子宮內(nèi)膜厚度在重度宮腔粘連切除術(shù)后臨床結(jié)局的預(yù)測價(jià)值

武利芳

【摘 要】 目的：探討陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度在重度宮腔粘連切除術(shù)（transcervicalresection of adhesions，TCRA）結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。方法：回顧性分析2017年2月至2018年12月就診于成都西囡婦科醫(yī)院宮腔鏡確診為重度宮腔粘連的59例患者資料，根據(jù)TCRA術(shù)前陰道超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度分為A組（子宮內(nèi)膜厚度≤4mm）和B組（子宮內(nèi)膜厚度>4mm）。分析患者臨床資料及TCRA術(shù)后結(jié)局。結(jié)果：B組的治愈率明顯高于A組（73.91% VS 33.33%，P<0.05）;B組未愈率明顯低于A組（8.70% VS 36.11%，P<0.05）。結(jié)論：TCRA術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度低于4mm時(shí)，TCRA術(shù)后治愈率較低。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜厚度;重度宮腔粘連切除術(shù);治愈率

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是育齡期婦女子宮性閉經(jīng)的主要原因，常繼發(fā)于宮腔操作，是導(dǎo)致子宮腔形態(tài)失常的一種病變。隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，IUA的檢出率及治愈率逐年上升，目前普遍認(rèn)為宮腔粘連是由于創(chuàng)傷感染等因素致使子宮內(nèi)膜基底層受損，其修復(fù)功能減退[1]。

目前宮腔鏡是診斷宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”。宮腔粘連切除術(shù)是目前治療宮腔粘連的主要手段，宮腔鏡直視下可以客觀地評價(jià)宮腔粘連的范圍及性質(zhì)。但是TCRA在重度宮腔粘連患者中治療結(jié)局尚不滿意[2]。本研究回顧性分析2017年2月至2018年12月就診于成都西囡婦科醫(yī)院59例重度宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜厚度及術(shù)后臨床結(jié)局。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年12月就診于成都西囡婦科醫(yī)院宮腔鏡室的有生育要求的59例重度宮腔粘連患者，年齡19～43歲，平均（31.00±5.78）歲;計(jì)劃二胎14例，其中有剖宮產(chǎn)史7例，原發(fā)4例;有宮腔操作史包括人流術(shù)、清宮術(shù)、取環(huán)術(shù)、診刮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)及引產(chǎn)術(shù)等共計(jì)55例（93.2%），平均（2.1±1.7）次;發(fā)病時(shí)間0～24月，平均（6.1±5.7）月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～43歲;心、肺、肝、腎等重要臟器功能正常;經(jīng)宮腔鏡檢查符合重度宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];術(shù)前經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未行宮腔粘連切除術(shù)的患者;病理報(bào)告為子宮內(nèi)膜結(jié)核者;男方精液檢查異常者。

1.2 方法

1.2.1 分組根據(jù) 術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度分為兩組，A組：

子宮內(nèi)膜厚度≤4mm;B組：子宮內(nèi)膜厚度>4mm，根據(jù)TCRA術(shù)后結(jié)局分為3種情況，治愈：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，經(jīng)量增多且無周期性腹痛及宮內(nèi)妊娠;好轉(zhuǎn)：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，經(jīng)量增多不明顯，周期性腹痛較前改善明顯;未愈：主要癥狀較術(shù)前無改善。

1.2.2 子宮內(nèi)膜厚度測量 采用GE公司生產(chǎn)的VolusonE8超聲診斷儀，陰道超聲顯示子宮矢狀面，測量前后子宮內(nèi)膜與子宮肌層交界處之間的距離為子宮內(nèi)膜的厚度，包括兩層子宮內(nèi)膜的厚度，重復(fù)測量3次取平均值。

1.2.3 TCRA操作方法 月經(jīng)干凈后3～7d，閉經(jīng)者，排除妊娠后行TCRA。用德國STORZ公司電切鏡行TCRA，全麻后在腹腔鏡或B超監(jiān)測下使用針狀電極切開粘連直至同一視野可見雙側(cè)輸卵管開口或雙側(cè)宮角時(shí)結(jié)束操作。術(shù)后根據(jù)宮腔大小置入不同型號的宮腔節(jié)育器或不同體積的球囊，術(shù)后抗炎3～5d，雌孕激素周期治療（補(bǔ)佳樂4mg/d，共3周，最后10d添加琪寧200mg/d）2～3個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月宮腔鏡復(fù)查并使用COOK球囊，再次發(fā)生粘連者行二次TCRA，術(shù)后隨訪并記錄月經(jīng)情況及妊娠情況。月經(jīng)改善標(biāo)準(zhǔn)為月經(jīng)由無到有或經(jīng)量較術(shù)前增多。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡、發(fā)病年限、清宮次數(shù)等計(jì)量資料采用（±s）表示，用t進(jìn)行檢驗(yàn)。治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率等計(jì)數(shù)資料以率進(jìn)行描述，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組一般情況見表1。

2.2 子宮內(nèi)膜厚度與TCRA術(shù)后結(jié)局比較

內(nèi)膜厚度為B組的其治愈率（73.91%）明顯高于A組（33.33%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組未愈率（8.70%）明顯低于A組（36.11%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

其中A組中2例患者自然受孕并分娩，妊娠率為5.56%（2/36），B組妊娠率為29.17%（7/28），由此可見TCRA術(shù)前子宮內(nèi)膜≤4mm的患者臨床妊娠率低。

2.3 術(shù)后防粘連干預(yù)措施與TCRA治療結(jié)局的比較

所有患者術(shù)后根據(jù)宮腔大小置入不同型號的宮腔節(jié)育器或不同體積的球囊，可見術(shù)后球囊（使用率42.37%）和節(jié)育器（使用率57.63%）在TCRA后預(yù)防再粘連中的作用無明顯差異。見表3。

3 討論

重度宮腔粘連患者TCRA術(shù)后主要是預(yù)防再粘連及促進(jìn)內(nèi)膜快速修復(fù)，目前對于TCRA術(shù)后預(yù)防再粘連的辦法尚未達(dá)成共識。本組病例中術(shù)后球囊（使用率42.37%）和節(jié)育器（57.63%）在TCRA后預(yù)防再粘連中的作用無明顯差異。但有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后宮腔內(nèi)放置球囊結(jié)局優(yōu)于放置金屬節(jié)育器[1]。Johary J等[4]研究發(fā)現(xiàn)TCRA術(shù)后加用雌激素可加速裸露區(qū)子宮內(nèi)膜的上皮化，可有效預(yù)防再粘連的形成。目前對于雌激素的劑量、用藥時(shí)間及是否加孕激素等研究結(jié)果不一致。Myers等[5]認(rèn)為IUA患者子宮內(nèi)膜基底層被破壞，供應(yīng)子宮內(nèi)膜的血管修復(fù)缺損，雌激素受體表達(dá)異常并且纖維化限制基層的活動(dòng)，降低了雌激素的穿透性，致使對生理劑量的雌激素反應(yīng)差，因此需要大劑量的雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長。衛(wèi)兵等[6]發(fā)現(xiàn)孕激素受體在IUA患者和非IUA患者的子宮內(nèi)膜表達(dá)無明顯差異，雌激素受體和孕激素受體在兩者子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)中均有表達(dá)。

內(nèi)膜厚度影響胚胎著床從而影響妊娠結(jié)局，國內(nèi)外的研究顯示子宮內(nèi)膜厚度低于6mm難以受孕或妊娠結(jié)局不良的可能性明顯增加。崔彥芬等[7]研究了子宮內(nèi)膜厚度<8mm的154例育齡期婦女，結(jié)果顯示內(nèi)膜厚度<4mm無1人妊娠。國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為種植窗期子宮內(nèi)膜厚度小于某一數(shù)值，妊娠可能性幾乎為零，但是對于這一臨界值報(bào)道不一致。本研究發(fā)現(xiàn)TCRA術(shù)前子宮內(nèi)膜≤4mm妊娠率（5.56%）明顯低于內(nèi)膜>4mm組（29.17%），這與崔彥芬等研究結(jié)果一致。分析其原因可能是：增殖期子宮內(nèi)膜在雌激素的作用下不斷增厚，為分泌期著床提供保障，由于分泌期子宮內(nèi)膜是在增殖期的基礎(chǔ)上由孕激素主導(dǎo)轉(zhuǎn)化，若增殖期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，必然導(dǎo)致分泌期中期子宮內(nèi)膜容受性差，從而影響妊娠率。

子宮內(nèi)膜具有生理性再生修復(fù)功能，即剝脫的子宮內(nèi)膜功能層可由基底部內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞再生，在卵巢分泌的激素作用下形成與原來組織結(jié)構(gòu)和功能相同的新生組織。子宮平滑肌細(xì)胞被認(rèn)為是再生能力較差的細(xì)胞，破壞后，不能通過同源組織的再生而進(jìn)行修復(fù)。當(dāng)子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重時(shí)，早期表面覆蓋肉芽組織，晚期肉芽組織轉(zhuǎn)變成瘢痕組織。所以當(dāng)子宮內(nèi)膜破壞較嚴(yán)重時(shí)，創(chuàng)面由結(jié)構(gòu)和功能不同源的結(jié)締組織增生來修復(fù)病理性增生，成為術(shù)后宮腔粘連的主因。由此可知TCRA術(shù)前子宮內(nèi)膜越薄、粘連越致密說明內(nèi)膜損傷越嚴(yán)重，殘留的修復(fù)功能越差，所以預(yù)后結(jié)局越差，這與本研究結(jié)果相似[8]。

腔鏡分離粘連后可以取得較好的臨床結(jié)局，大多數(shù)患者月經(jīng)被糾正。關(guān)于生育結(jié)果的數(shù)據(jù)沒有大樣本實(shí)驗(yàn)予以支持。由于不同的分類及治療標(biāo)準(zhǔn)使得尋找一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)方法比較困難。近年來統(tǒng)計(jì)的總體妊娠率為40%～63%。TCRA仍然是IUA治療的首選方法。子宮內(nèi)膜的修復(fù)機(jī)制復(fù)雜。子宮內(nèi)膜的厚度可以間接反應(yīng)子宮內(nèi)膜的損傷程度及修復(fù)的潛在功能，本研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度低于4mm，其再生修復(fù)功能明顯減低。因此，重度宮腔粘連患者行TCRA術(shù)前可以嘗試應(yīng)用大劑量雌激素進(jìn)行預(yù)處理。

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