入院營養(yǎng)狀況對老年社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響

郝小飛，姜春燕

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心內(nèi)科，北京 100050)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是我國門診和住院老年患者的重要健康問題，在國內(nèi)外均具有較高的發(fā)病率及死亡率[1]。因此，關(guān)注肺炎的危險因素，早期進(jìn)行肺炎危險分層，有助于改善臨床預(yù)后[2]。近年來，已有研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是CAP的危險因素[3，4]，且肺炎死亡率隨營養(yǎng)不良程度升高而相應(yīng)上升[5]。Yeo等[6]發(fā)現(xiàn)，合并營養(yǎng)不良的老年CAP患者住院率、1年和2年的死亡率分別為4.5%、19.2%和26.8%。目前針對營養(yǎng)狀況與肺炎嚴(yán)重程度的研究鮮有報道，本研究以北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心內(nèi)科住院的老年CAP患者為研究對象，應(yīng)用肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)量表對≥65歲的老年CAP患者進(jìn)行肺炎嚴(yán)重程度評估，應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002 (nutritional risk screening 2002,NRS2002)量表進(jìn)行營養(yǎng)狀況調(diào)查，探討營養(yǎng)狀況對老年CAP嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用定點連續(xù)抽樣方法，選取2018年1月至2018年9月在本科室住院的老年CAP患者150例為研究對象。其中男性105例，女性45例,年齡65～100(85.29±7.35)歲。根據(jù)PSI評分分為非高危組(99例)與高危組(51例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥65歲；(2)CAP診斷符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016年修訂版》；(3)可明確回答調(diào)查問題；(4)同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院≤3 d；(2)資料不完整。患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CAP嚴(yán)重程度評估 患者入院24 h內(nèi)應(yīng)用PSI量表進(jìn)行肺炎嚴(yán)重程度評估。Ⅰ級(不符合下列任何一項者)：年齡>50歲；合并腫瘤、充血性心力衰竭、腦血管病、腎病、肝病史；意識狀態(tài)改變、脈搏>125次/min、呼吸≥30次/min、收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或體溫≤35℃或≥40℃。Ⅱ～Ⅴ級：(1)性別中，男性評分=年齡數(shù)，女性評分=年齡數(shù)-10；(2)合并癥中，腫瘤30分，肝病20分，充血性心力衰竭10分，腦血管疾病10分，腎病10分；(3)體格檢查中，精神狀態(tài)改變20分，脈搏≥125次/min 20分，呼吸≥30次/min 20分，收縮壓<90 mmHg 15分，體溫≤35℃或≥40℃ 10分；(4)檢查項目中，pH<7.35 30分，血尿素氮≥9 mmol/L 20分，血鈉<130 mmol/L 20分，血糖≥14 mmol/L 10分，紅細(xì)胞壓積<30% 10分，血氧分壓<60 mmHg 10分，胸水10分。Ⅰ級不需要評分，Ⅱ級為≤70分，Ⅲ級為71～90分，Ⅳ級為91～130分，Ⅴ級為>130分。其中Ⅰ～Ⅳ為非高危型，Ⅴ級為高危型。

1.2.2 營養(yǎng)狀況評估 患者入院72 h內(nèi)應(yīng)用NRS2002量表進(jìn)行營養(yǎng)狀況評定。疾病狀態(tài)：正常0分，髖骨骨折及長期透析等疾病1分，腹部大手術(shù)及嚴(yán)重肺炎等疾病2分，頭部損傷及骨髓移植等疾病3分。營養(yǎng)狀態(tài)：正常0分；3個月內(nèi)體質(zhì)量減輕≥5%或最近一星期進(jìn)食量(均與需要量相比)減少20%～50%為1分；2個月內(nèi)體質(zhì)量減輕>5%或體質(zhì)量指數(shù)為18.5～20.5 kg/m2或最近一星期進(jìn)食量減少50%～75%為2分；1個月內(nèi)體質(zhì)量減輕>5%(或3個月內(nèi)減輕>15%)或體質(zhì)量指數(shù)<18.5 kg/m2(或血清白蛋白<35 g/L)或最近一星期進(jìn)食量減少70%～100%為3分。年齡：年齡≥70歲加1分。三項評分相加,<3分為營養(yǎng)正常，≥3分為營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.3 資料收集 記錄患者基本資料、體格檢查和實驗室數(shù)據(jù),以及30 d臨床預(yù)后[好轉(zhuǎn)、長期住院、轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)和死亡]、出院轉(zhuǎn)歸(好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)ICU、死亡)及住院天數(shù)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、譫妄、口腔缺齒/義齒及體力情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與非高危肺炎組比較，高危肺炎組患者合并認(rèn)知障礙、腦血管病、房顫、心力衰竭、心肌梗死、肝病、腎病、胸腔積液比例顯著升高，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、感染指標(biāo)及其他相關(guān)指標(biāo)比較

與非高危肺炎組比較，高危肺炎組患者NRS2002量表評分、血尿素氮、血肌酐、紅細(xì)胞體積分布寬度(red blood cell volume distribution width,RDW)顯著增加，握力、生活能力評分、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白及血清白蛋白等顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 老年CAP患者發(fā)生高危肺炎的多因素logistic逐步回歸分析

多因素分析顯示，營養(yǎng)風(fēng)險評分增高[OR=0.481,95%CI0.231～0.999；P=0.049]、RDW增加[OR=2.400,95%CI1.302～4.425；P=0.005]、心力衰竭[OR=7.854,95%CI1.086～56.784；P=0.041]、口腔缺齒/義齒[OR=19.84,95%CI1.366～288.219；P=0.029]、血尿素氮增高[OR=2.050,95%CI1.219～3.446；P=0.007]和日常生活能力評分減低[OR=0.452,95%CI0.237～0.862；P=0.016]是老年CAP患者發(fā)生高危肺炎的影響因素(P<0.05)。

2.4 營養(yǎng)狀況對老年CAP臨床預(yù)后的影響

根據(jù)營養(yǎng)狀況將患者分為營養(yǎng)正常組(85例)和營養(yǎng)風(fēng)險組(65例)。在30 d臨床預(yù)后情況中，營養(yǎng)正常組好轉(zhuǎn)66例，長期住院16例，轉(zhuǎn)ICU 2例，死亡1例；營養(yǎng)風(fēng)險組中好轉(zhuǎn)31例，長期住院27例，轉(zhuǎn)ICU 1例，死亡6例。出院轉(zhuǎn)歸中，營養(yǎng)正常組好轉(zhuǎn)81例，轉(zhuǎn)ICU 3例，死亡1例；營養(yǎng)風(fēng)險組好轉(zhuǎn)58例，無病例轉(zhuǎn)入ICU，死亡7例。2組患者30 d臨床預(yù)后(P=0.016)和出院轉(zhuǎn)歸(P=0.012)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中合并營養(yǎng)風(fēng)險的患者預(yù)后較差。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、感染指標(biāo)及其他相關(guān)指標(biāo)比較

BMI: body mass index; BI: Barthel score for ability of daily life; SCr: serum creatinine; AST: alanine aminotransferase; GR: percentage of neutrophils; RDW: red blood cell volume distribution width; PDW: platelet volume distribution width; CRP: C-reactive protein; hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein.

3 討 論

肺炎是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之一[7，8]，有研究對同一所醫(yī)院的600例老年人尸檢資料分析發(fā)現(xiàn)，超過16%的老年人死于肺炎。本研究結(jié)果顯示高危肺炎患者有51例，占34.0%，高于既往研究結(jié)果。因此早期識別肺炎發(fā)生的危險因素并盡早干預(yù)可降低老年CAP的發(fā)病率和死亡率[4]。

綜合已有文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)如營養(yǎng)不良、既往肺部疾病史、認(rèn)知功能障礙、牙齒不良等是CAP的確定危險因素。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)風(fēng)險評分增高、心功能不全、口腔缺齒/義齒為高危肺炎的危險因素，且合并營養(yǎng)風(fēng)險的老年CAP住院患者死亡率高、預(yù)后差。具體分析如下。(1)營養(yǎng)狀況。早期國外發(fā)現(xiàn)CAP患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的比例較高[9]。國內(nèi)董宏艷等[10]進(jìn)一步研究表明>80歲的肺炎患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率明顯升高，而北京某醫(yī)院老年CAP患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)30.51%。其中年齡增加、慢性心力衰竭及重度日常生活功能障礙均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)狀況影響CAP嚴(yán)重程度的原因可能是營養(yǎng)不良致呼吸肌肌力減弱、彈力纖維及肺泡表面活性物質(zhì)減少，從而加重肺炎狀態(tài)；同時營養(yǎng)不良還會使淋巴細(xì)胞減少而影響免疫功能，從而延長了肺組織修復(fù)。另外，肺部發(fā)生感染也會加劇能量消耗,使?fàn)I養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，兩者相互作用最終導(dǎo)致不良臨床預(yù)后。(2)心功能不全。心功能不全在老年人中常見且多發(fā)，可導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，引發(fā)肺水腫，從而影響肺泡氣體交換。(3)口腔缺齒/義齒?？谇谎例X狀況隨著年齡增加會變差，影響進(jìn)食，且進(jìn)食的食物固態(tài)成份減少，液態(tài)食物增加，這就增加了吸入性肺炎的發(fā)生率。因此，我們建議臨床醫(yī)師在識別或診治老年CAP患者時，應(yīng)關(guān)注營養(yǎng)狀況，積極防治如心功能不全等合并癥，解決口腔缺齒/義齒的進(jìn)食狀況。

本研究結(jié)果還顯示，高危肺炎患者血RDW增高、血尿素氮增高。既往傳統(tǒng)炎性指標(biāo)如白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等已被普遍證實可反映炎癥程度，白細(xì)胞介素-6、α-干擾素等新型炎性標(biāo)志物也有較多研究，我們不再贅述。需要分析的是，RDW是較可靠的CAP短期死亡率預(yù)測因子，可顯著增加PSI量表的評估效能[11]。Gorelik等[12]發(fā)現(xiàn)住院期間RDW動態(tài)變化的CAP患者較RDW穩(wěn)定者預(yù)后更差，死亡率更高。在機制方面，RDW水平與氧分壓呈負(fù)相關(guān)，高危肺炎患者若氧分壓減低可進(jìn)一步加重全身炎癥反應(yīng)。在本研究中，高危肺炎患者RDW顯著升高，提示RDW對CAP嚴(yán)重程度具備一定的評估及預(yù)測效能，因此臨床上可考慮單獨應(yīng)用或與PSI等評估工具聯(lián)合應(yīng)用。除此之外，我們還發(fā)現(xiàn)老年CAP患者營養(yǎng)風(fēng)險率為43.33%(65/150)，較2012中華醫(yī)學(xué)會營養(yǎng)分會組織的全國老年住院患者的調(diào)查結(jié)果(64.37%)低，考慮原因可能是本研究入選對象均為老年干部，經(jīng)濟、醫(yī)療條件較好，患者或家屬對營養(yǎng)知識的關(guān)注可能較高，加上不同營養(yǎng)評估工具可能存在差異性等均會導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚。另外相比營養(yǎng)正常的患者，營養(yǎng)風(fēng)險患者的預(yù)后更差，死亡率更高，提示營養(yǎng)風(fēng)險可預(yù)測老年CAP患者臨床預(yù)后情況，為臨床及早診治CAP提供參考。

綜上，老年CAP營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高，致住院時間延長、死亡率高。筆者希望營養(yǎng)篩查應(yīng)盡早得到完善，同時臨床醫(yī)師需對存在營養(yǎng)風(fēng)險的CAP患者給予積極重視或治療，以期改善老年CAP住院患者的臨床預(yù)后。