應(yīng)用PDCA 循環(huán)改進(jìn)病歷質(zhì)控

◆季 芳 李海瑛 韓菲 徐 旭

責(zé)任編輯:張盼盼

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心［1］，病案質(zhì)量是其中最重要的環(huán)節(jié)。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院以研究型醫(yī)院發(fā)展為契機(jī)，緊抓病歷質(zhì)檢工作，推行“選擇式目標(biāo)管理”，即圍繞醫(yī)院大目標(biāo)，為每個(gè)層級(jí)設(shè)立小目標(biāo)，堅(jiān)持月清月結(jié)，問(wèn)責(zé)問(wèn)效的管理模式。從根本上提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，以帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的全面提升與持續(xù)發(fā)展。這就需要一個(gè)健全的質(zhì)檢體系。但是，目前質(zhì)檢流程存在諸多問(wèn)題，為此，醫(yī)院應(yīng)用PDCA 循環(huán)理論對(duì)質(zhì)檢工作流程實(shí)施科學(xué)再造。

1 計(jì)劃(Plan)

1.1 問(wèn)題分析

病歷質(zhì)檢無(wú)統(tǒng)一性和規(guī)范性。目前應(yīng)用的病歷質(zhì)檢評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)相對(duì)落后，如“缺主訴，扣3分”，由于病歷模板不斷成熟，基本沒(méi)有遺漏主訴不書(shū)寫(xiě)的情況;扣分標(biāo)準(zhǔn)不具體、覆蓋范圍不全面;臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足，僅注重病歷書(shū)寫(xiě)的項(xiàng)目齊全，而忽視病歷的內(nèi)涵質(zhì)量［2］。醫(yī)院成立的質(zhì)檢辦專(zhuān)家組主要負(fù)責(zé)病歷質(zhì)檢工作，但由于質(zhì)控專(zhuān)家臨床專(zhuān)業(yè)分支過(guò)多，專(zhuān)業(yè)知識(shí)有限，年齡偏于老齡化，對(duì)病歷質(zhì)量管理僅停留在完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)格式層面，其權(quán)威性受到臨床醫(yī)師的質(zhì)疑;四級(jí)質(zhì)控形同虛設(shè)，未真正落實(shí)。上述因素均給提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量帶來(lái)困難［3-4］。

1.2 制定措施

規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)全員質(zhì)控意識(shí)，真正落實(shí)四級(jí)質(zhì)控體系;對(duì)質(zhì)檢人員正確選用、科學(xué)引導(dǎo);完善信息質(zhì)檢平臺(tái)功能，提升工作效率;明確病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高不僅依靠病歷終末質(zhì)量管理，同時(shí)也需要加強(qiáng)病歷形成環(huán)節(jié)中的質(zhì)量監(jiān)控［5-6］，設(shè)定具體實(shí)施細(xì)則對(duì)病歷全程質(zhì)量進(jìn)行管理。

2 實(shí)施(Do)

2.1 重新設(shè)定質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院具體情況，分別制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。在設(shè)定病歷書(shū)寫(xiě)基本原則的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)《運(yùn)行病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》書(shū)寫(xiě)的即時(shí)性，設(shè)定單項(xiàng)否決項(xiàng)。如首次病程記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)書(shū)寫(xiě)，則直接評(píng)為丙級(jí)病歷;側(cè)重《終末病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》病歷內(nèi)涵質(zhì)量，如首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄中“上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)”，要體現(xiàn)其查房水平，對(duì)疾病的診治有指導(dǎo)意見(jiàn)。

2.2 提高臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)

開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，不僅能夠提升醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)技巧，還能培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力和病情綜合分析判斷能力，是提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的有效手段［7］。加強(qiáng)法制教育和法律意識(shí)，使全院轉(zhuǎn)變認(rèn)知觀(guān)念。我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)理論和技能培訓(xùn)方面與美國(guó)相差不多，比較薄弱的環(huán)節(jié)是醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、法律觀(guān)念等的培訓(xùn)［8］。因此，結(jié)合臨床醫(yī)療糾紛案例予以講解，使得醫(yī)師能更加明確自身責(zé)任與義務(wù)，樹(shù)立法律意識(shí)。

2.3 落實(shí)病案四級(jí)質(zhì)控體系

病案質(zhì)量管理提倡全員參與，明確每級(jí)職責(zé)。如醫(yī)院推行病歷質(zhì)量四級(jí)質(zhì)控系統(tǒng)，每一級(jí)質(zhì)控專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)人監(jiān)管、層層布控;實(shí)行病歷質(zhì)量選擇式目標(biāo)管理，設(shè)定總目標(biāo)值，分解細(xì)化后落實(shí)到每個(gè)科、每個(gè)人，達(dá)到人人有目標(biāo)、科科有指標(biāo)。總目標(biāo)是針對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施中每一環(huán)節(jié)，動(dòng)員每位醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與，包括制定計(jì)劃、目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn);在檢查階段，盡量有臨床醫(yī)師的參與，以了解檢查目的、過(guò)程及結(jié)果。

2.4 組建質(zhì)檢辦專(zhuān)家隊(duì)伍

首先，要對(duì)崗位進(jìn)行科學(xué)定量測(cè)評(píng)，以量值表現(xiàn)崗位特征，即崗位評(píng)價(jià)。崗位評(píng)價(jià)立足崗位薪酬指導(dǎo)，建立“以崗位為核心”理念。將考評(píng)視角放在崗位上，使考評(píng)工作直接面對(duì)每位員工，這樣有利于選取有專(zhuān)業(yè)知識(shí)背景的人才。其次，能夠積極轉(zhuǎn)變質(zhì)檢崗位人員工作態(tài)度。有研究［9］指出，要轉(zhuǎn)變質(zhì)檢專(zhuān)家的工作態(tài)度，重點(diǎn)是施行嚴(yán)明的獎(jiǎng)罰制度。最后，在注重公平的同時(shí)應(yīng)兼顧靈活性［10］。對(duì)質(zhì)檢辦崗位特殊性，如年齡偏大、心理問(wèn)題較多等情況，有針對(duì)性地從心理輔導(dǎo)開(kāi)始，給予生活及工作關(guān)心，組織下課輔導(dǎo)及培訓(xùn)，增強(qiáng)工作熱情及自信心，與科室更好地交流與協(xié)作。

2.5 完善電子病歷信息化質(zhì)控功能

引入“病歷質(zhì)量控制監(jiān)管軟件平臺(tái)”，實(shí)行質(zhì)控信息統(tǒng)計(jì)，加強(qiáng)電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)管［11］。在病歷質(zhì)檢信息化模塊中添加質(zhì)控平臺(tái)，將病歷質(zhì)檢結(jié)果通過(guò)質(zhì)控平臺(tái)直接反饋給科室一級(jí)、二級(jí)質(zhì)控，同時(shí)通過(guò)質(zhì)控平臺(tái)督查科室質(zhì)控工作情況。

2.6 實(shí)施病歷全程質(zhì)量管理

將病歷全程質(zhì)控分為運(yùn)行病歷質(zhì)控和終末病歷質(zhì)控。

(1)運(yùn)行病歷注重時(shí)效性，工作重點(diǎn)是從紙質(zhì)病歷質(zhì)檢逐漸轉(zhuǎn)向無(wú)紙化電子病歷質(zhì)檢，發(fā)展成“病歷質(zhì)量信息化全自動(dòng)檢測(cè)”。首先，解決病歷質(zhì)控中覆蓋率和效率的問(wèn)題。時(shí)效性核查，如首次病程記錄是否在8 小時(shí)內(nèi)按時(shí)書(shū)寫(xiě);內(nèi)容核查，如首頁(yè)中相關(guān)內(nèi)容填寫(xiě)、入院記錄中主訴不超過(guò)20 個(gè)字等;關(guān)聯(lián)性核查，如有手術(shù)記錄檢測(cè)術(shù)前常規(guī)檢查、輸血記錄輸血前9 項(xiàng)檢查完善情況。對(duì)全院病歷進(jìn)行篩查后，將問(wèn)題病歷轉(zhuǎn)入終末病歷的內(nèi)涵性質(zhì)檢，減少終末病歷質(zhì)檢負(fù)擔(dān)。

(2)終末病歷側(cè)重內(nèi)涵性。首先，經(jīng)過(guò)電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)初篩的問(wèn)題病歷，依據(jù)終末病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)檢，并對(duì)特殊病歷引入品質(zhì)管理路徑(以下稱(chēng)品管路徑)，品質(zhì)管理(Quality Control，QC)，就是將產(chǎn)品質(zhì)量不穩(wěn)定性降到最低，甚至剔除。將品管路徑引入病歷質(zhì)檢管理范疇，通過(guò)品管路徑明確原因、剖析問(wèn)題、制訂整改措施，對(duì)病歷規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理具有現(xiàn)實(shí)意義。易利華等［12］研究醫(yī)院推行死亡病例品管路徑，取得顯著成效。特殊病歷即診治過(guò)程疑難復(fù)雜病例、有糾紛隱患或已經(jīng)出現(xiàn)糾紛的病例、死亡病例。在選取入徑病歷后，首先加強(qiáng)學(xué)術(shù)干預(yù)。舉行疑難病討論、教學(xué)查房、每季度主題病歷展評(píng)等活動(dòng)，搭建互相交流、學(xué)習(xí)的平臺(tái)。其次，進(jìn)行科學(xué)定責(zé)，推行醫(yī)療評(píng)判與追究制度。對(duì)有糾紛及疑問(wèn)的病歷依據(jù)醫(yī)療原則先由各科室自行查找不足，再由醫(yī)療糾紛評(píng)判委員會(huì)專(zhuān)家組及相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行討論，根據(jù)討論結(jié)果并結(jié)合患者的訴訟材料進(jìn)行客觀(guān)評(píng)判，確定病歷具體問(wèn)題類(lèi)型，如責(zé)任型、技巧型、醫(yī)患溝通型和免責(zé)等，將責(zé)任明確到科室及個(gè)人。第三，建立常態(tài)化病歷監(jiān)管機(jī)制，堅(jiān)持每月對(duì)病歷質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行全院排名，并與科室績(jī)效掛鉤，有研究指出［13-14］，采取公示與績(jī)效考核相結(jié)合方法，是提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的有效手段。質(zhì)檢辦專(zhuān)家不定期到各科室進(jìn)行輔導(dǎo)、授課。在病歷質(zhì)檢方面，結(jié)合醫(yī)院“五師深入臨床”創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式［15］，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的同時(shí)，也提升了病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

3 檢查(Check)

通過(guò)引入“病歷質(zhì)量控制監(jiān)管軟件平臺(tái)”，使用數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)化保存質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)信息，包括運(yùn)行病歷、終末病歷質(zhì)檢結(jié)果，并制作質(zhì)控報(bào)表，對(duì)全院病歷質(zhì)檢情況全面掌握，采取目標(biāo)評(píng)定量表，于實(shí)施前后對(duì)考評(píng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定;推廣品管路徑，對(duì)“特殊”病歷進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，備案復(fù)查，有針對(duì)性地督促整改;科室信息化平臺(tái)的建立，使科室質(zhì)控員能主動(dòng)監(jiān)管臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)情況，降低病歷缺陷率，達(dá)到全員參與。在選擇式目標(biāo)管理的達(dá)標(biāo)活動(dòng)中，病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)率明顯提升，甲級(jí)病案率連續(xù)3年上升4.8%，糾紛數(shù)量顯著減少，連續(xù)3年減少30%。

4 改進(jìn)(Action)

在信息技術(shù)支持下，病歷質(zhì)檢領(lǐng)域?qū)⒉粩嗤卣古c融合。如門(mén)急診病歷質(zhì)檢將與入院后病歷質(zhì)檢融合;臨床路徑將與病歷質(zhì)檢相融合，在臨床路徑具體執(zhí)行中，通過(guò)病歷記錄可監(jiān)控臨床路徑的執(zhí)行內(nèi)容和流程，分析變異因素，有效論證臨床路徑實(shí)施方案的科學(xué)性、規(guī)范性和可操作性，使臨床路徑的方案不斷完善;合理用藥、合理用血、感染控制等方面的監(jiān)控與病歷質(zhì)檢相融合，在病歷內(nèi)容中添加此方面的關(guān)聯(lián)性核查。目前，質(zhì)檢辦專(zhuān)家質(zhì)控的病歷數(shù)量和范圍仍然比較有限，主要是由于病歷內(nèi)涵質(zhì)控內(nèi)容比較復(fù)雜、項(xiàng)目較多，通過(guò)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)資源的整合，從各臨床科室選取涵蓋多個(gè)臨床學(xué)科的病歷質(zhì)控專(zhuān)家組，對(duì)病歷定期按一定比例的抽取進(jìn)行評(píng)分及質(zhì)檢點(diǎn)評(píng)。尤其針對(duì)入品管路徑的“特殊病歷”，這種方式已成為國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理［16-17］。對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的科室進(jìn)行講座、培訓(xùn)，責(zé)任人屢教不改者，責(zé)令科室停止其工作，在質(zhì)檢辦進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，考核合格后方可返回原崗位。完善績(jī)效獎(jiǎng)懲制度，將病歷質(zhì)檢成績(jī)與年終獎(jiǎng)、晉級(jí)晉職掛鉤。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，病歷質(zhì)檢工作存在問(wèn)題和矛盾很多。滾球理論認(rèn)為，質(zhì)量如同1 顆球，位于管理系統(tǒng)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的斜坡上，若不加以牽引以及剎車(chē)，則立即會(huì)滾下坡［18］。醫(yī)院通過(guò)流程再造，疏理問(wèn)題、解決矛盾。對(duì)于未解決的問(wèn)題，在下一個(gè)PDCA 循環(huán)中加以解決，從而構(gòu)建病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)模式，以不斷完善病歷質(zhì)檢工作。

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