房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入治療心室率控制不佳的心房顫動1例報道

劉旭陽，黃滿香，葉才盛

（江西省井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉安 343000）

心房顫動（簡稱房顫）是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性心律失常，心房因無序電活動而失去有效收縮，且房室結(jié)對快速心房激動呈現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，造成極不規(guī)則的心室率，導(dǎo)致心臟泵血功能下降[1]。目前，房顫治療的主要策略是節(jié)律控制和心室率的控制。而長期心室率控制方法包括長期口服藥物控制心室率以及房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入。本文對1 例藥物治療不佳的持續(xù)性房顫患者給予房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入治療，報道如下。

1 病例介紹

患者，男，67 歲，因反復(fù)胸悶、氣促、心悸 7 年于2019 年4 月20 日入院。2012 年開始出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸，無胸痛，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱，當(dāng)時行心電圖示：快速房顫，建議患者行射頻消融手術(shù)，由于經(jīng)濟(jì)因素，患者及家屬拒絕，平時服用華法林3mg qd 抗凝，服用地高辛0.125mg qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片 142.5mg qd 控制心室率，但療效不佳，反復(fù)因胸悶、氣促、心悸等癥狀住院。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)吸煙、嗜酒史。入院查體：P 118 次/min BP 132/76mmHg甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈充盈，雙肺底可聞及濕性啰音，心率128 次/min，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩檫音，腹平、軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院診斷： 心律失常 快速房顫 心功能III 級 （NYHA 分級）。入院后完善相關(guān)檢查，NT-proBNP：2182pg/ml；凝血功能：INR 2.18；心肌標(biāo)志物、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血脂、CRP、D2 聚體、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物均正常；心電圖示：快速房顫（心室率 128 次/min）（圖1）；胸片示：心影增大，雙肺紋理增多； 超聲心動圖示： 左房增大（47mm），二尖瓣中度返流，主動脈瓣輕度返流，左室舒張功能減退，左室大小正常，EF：51%；24h 動態(tài)心電圖示：快速房顫，平均心率113 次/min，最快心率 200 次/min，最慢心率 75 次/min。鑒于患者藥物治療效果不佳，癥狀明顯，同時節(jié)律控制策略又不適合，遂決定對患者給予房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入治療。手術(shù)過程順利，術(shù)后心電圖如下（圖2）。

圖1 快速房顫（心室率128 次/min）

圖2 術(shù)后起搏心律（心室率60 次/min）（QRS 波時限118ms）

出院后規(guī)律服用抗凝、抑制心肌重構(gòu)、抗心衰等藥物。術(shù)后門診定期隨訪，術(shù)后1 個月，平素一般活動偶有胸悶，無胸痛、心悸。術(shù)后3 個月，平素一般活動無胸悶、氣促、心悸。術(shù)后6 個月，輕度體力勞動未出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸，復(fù)查心臟彩超左房內(nèi)徑大小恢復(fù)正常。術(shù)前、術(shù)后超聲心電圖結(jié)果如下（表1）。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后超聲心電圖各參數(shù)比較

2 討論

房顫的發(fā)生機(jī)制主要是觸發(fā)機(jī)制及維持機(jī)制,其兩大主要的治療策略是節(jié)律控制和心室率控制[2]。導(dǎo)管射頻消融術(shù)是房顫患者維持竇性心律的首選手術(shù)方式。隨著操作技術(shù)不斷成熟和各房顫中心的不斷建立，導(dǎo)管射頻消融術(shù)的成功率也不斷提高，但常需經(jīng)多次消融，消融方式也較為復(fù)雜，除了肺靜脈電隔離外，還需做基質(zhì)改良，尤其是持續(xù)性房顫[3]。臨床上有些房顫患者難以或者拒絕行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，則心室率控制顯得尤為重要。

本例患者早期因經(jīng)濟(jì)因素一直拒絕行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，后成為持續(xù)性房顫患者，多次因快速房顫反復(fù)住院，但給予最大目標(biāo)劑量的藥物控制心室率，心室率仍控制不佳。2018 房顫指南推薦[2]：對于心室率快、癥狀明顯，且藥物治療效果不佳，同時節(jié)律控制策略又不適合的患者,可行房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入控制心室率（Ⅱa 類推薦，B級證據(jù) ）。鑒于此，我們采取了房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入治療這一策略。術(shù)后患者定期門診隨診，隨訪結(jié)果令人滿意： 患者未再次出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀；生活質(zhì)量明顯提高；超聲心動圖提示各參數(shù)較前改善，左心房大小縮小。本文介紹的病例，其治療亦有不足之處，如考慮給以生理性起搏—希浦起搏可能對患者更為有利。盡管經(jīng)過短時間內(nèi)的隨訪，目前的治療效果令人滿意，遠(yuǎn)期效果如何，還是需要進(jìn)一步隨訪。

房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入治療心室率控制不佳的房顫患者，其優(yōu)點在于：改善胸悶、氣促、心悸等癥狀，提高生活質(zhì)量；改善心臟功能，降低心力衰竭的發(fā)生率，減少患者住院率；避免服用抗心律失常藥物以及其帶來的副作用； 手術(shù)時間短，醫(yī)療費用相對更少，更易讓患者接受[4]。然而，不足之處在于：仍需要長期服用抗凝藥物；不可避免的存在起搏器依賴[5]。因此，對于心室率快、癥狀明顯，且藥物治療效果不佳的房顫患者，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入可有效控制心室率，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。