)肺囊性纖維化患者的臨床試驗(yàn)顯示，患者佩戴醫(yī)用外科口罩可以大幅度減少咳嗽導(dǎo)致銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa)氣溶膠播散的機(jī)會(huì)[14]。因此如果發(fā)熱或呼吸道癥狀患者必須就診，應(yīng)提供口罩，候診時(shí)要求距他人至少1m，并在咳嗽和噴嚏時(shí)遮掩口鼻。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為候診患者提供免洗消毒液，衛(wèi)生紙和垃圾桶，以及洗手設(shè)施。

2.1.3 手衛(wèi)生要求 手衛(wèi)生是最重要、最有效的單一感染防控措施[15]，所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)掌握并養(yǎng)成習(xí)慣。如果手部有明顯污漬，應(yīng)采用七步洗手法，非接觸式洗手設(shè)施，抗菌皂在流水下清洗40～60 s。如果沒有污漬，可用60%～80%醇基搽手液(alcohol-based hand rub, AHR)涂擦消毒。指甲應(yīng)注意修剪平滑且不可太長，不可佩戴人工指甲和戒指。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)遵循“兩前三后”的原則，即接觸患者前、有創(chuàng)操作前，接觸患者血液和體液后、接觸患者周圍物品后，以及醫(yī)護(hù)人員去除個(gè)人防護(hù)用品后均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。需要注意的是，戴手套不能代替洗手。尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員不可用未洗凈的手觸摸眼、鼻、口和私人物品如移動(dòng)電話[9]。

2.1.4 醫(yī)務(wù)人員病休制度 為保護(hù)患者，罹患特定傳染病的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)限制工作范圍或強(qiáng)制休假。例如HBV感染(e抗原陽性)和HIV感染者應(yīng)限制從事侵入性診療操作；患腹瀉、病毒性呼吸道感染(如流感)、甲型肝炎、金黃色葡萄球菌和A族鏈球菌感染時(shí)應(yīng)避免臨床工作；患帶狀皰疹和唇皰疹時(shí)應(yīng)避免接診免疫缺陷患者，但如果是指端皰疹，應(yīng)避免接觸病人；肺結(jié)核、麻疹、風(fēng)疹、水痘及腮腺炎等病毒感染，以及百日咳和腦膜炎雙球菌感染在急性期應(yīng)強(qiáng)制病休[16]。

2.1.5 醫(yī)務(wù)人員免疫制度 所有臨床工作人員均應(yīng)檢查是否攜帶HBV或曾接受HBV疫苗接種。有必要者應(yīng)在臨床工作開始10 d內(nèi)接受HBV疫苗注射，并監(jiān)測是否有保護(hù)性抗體存在。也強(qiáng)烈建議接種疫苗預(yù)防季節(jié)性流感，麻疹，腮腺炎，風(fēng)疹和水痘-帶狀皰疹病毒[17]。

2.1.6 醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品 應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上為醫(yī)務(wù)人員提供合理的個(gè)人防護(hù)用品(personal protective equipment，PPE)，培訓(xùn)正確使用與處置方法。所有PPE在離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)該去除。

2.1.6.1 醫(yī)用外科口罩 建議每個(gè)患者更換，潮濕或污損時(shí)即時(shí)更換。由于口腔診療操作同時(shí)存在液體噴濺和氣溶膠污染風(fēng)險(xiǎn)，因此要求口罩應(yīng)同時(shí)具有較高的細(xì)菌和微粒阻擋的能力和防體液滲透的能力。實(shí)際工作中，有報(bào)道高達(dá)82%的醫(yī)務(wù)人員沒能正確佩戴口罩，需要嚴(yán)格糾正[18]。

2.1.6.2 保護(hù)性眼罩或面屏 口腔治療過程中醫(yī)生和椅旁助手的面部污染嚴(yán)重，血液濺入眼結(jié)膜導(dǎo)致HCV傳染的病例見諸報(bào)道[19]，因此進(jìn)行有液體噴濺和氣溶膠產(chǎn)生的操作時(shí)應(yīng)使用眼罩或面屏保護(hù)。注意選擇有額部及側(cè)面防護(hù)能力的產(chǎn)品?；颊咴谠\療中應(yīng)予佩戴保護(hù)性眼鏡。每次使用后清潔消毒。

2.1.6.3 工作服 應(yīng)完全覆蓋個(gè)人衣物。當(dāng)預(yù)期可能遭遇大量血液和體液污染時(shí)建議穿防水隔離服如外科手術(shù)衣。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防一般不需要全覆蓋的防護(hù)服。

2.1.6.4 手套 主要使用乳膠手套和丁腈手套，要求大小合適，需要時(shí)能夠包裹和固定工作服袖口。注意戴手套前必須洗手。一個(gè)患者一對(duì)新手套，不可清洗，一次性使用。一般情況不推薦戴雙層手套，因?yàn)樾в糜邢轠20]。不推薦含粉手套，因其可能形成微塵氣溶膠導(dǎo)致敏感個(gè)體發(fā)生過敏反應(yīng)[21]。

2.1.6.5 帽子與鞋子 從事檢查和治療時(shí)應(yīng)戴一次性工作帽。工作人員應(yīng)穿腳趾腳背完全覆蓋的，最好能消毒的鞋子。

2.1.7 銳器傷預(yù)防 常見銳器包括針具、刀片、車針等。機(jī)構(gòu)管理人員應(yīng)聽取一線醫(yī)務(wù)人員建議，選擇不易發(fā)生意外銳器傷害的流程與布局設(shè)計(jì)方案和器材耗材，同時(shí)嚴(yán)格培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員正確傳遞、使用和處置銳器，養(yǎng)成良好的、安全的行為習(xí)慣。銳器應(yīng)棄于標(biāo)有黃色生物污染物標(biāo)簽的銳器盒內(nèi)。發(fā)生意外銳器傷時(shí)，嚴(yán)格遵循《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》(GBZ/T213-2008)。

2.1.8 日常氣溶膠污染防范 防范氣溶膠污染應(yīng)包括減少產(chǎn)生和及時(shí)清除[22]。口腔診療前患者含漱0.12%氯己啶1 min，可以顯著減少氣溶膠中的病原微生物含量[23]。超聲治療應(yīng)在盡量低功率不產(chǎn)生明顯水霧的條件下進(jìn)行[24]。噴砂應(yīng)用帶負(fù)壓抽吸的膠套包裹噴砂頭，大幅度降低氣霧的產(chǎn)生[25]。高速渦輪手機(jī)備洞時(shí)提倡用橡皮障隔離患牙[24]，以減少氣溶膠中微生物載量。尤其椅旁大通量強(qiáng)吸非常重要，有報(bào)道使用強(qiáng)吸可以在超聲和高速渦輪手機(jī)操作時(shí)快速清除95%以上的氣溶膠[26]，為此必須配備椅旁助手，并徹底貫徹和強(qiáng)化四手操作規(guī)范[27]。密閉空間、通風(fēng)不良是導(dǎo)致氣溶膠高濃度聚集進(jìn)而發(fā)生機(jī)會(huì)性傳染的重要因素，因此提倡加強(qiáng)診室和候診區(qū)通風(fēng)，以加速氣溶膠稀釋和清除。有條件的還可以在診室內(nèi)恰當(dāng)位置安裝空氣凈化和消毒設(shè)備[28]。美國CDC不主張將化學(xué)藥物霧化后用于空氣消毒，因?yàn)闊o證據(jù)表明有效，而且醛、酚、銨類消毒劑吸入有害[29]。中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》亦指出不宜常規(guī)采用化學(xué)噴霧進(jìn)行空氣消毒。

2.1.9 器械的處理 口腔器械管理嚴(yán)格執(zhí)行《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》(中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 506-2016)。所有器械一人一用一消毒或/和滅菌，或選擇一次性器械。使用后的器械應(yīng)進(jìn)行椅旁預(yù)清潔后再轉(zhuǎn)運(yùn)至器械處理區(qū)。器械處理區(qū)應(yīng)按操作順序至少分成清洗消毒、包裝滅菌和貯存三個(gè)空間?？谇黄餍蹈鶕?jù)其引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)分為三類，即高度危險(xiǎn)性器械、中度危險(xiǎn)性器械和低度危險(xiǎn)性器械(表 1)。

高低速渦輪手機(jī)內(nèi)部管腔易被唾液或血液污染，應(yīng)按制造商要求進(jìn)行內(nèi)腔的清洗消毒與干燥，同高度危險(xiǎn)性器械一樣壓力蒸汽方法滅菌。臨床使用結(jié)束后應(yīng)在口腔外啟動(dòng)20～30 s以排水清洗管路。推薦使用防回吸手機(jī)。

不同原理的超聲器械其工作尖和手柄設(shè)計(jì)差異很大，應(yīng)遵循制造商建議進(jìn)行清潔消毒滅菌和日常保養(yǎng)。

在消毒滅菌過程中應(yīng)隨時(shí)觀察設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)參數(shù)是否正確，并定期核準(zhǔn)，金標(biāo)準(zhǔn)是耐熱芽孢實(shí)驗(yàn)即生物監(jiān)測，如結(jié)果是陽性，應(yīng)立即停用消毒設(shè)備并徹底檢查。如滅菌失敗的器械已經(jīng)過臨床使用，應(yīng)盡快召回患者檢查。建議對(duì)高度危險(xiǎn)性器械建立追溯管理制度(中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310.3-2016，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分)[13]。

2.1.10 環(huán)境感染控制 診療環(huán)境中的各種物表需要及時(shí)清潔和消毒[11]。

表 1 口腔器械分類和處理要求

2.1.10.1 臨床接觸面(clinical contact surfaces) 指容易被患者、醫(yī)療器械或醫(yī)務(wù)人員戴手套的手直接污染的物表，如口腔綜合治療臺(tái)(以下簡稱“牙椅”)托盤、燈頭、拉手、手機(jī)接頭、醫(yī)生和助手椅等，可采用屏障防護(hù)技術(shù)，即貼一次性防污膜，充分覆蓋，并一患一棄。如防污膜完整，更換時(shí)清潔即可，無需消毒。無法覆蓋的物表或防污膜破損部位，需用殺菌消毒液如消毒濕巾處理。肉眼可見的血跡和污漬應(yīng)在消毒前先清除，避免干擾消毒劑效果。印模材混合槍可以濕熱消毒配合防污膜覆蓋?？趦?nèi)X光感光片使用時(shí)可以套用一次性使用的薄膜袋，并按制造商建議消毒[30]。

2.1.10.2 保潔表面(housekeeping surfaces) 地板、墻壁和洗手槽等非臨床接觸面，雖然病原濃度一般不高，但如果不及時(shí)清除和消毒，長期堆積仍可能引起醫(yī)院感染發(fā)生，應(yīng)常規(guī)使用洗滌劑和水清潔，必要時(shí)消毒。注意洗手槽應(yīng)保持相對(duì)清潔，不可用于漱口及清洗污染器械及物品。污染顯著時(shí)先用一次性清潔布或吸水紙清理，再用中等水平消毒劑處理，注意由于毒性原因不建議使用高水平消毒劑[30]。治療區(qū)域應(yīng)清除多余物品以利清潔。零散物品應(yīng)于抽屜等處妥善存放。保潔員注意做好個(gè)人防護(hù)。

2.1.11 技工件的消毒 修復(fù)體、正畸矯治器及頜位關(guān)系記錄等技工件，應(yīng)該使用中等水平消毒劑處理后再送技工中心。陰模可用碘伏和次氯酸鈉溶液浸泡消毒[31]，或咨詢制造商，應(yīng)在不影響印模精度的前提下進(jìn)行消毒處理。修復(fù)體或矯正器在提供給患者前應(yīng)確保已經(jīng)消毒。臨床與技工中心之間應(yīng)該制訂消毒與運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)議。

2.1.12 牙椅水路消毒 牙椅出水要求達(dá)到飲用水標(biāo)準(zhǔn)(北京市地方標(biāo)準(zhǔn)《DB11/T 1703-2019口腔綜合治療臺(tái)水路消毒技術(shù)規(guī)范》)，因此有必要定期檢測牙椅出水的微生物含量。牙椅水路在設(shè)計(jì)上有“開放”和“閉合”系統(tǒng)之分。使用市政自來水供水的稱為“開放”水路系統(tǒng)，這種設(shè)計(jì)需要密切關(guān)注市政自來水的水質(zhì)通告，如果通告水質(zhì)不佳應(yīng)立即停用。使用牙椅附設(shè)儲(chǔ)水罐供水稱為“閉合”水路系統(tǒng)。長期使用的牙椅水路管腔內(nèi)壁會(huì)滋生菌斑生物膜(Biofilms)，導(dǎo)致出水中的細(xì)菌含量可高達(dá)2×105CFU/mL。雖然這些細(xì)菌絕大多數(shù)是一些致病能力不強(qiáng)的異養(yǎng)微生物，但有報(bào)道檢出軍團(tuán)菌、綠膿桿菌和非結(jié)核性分枝桿菌等條件致病菌。由于“閉合”水路系統(tǒng)更容易進(jìn)行水路消毒處理，因此更值得推薦[32]。建議每日開診前后排水沖洗管路3 min，每個(gè)患者治療后再持續(xù)排水30 s。注意口腔外科和根管治療中應(yīng)使用無菌液體如蒸餾水或生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，不可用牙椅供水。

2.1.13 醫(yī)療廢物處理 分類處理，應(yīng)根據(jù)國家及當(dāng)?shù)匦姓芾硪?guī)定執(zhí)行。

2.2 額外預(yù)防(AP)

當(dāng)院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，僅標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施不足以控制風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)額外疊加更嚴(yán)格的預(yù)防措施。額外預(yù)防主要使用于兩種情況：①患者罹患傳染病，且正處于活躍傳染期；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨疫情威脅，尤其呼吸道傳染病的流行。相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，額外預(yù)防也有兩個(gè)特點(diǎn)：①特定性，即它所針對(duì)的疾病(包括新發(fā)傳染病)、病原、攜帶者、宿主和傳播途徑都是特定的；②額外預(yù)防是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的進(jìn)一步加強(qiáng)，表現(xiàn)在更高標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人防護(hù)和更嚴(yán)格的醫(yī)患行為規(guī)范。

2.2.1 設(shè)計(jì)具體的額外預(yù)防措施前，應(yīng)先進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[22]評(píng)估內(nèi)容包括：①傳染病是否導(dǎo)致患者首診口腔科。只要傳染病不會(huì)導(dǎo)致口腔科癥狀，那么求診患者攜帶病原的概率應(yīng)與普通民眾相當(dāng)，甚至更低，因?yàn)榘Y狀明顯的傳染病患者傾向于推遲口腔科治療。②疾病是否存在無癥狀傳染。如果不存在無癥狀傳染，意味著通過嚴(yán)格的預(yù)檢分診流程可以將有傳染能力的患者排除，此時(shí)的口腔科診療防護(hù)不需要特意加強(qiáng)。但如果存在高比例的無癥狀傳染，意味著預(yù)檢分診和健康申報(bào)制度無法杜絕患者攜帶病原的可能，此時(shí)口腔科防護(hù)措施必須根據(jù)疫病社區(qū)流行程度相應(yīng)加強(qiáng)。③傳染病流行狀況。在疫病流行前或小規(guī)模傳播階段，無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者，攜帶傳染病原的概率都很低，發(fā)生院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。如果疫病進(jìn)展到社區(qū)散發(fā)甚至爆發(fā)階段，醫(yī)務(wù)人員和患者在日常生活中被感染的概率升高，相應(yīng)的院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)隨之增加。④人類對(duì)特定疫病感染鏈的了解程度。對(duì)于充分了解的傳染病，可以更有把握地制定有針對(duì)性的預(yù)防措施。但如果是一無所知的新發(fā)現(xiàn)疾病，在疫情初期應(yīng)采取嚴(yán)格的預(yù)防措施，以避免院內(nèi)交叉感染爆發(fā)。但在疫情后期，隨著對(duì)其感染鏈的逐漸深入掌握，可以實(shí)行更有針對(duì)性的預(yù)防措施。

2.2.2 額外預(yù)防措施的設(shè)計(jì)與實(shí)施，應(yīng)針對(duì)傳染性病原的感染鏈特征有針對(duì)性選用，而非一概而全：①強(qiáng)制預(yù)檢分診：檢查就診患者的全身健康，尤其體溫和呼吸系統(tǒng)癥狀，同時(shí)要求患者申報(bào)疫區(qū)旅居史、是否有疑似或確診疫病患者接觸史等，最大程度地將高風(fēng)險(xiǎn)患者排除或推遲到傳染病潛伏期后就診[33]。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該持續(xù)每日進(jìn)行同樣的健康檢查和申報(bào)。②無法推遲牙科診療的傳染病患者，應(yīng)按照感染鏈特征，安排候診和診療[1,34]。例如對(duì)于飛沫和接觸傳播的傳染病患者，應(yīng)使用專門的候診區(qū)和診療椅位并指定專用衛(wèi)生間；對(duì)于專性或兼性氣溶膠傳播疾病，必須確保單獨(dú)候診和就診，保持房間通風(fēng)良好，最好是負(fù)壓通氣房；機(jī)會(huì)性氣溶膠傳染病應(yīng)避免候診區(qū)擁擠，確保人與人間隔至少1 m。所有患者在候診區(qū)必須佩戴醫(yī)用口罩[35]。③合理安排診療秩序。對(duì)于有明確傳染病史的患者，應(yīng)預(yù)約就診，確保預(yù)留足夠的院內(nèi)(包括候診區(qū)、診療區(qū)和衛(wèi)生間)消毒時(shí)間，優(yōu)選預(yù)約一天中的最后一個(gè)就診，；如已到達(dá),應(yīng)優(yōu)先接診以縮短候診時(shí)間。合理引導(dǎo)患者以盡量減少在醫(yī)院內(nèi)的暴露時(shí)間和范圍。④醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)應(yīng)該根據(jù)疾病感染鏈特征相應(yīng)加強(qiáng)[1-2,11-12,33-34]。接觸傳播時(shí)可以在工作服外增加隔離衣，飛沫傳播時(shí)必須確保嚴(yán)格佩戴醫(yī)用外科口罩和眼罩面屏；專性和兼性空氣傳播時(shí)必須使用N95或更高標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)口罩；如果是機(jī)會(huì)性氣溶膠傳播，最低標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)用外科口罩，但執(zhí)行產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)可戴N95防護(hù)口罩。防護(hù)口罩應(yīng)達(dá)到中國KN95標(biāo)準(zhǔn)(GB2626-2006)，對(duì)應(yīng)美國NOISH N95標(biāo)準(zhǔn)和歐洲FFP2 EN149標(biāo)準(zhǔn)。但當(dāng)執(zhí)行有液體噴濺風(fēng)險(xiǎn)的操作時(shí)需要配合使用面屏，或采用防液體噴濺的GB19083-2010標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)口罩。注意使用防護(hù)口罩時(shí)，需要挑選合適的外形和尺碼，并在佩戴完畢后按照制造商建議進(jìn)行邊緣封閉性測試[35]。⑤朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病的污染物品，應(yīng)原地化學(xué)浸泡消毒，再有針對(duì)性地按照不同規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)和處理(中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T 367-2012)。

3 總 結(jié)

口腔診療中醫(yī)患毫無疑問面臨呼吸道和血源性傳染病的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。但同時(shí)也要看到，口腔科并非傳染性疾病的主診科室，因此一般不會(huì)出現(xiàn)傳染病患者的聚集。只要嚴(yán)格遵循合理的、與時(shí)俱進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，必要時(shí)實(shí)施額外預(yù)防，口腔診療感染風(fēng)險(xiǎn)可防控至最低程度。結(jié)合目前國內(nèi)實(shí)際情況，感控學(xué)者認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急是將患者健康申報(bào)制度常規(guī)化，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念，徹底落實(shí)四手操作規(guī)范，同時(shí)加強(qiáng)感染防控行為管理，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。