新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔醫(yī)院防護標準(十三)
——口腔頜面外科病房流程管理

馬婕 陸金標 郭俊 劉志娥 雍琪 栗茜 侯銳 孔亮 劉蕊 沈蕾 田磊 張銘

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)具有傳播范圍廣、傳染性強、傳播速度快、控制難度大等特點，其主要傳播途徑是飛沫和接觸傳播，也可能通過糞-口和氣溶膠途徑進行傳播[1]。由于口腔頜面外科臨床工作的特殊性，在疫情期間，仍需要承擔急診傷病員的治療工作，包括頜面部外傷、頜骨骨折和頜面部間隙感染等急重癥患者都需要及時收入到口腔頜面外科病房，盡快進行手術(shù)治療。但是病房的診療工作與門診有明顯不同，參與診療的醫(yī)護人員數(shù)量更多、治療過程更為復(fù)雜、與患者密切接觸時間更長。因此，如何有效防控新型冠狀病毒感染，達到有序、高效、安全的診療，是疫情期間進行口腔頜面外科病房診療工作的首要問題。為此我們依據(jù)國家相關(guān)防控要求，結(jié)合口腔頜面外科病房診療特點，與感控專家和醫(yī)院管理部門共同制定了口腔頜面外科病房診療管理標準，從患者入院、圍手術(shù)期管理、手術(shù)與麻醉、病房環(huán)境管理幾方面對此進行闡述，以供相關(guān)單位參考借鑒。

1 入院患者管理

在患者入院時進行全方位的管控以盡可能切斷感染源頭是預(yù)防感控的關(guān)鍵工作。我們通過院官方公眾號、網(wǎng)上問診平臺、電話通知、院內(nèi)電子屏等多種途徑告知疫情期間口腔頜面外科收治患者的原則，主要包括。

1.1 收治病種

口腔頜面部創(chuàng)傷(軟組織挫裂傷、頜面部骨折)、口腔頜面部間隙感染、嚴重的頜骨骨髓炎及急需手術(shù)的頜面部腫瘤(如惡性程度較高、生長速度快、或存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)，以及其他需要及時手術(shù)治療的疾病。

1.2 入院標準

①患者近期無異常發(fā)熱、咳嗽等癥狀；②須在陜西省內(nèi)連續(xù)居住15 d以上，無湖北旅居史和接觸史，無確診或疑似患者接觸史；③西安市患者和陪人須登記西安市個人電子識別碼，且顯示為綠色，或持有村委會、社區(qū)開具的健康證明；④ 患者就診時需要提前在網(wǎng)上進行預(yù)約；⑤患者及陪護人員均需提供胸部CT檢查陰性報告。

1.3 預(yù)檢篩查

疫情期間所有入院患者均需按“疑似病例”的防護標準進行預(yù)檢篩查。根據(jù)患者入院方式的不同制定不同預(yù)檢篩查方式，分別為預(yù)約患者入院預(yù)檢和急診患者入院預(yù)檢，詳見預(yù)檢流程圖(圖 1)。

圖 1 預(yù)檢篩查流程圖

2 病房防控管理

2.1 病房工作人員與防護物資管理

新冠肺炎防疫期間，住院部以彈性上班為原則，在保證有序、高效救治患者的同時，減少人員聚集。由體溫正常，本人及家人無疫區(qū)人員接觸史、疫區(qū)停留史，西安市個人識別碼為綠色且可步行、騎車或私家車來科室上班的醫(yī)護人員組成防控時期工作團隊，還包括其他輔助科室人員，如住院處、病理科、藥房、醫(yī)保辦、收費處、檢驗科、放射科等。對所有工作人員按照三級檢診的要求進行分組，交替上崗；上崗前通過網(wǎng)絡(luò)進行新冠肺炎防控相關(guān)知識的培訓(xùn)及考核，考核合格方可進行崗位安排。

加強病房防護物資管理(具體參考本專題系列文章新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔醫(yī)院防護標準(三)—防護物資配備[2])，清點符合防護要求的防護用具，包括口罩、帽子、隔離衣、防護服、手套、護目鏡、防護面罩等，統(tǒng)一管理，合理使用，物資管理人員隨時了解病房庫存并及時申請補領(lǐng)。所有工作人員按照規(guī)定流程領(lǐng)取物資，穿戴防護用品，開展相應(yīng)工作。分級防護物資及診療物資由院物資管理部門按需定時補給?？谡?、護目鏡、防護面罩、隔離衣等防護用品按要求更換或清潔消毒。工作人員的防護可參考本專題系列文章新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔醫(yī)院防護標準(一)—工作人員防護[3]。

2.2 住院患者及陪護人員的防控管理

新冠肺炎疫情期間，口腔頜面外科病房實行封閉式管理，設(shè)置區(qū)域隔離。在院患者為單人單間收治，住院期間需戴口罩，測量體溫，2 次/d；非必要情況下活動范圍不超出病房?；颊咴谠浩陂g禁止親友探視[4]。

需要陪護的患者需由醫(yī)生根據(jù)患者自理能力及病情開具陪護人員醫(yī)囑，并由護士發(fā)放陪護人員證。陪護人員來院時必須嚴格進行疫情篩查及簽署承諾書，且固定1人，中途不得輪換。陪護人員必須遵守相關(guān)管理制度：①攜帶身份證留守病房內(nèi)，不得在病房公共區(qū)域隨意進出，每天監(jiān)測2次體溫。②統(tǒng)一在院內(nèi)訂餐，避免外出用餐。③在院期間如出現(xiàn)咳嗽、胸悶、發(fā)熱等不適，應(yīng)立即報告醫(yī)護人員。

2.3 病房環(huán)境防控管理

區(qū)域劃分：將住院病房嚴格劃分為 “三區(qū)、兩道、兩緩沖”(圖 2)。三區(qū)為：清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員的值班室、更衣室、餐飲區(qū)、行政辦公區(qū)等(藍色)；半污染區(qū)包括有醫(yī)務(wù)人員辦公室、護士站、治療室等(黃色)；污染區(qū)包括換藥室、病室、污物間及污染樓梯或電梯(紅色)。兩道：患者通道為患者出、入院通道以及醫(yī)務(wù)人員診療活動區(qū)；工作人員通道為清潔區(qū)域，限制患者進入。兩緩沖：污染區(qū)與半污染區(qū)之間、半污染區(qū)與清潔區(qū)之間設(shè)立緩沖區(qū)(綠色)。緩沖區(qū)放置消毒防護用品，隨時可以進行手消毒；放置專用醫(yī)療廢棄物箱，醫(yī)務(wù)人員脫去的污染防護服、隔離衣均放于此；放置專用密閉收納盒，用于存放使用過的防護面罩及護目鏡。

圖 2 病區(qū)的區(qū)域劃分(藍色區(qū)域：清潔區(qū)； 黃色區(qū)域：半污染區(qū)； 紅色區(qū)域：污染區(qū))

Fig 2 Regional division of the ward

病房環(huán)境衛(wèi)生消毒具體要求參見本專題系列文章新型冠狀病毒肺炎疫情期口腔醫(yī)院防護標準(二)——空間管理[5]。

3 圍術(shù)期防控管理

3.1 術(shù)前患者管理

①患者進入病房后直接進入護士指定的單人病室；②患者病史問詢、查體、護理評估均在病室內(nèi)完成；③修訂術(shù)前宣教內(nèi)容，加入新冠肺炎預(yù)防相關(guān)知識，并制作成宣教手冊發(fā)放給患者；并向患者、陪護人員宣教手衛(wèi)生方法；④通知營養(yǎng)灶安排病員餐，將餐送至病房入口處，由門禁管理人員配送至每個病室；⑤術(shù)前檢查血標本抽取后放入密閉箱由軌道物流輸送至檢驗科；⑥預(yù)約患者入院后需醫(yī)學(xué)觀察3 d，無發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀方可安排手術(shù)。

3.2 術(shù)前準備

在疫情期間，醫(yī)護人員仍必需堅持執(zhí)行醫(yī)療核心制度，包括“首診負責(zé)制度”、“三級查房制度”、“護士值班與交接班制度”、“疑難病例討論制度”及重點查房等。術(shù)前，醫(yī)生在病室內(nèi)完成患者的病史采集、查體等，對患者的病情進行充分評估，并制定合適的治療方案。手術(shù)應(yīng)采取簡化手術(shù)、解決主要臨床問題、減少術(shù)后功能損害的原則，盡量避免過于復(fù)雜的手術(shù)方式，減少手術(shù)時間。對于重點病例、特殊復(fù)雜手術(shù)討論，為避免大范圍人員聚集，科室采用視頻會議等方式進行，由科室主任主持，并制定手術(shù)方案。制定完治療方案后，需與患者及家屬充分溝通，告知疫情階段本次治療的主要目的、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，還需向患者交代疫情階段手術(shù)可有出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險，并簽署手術(shù)知情同意書。

手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)生的術(shù)前訪視：手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視時應(yīng)按照臨床二級防護措施進行防護后進入病室，評估患者并告知患者術(shù)前注意事項、簽署相關(guān)的醫(yī)療文書等。

完善術(shù)前準備后可安排手術(shù)，預(yù)約入院患者，經(jīng)過入院前篩查、觀察期均未發(fā)現(xiàn)異常者，手術(shù)過程中醫(yī)務(wù)人員需按照臨床二級防護措施進行防護和管理。對于急診入院患者，應(yīng)依照我院口腔頜面外科急診收治規(guī)定執(zhí)行[6]，醫(yī)護人員按三級防護操作。

3.3 麻醉管理

在患者入手術(shù)室前所需插管物品及藥品準備齊全，所有物品遵從單向流動原則。麻醉醫(yī)師戴護目鏡或防護面罩，以防止氣道分泌物和飛沫的污染。患者佩戴口罩入手術(shù)間后連接監(jiān)護儀并再次評估核對患者信息。

3.3.1 氣管插管

3.3.1.1 插管工具 盡量選擇可視化插管工具，推薦可更換葉片的視頻喉鏡(采用一次性透明保護套保護鏡柄和顯示屏)、光棒和喉罩等。

3.3.1.2 插管過程 ①麻醉誘導(dǎo)前在麻醉面罩與呼吸回路之間加裝呼吸濾器，同時麻醉機的吸入及呼出端各加裝一個呼吸濾器; ②麻醉誘導(dǎo)期間吸純氧，注意采用調(diào)整氧流量等措施以避免環(huán)境污染; ③采用快速誘導(dǎo)技術(shù)，充分肌松，避免插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳，爭取一次插管成功; ④如遇困難氣道，應(yīng)在首次氣管插管失敗后，置入喉罩，避免反復(fù)嘗試氣管插管帶來的感染風(fēng)險。

3.3.2 氣管拔管 ①在蘇醒期應(yīng)采取有效措施防止患者嗆咳，可預(yù)防性給予利多卡因，小劑量阿片類藥物，或術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定等; ②術(shù)畢拔管前應(yīng)在較深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物，避免拔管前即刻清理氣道導(dǎo)致躁動和嗆咳; ③拔管時機應(yīng)選擇在患者意識尚未恢復(fù)，但已恢復(fù)規(guī)律自主呼吸，符合拔管條件時進行；④拔管時注意保留氣管導(dǎo)管尾端的過濾器。

3.3.3 插管物品的處理 每例手術(shù)及急診氣管插管結(jié)束后，須嚴格按國家相關(guān)規(guī)定及時完成氣管插管用具、相關(guān)設(shè)備和器械消毒，醫(yī)療污染區(qū)的處理及手術(shù)間清潔和消毒[6-7]。

因為口腔頜面外科手術(shù)的特殊性，經(jīng)常會碰到困難氣道的患者，對預(yù)計困難氣道患者如果面罩或喉罩通氣能夠維持氧合，可在全身麻醉快誘導(dǎo)后嘗試多工具(纖維支氣管鏡、可視喉鏡、光棒、喉罩)協(xié)助氣管插管；如果面罩或喉罩通氣困難，則直接行環(huán)甲膜切開術(shù)或氣管切開術(shù)，不建議清醒氣管插管。

3.4 術(shù)中管理

手術(shù)操作及注意事項 手術(shù)按術(shù)前設(shè)計選擇簡單有效的術(shù)式，精簡手術(shù)操作，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時間為總體原則[8]。術(shù)中操作過程中，應(yīng)特別注意操作輕柔、避免針刺傷、銳器傷等職業(yè)暴露的發(fā)生。一旦發(fā)生暴露，受傷醫(yī)護立即停止手術(shù)，除需常規(guī)的傷口處理、上報醫(yī)務(wù)處、感染辦外，還需行適當?shù)母綦x。

術(shù)中還需注意的是，相較于平時，疫情期間更多的個人防護裝備會明顯降低醫(yī)護人員的視、聽、觸覺功能，影響手術(shù)和麻醉操作精準性和成功率，因此，除非是急診手術(shù)患者，否則應(yīng)盡量仔細排查患者的COVID-19感染風(fēng)險，盡量不要采用三級防護水平進行醫(yī)療操作，以保證口腔頜面外科手術(shù)的質(zhì)量。

3.5 術(shù)后管理

全麻手術(shù)患者術(shù)后返回病房ICU進行6～8 h的隔離監(jiān)護，由于頜面部解剖特點，術(shù)后患者為確保氣道通暢，需要吸痰，保持口內(nèi)傷口清潔則需要進行口腔沖洗等有飛濺的護理操作，因此監(jiān)護室護士采取二級防護(圖 3)。原則上每日開展一臺全麻手術(shù)以保證ICU一人一室，如特別緊急時，可錯開手術(shù)時間。

圖 3 病房ICU護士在工作時采取二級防護

術(shù)后密切觀察患者生命體征及病情變化，對癥給予消腫、抗炎、止血及支持治療等。除?？魄闆r外還要注意患者體溫變化，對發(fā)熱患者，除考慮是否由創(chuàng)傷或手術(shù)后并發(fā)癥所致，還需與新冠肺炎鑒別。對于患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降等，也應(yīng)與頜面部腫脹等手術(shù)并發(fā)癥相鑒別。

主管醫(yī)生需每日查看所管患者，查房后通過緩沖區(qū)消毒，進入醫(yī)生辦公室書寫相關(guān)醫(yī)療文書，完成臨床工作后離開病房，保持通訊暢通；術(shù)后換藥等治療均在患者病室內(nèi)完成，醫(yī)生采用二級防護，換完藥后將污物、器械等放置于污物箱，告知保潔員行病房的消毒處理等。

患者的心理建設(shè)：主管醫(yī)生與患者建立通訊聯(lián)系，確?；颊叩谝粫r間可以聯(lián)系到自己的醫(yī)生；護士每日對患者進行心理狀態(tài)評估，幫助患者解決問題，疏導(dǎo)不良情緒；責(zé)任護士指導(dǎo)患者在病房內(nèi)進行開展相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，對每位患者制定個性化的運動方案，督促其落實；出院前進行疾病與出院手續(xù)辦理的相關(guān)宣教。整個圍術(shù)期流程見圖 4。

圖 4 患者疫情期間住院流程圖

3.6 術(shù)后回訪

患者出院后的第1、 3、 7、 14 天，護士通過電話進行回訪，詢問患者治療效果和病情狀況；詢問患者及陪護人員有無發(fā)燒及咳嗽等癥狀；建議患者如出現(xiàn)不適，及時電話告知或網(wǎng)上咨詢，醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)進行相關(guān)指導(dǎo)。

4 輔助檢查及藥物供應(yīng)流程

對于住院患者的血、尿標本等及藥物，采用病房專用軌道物流輸送。其供應(yīng)和消毒流程見圖 5。對于清潔物品和污染物品的輸送時間要錯開，送完以后進行軌道間的消毒。

圖 5 軌道物流供應(yīng)和消毒流程

5 住院部污染物品管理

住院部醫(yī)療污染物包括有：醫(yī)務(wù)人員使用后的工作服、患者圍術(shù)期接觸過的被服織物、一次性醫(yī)療器械、防護裝備及醫(yī)療廢棄物等。污染物經(jīng)分類后需按要求進行轉(zhuǎn)運、消毒，具體見參考文獻[9]。

圖 6 病房出現(xiàn)新冠肺炎疑似感染病例的應(yīng)急預(yù)案

Fig 6 Emergency plan for cases suspected infection of COVID-19 in ward

6 出現(xiàn)新冠肺炎疑似感染病例的應(yīng)急預(yù)案

我院制定了新冠肺炎疑似感染病例的應(yīng)急處理預(yù)案，一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，具體流程見圖 6。

7 小 結(jié)

當下，隨著全國逐步的復(fù)工、復(fù)產(chǎn)，人員流動性增加，必然會增加新冠肺炎疫情的防控難度。在當前疫情形勢依舊嚴峻的情況下，口腔頜面外科病房在逐漸展開手術(shù)治療的同時，應(yīng)嚴格把控患者收容的核查關(guān)，在病房擴大開診范圍的同時做好感染防控工作，有效保護患者、陪護人員及醫(yī)護人員的安全，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、患者零感染。