維持性血液透析患者醫(yī)院感染的危險因素調查分析

鄧偉豪 許玉燕

1.佛山市第一人民醫(yī)院(廣東 佛山 528000)；2.佛山市第一人民醫(yī)院(廣東 佛山 528000)

腎臟是人體重要器官之一，不僅通過尿液排泄機體的代謝廢物，而且可產生多種重要的內分泌激素[1]。而隨著經濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療水平不斷進步，我國居民生活水平顯著提升，平均壽命不斷提高，慢性腎功能衰竭特別是終末期腎病的發(fā)病率逐漸增高，嚴重影響了患者的正常生活，對家庭和社會造成了非常嚴重的影響[2-3]。血液透析技術是終末期腎病患者治療的主要方式，其是利用半透膜原理，將過多的電解質和多余的代謝廢物溢出體外，達到酸堿平衡、凈化血液以及糾正水電解質的目的[4-5]。不過血液透析在臨床應用中也存在比較多的并發(fā)癥，特別是感染的發(fā)病率比較高，一旦行血液透析時并發(fā)感染，會產生嚴重后果，甚或導致患者死亡，但是具體的危險因素分析還不太多[6-8]。本文具體調查了維持性血液透析患者醫(yī)院感染的危險因素，以期更好的開展醫(yī)院感染的防治工作。現做如下報告。

1 資料與方法

1.1研究對象 應用的是整群抽樣的方法，選擇2015年4月至2018年5月來我院腎內科住院的120例終末期腎病患者為研究對象，納入標準：符合終末期腎病的診斷標準且具備維持性血液透析指征；自愿參與本研究且得到醫(yī)院倫理委員會的批準；年齡20～80歲；預計生存期大約3個月。排除標準：不愿意參與調查的患者；合并乙型、丙型病毒性肝炎、惡性腫瘤。其中男68例，女52例；年齡最小37歲，最大77歲，平均(60.03±4.44)歲；原發(fā)疾病類型：36例糖尿病腎病，64例慢性腎小球腎炎，14例良性小動脈腎硬化，慢性腎盂腎炎2例，狼瘡性腎炎2例；病程最短1年，最長22年，平均為(5.60±0.34)年；合并疾?。焊哐獕?2例，糖尿病14例，冠心病18例。

1.2治療方法 所有患者都給予維持性血液透析治療，采用容量控制超濾型德國費森尤斯公司Fressenius 4008S透析機，透析用水是直供反滲水；透析A液是百特公司的桶裝透析液(A206)，B液應用碳酸氫鈉粉臨時配置。透析膜為F6(費森尤斯公司)聚砜膜，建立動靜脈內瘺或，標準內瘺穿刺，透析參數：透析液流量500ml/min，血流量200～280ml/min，采用肝素常規(guī)肝素化，首次劑量10～30mg，追加3～5mg/h，透析結束前30min停用肝素，每次透析時間4h。同時所有患者在透析期間也給予對癥治療，包括擴張血管、降壓與降低血糖治療等。

1.3調查內容

記錄患者的年齡、性別、住院時間、合并疾病、疾病類型、病程、血液透析時間、感染發(fā)生情況，同時調查患者入院時的血常規(guī)、生化檢驗結果測定其營養(yǎng)狀況，主要包括了肌酐、血清白蛋白以及三酰甘油等。

2 結果

2.1醫(yī)院感染發(fā)生情況 通過調查得知，120例患者中共有15例出現了醫(yī)院感染，達到了12.5%的發(fā)生率，其中肺部感染5例，上呼吸道感染4例，泌尿道感染4例，皮膚感染1例，深靜脈導管感染1例。原發(fā)疾病類型：5例糖尿病腎病，7例慢性腎小球腎炎，2例良性小動脈腎硬化，慢性腎盂腎炎1例。

2.2實驗室指標情況 經過檢驗與調查，感染組與非感染組的肌酐、三酰甘油水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，感染組的血紅蛋白、白蛋白水平低于非感染組(P<0.05)，而C反應蛋白水平高于非感染組(P<0.05)。見表1。

表1 感染組與非感染組實驗室指標比較

2.3相關性分析 在120例患者中，直線相關性分析顯示醫(yī)院感染的發(fā)生與住院時間、透析時間、C反應蛋白水平呈正相關(r=0.483，0.445，0.436，P<0.05)，而與肌酐、白蛋白水平呈負相關(r=-0.334，-0.395，P<0.05)。見表2。

表2 維持性血液透析患者醫(yī)院感染的發(fā)生相關性分析

2.4多因素分析 本研究把所有調查的數據納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示住院時間、透析時間、C反應蛋白與白蛋白水平是導致醫(yī)院感染發(fā)生的主要獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 維持性血液透析患者醫(yī)院感染的危險因素

3 討論

終末期腎病是臨床上比較常見的一種惡性疾病，是慢性腎功能衰竭的嚴重階段，當前在我國的發(fā)病率有上升的趨勢，嚴重影響了人們的健康和生命安全[9]。終末期腎病的誘因比較多，多是由腎臟本身的一些慢性疾病逐步發(fā)展而來，而糖尿病腎病、高血壓性腎損害、多囊腎等也是主要的病因[10]。

近年來隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，在終末期腎病患者中已普遍開展維持性血液透析，患者的生存時間有了明顯增加。維持性血液透析提高了各種大小分子毒素的清除能力，但是隨著血液透析患者的壽命逐漸延長，并發(fā)癥的情況普遍增多[11]。而血液透析患者因為營養(yǎng)不良、免疫功能低下等諸多因素的影響，通常容易發(fā)生合并醫(yī)院感染。相關資料表明醫(yī)院非常容易導致終末期腎衰竭透析患者死亡[12]。本研究顯示120例患者中發(fā)生醫(yī)院感染15例，發(fā)生率為12.5%，其中肺部感染5例，上呼吸道感染4例，泌尿道感染4例，皮膚感染1例，深靜脈導管感染1例，表明維持性血液透析患者醫(yī)院感染的發(fā)生率比較高，特別是部分患者的透析時間比較長，合并有嚴重水電解質酸堿平衡紊亂、心力衰竭、重度水腫、貧血等癥狀，使得容易出現醫(yī)院感染。

本研究顯示感染組與非感染組的肌酐、三酰甘油水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，感染組的血紅蛋白、白蛋白水平低于非感染組(P<0.05)，而C反應蛋白水平高于非感染組(P<0.05)，也說明感染患者蛋白質分解較快，使白蛋白、血紅蛋白水平下降，抵抗力降低，感染機會增加。維持性血液透析因為原發(fā)疾病的因素，患者長期存在的炎性反應狀態(tài)和營養(yǎng)不良，引起應激能力下降和機體免疫力降低，增加感染發(fā)生的機會[13]。同時在維持性血液透析中，大量的單核細胞、白細胞、補體、淋巴細胞被激活，使得血液透析患者炎性細胞反應低下，且功能障礙，進而導致患者免疫功能障礙。同時相關血液透析雖然能夠清除部分毒素，但溶質清除效率較低，透析膜生物與患者機體之間具有較差的相容導致機體炎癥介質和細胞的周期激活[14]；并且血液透析會使單核細胞和巨噬細胞減少，導致免疫球蛋白生成能力降低，降低患者抵抗入侵微生物和外來異物的能力，從而易發(fā)生感染[15]。

本研究直線相關性分析顯示醫(yī)院感染的發(fā)生與住院時間、透析時間、C反應蛋白水平呈正相關(r=0.483，0.445，0.436，P<0.05)，而與肌酐、白蛋白水平呈負相關(r=-0.334，-0.395，P<0.05)。因素Logistic回歸分析，結果顯示住院時間、透析時間、C反應蛋白與白蛋白水平是導致醫(yī)院感染發(fā)生的主要獨立危險因素(P<0.05)。隨著不斷深入研究終末期腎病及其醫(yī)院感染發(fā)生機制研究，發(fā)現微炎癥狀、態(tài)營養(yǎng)不良等因素與終末期腎臟病患者的死亡率、并發(fā)癥等具有緊密的聯系，對終末期腎病微創(chuàng)性透析患者的生命與健康產生了重要影響[16]。一般來說，透析患者住院時間延長后醫(yī)院內繼發(fā)性感染的發(fā)病率更高，導致住院費用增加患者負擔增加，而且感染以肺部感染占多數[17]。隨著透析時間不斷延長，可因透析時透析器高補體激活應用后至短暫缺氧，肺功能顯著降低，從而更容易發(fā)生醫(yī)院感染。而C反應蛋白是臨床上重要的促炎癥因子，從而導致患者體重減輕、分解代謝加快以及能量消耗增加。白蛋白是重要的營養(yǎng)因子，血液透析患者血白蛋白水平降低與營養(yǎng)不良有相關性，在營養(yǎng)不良發(fā)病中發(fā)揮重要作用[18]。

總之，維持性血液透析患者醫(yī)院感染的發(fā)生率比較高，可導致血常規(guī)檢測的異常，主要危險因素包括住院時間、透析時間、C反應蛋白與白蛋白水平，并且存在明顯的相關性，要積極加強預防性干預。