改良后TIP在小兒尿道下裂中的應(yīng)用研究＊

王江華，吳文波，吳競(jìng)生

（江西省兒童醫(yī)院，南昌 330000）

小兒尿道下裂是一種小兒泌尿系統(tǒng)常見的先天生殖器畸形，并且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。其臨床特征主要為尿道異位開口于尿道腹側(cè)，并且存在不同程度的陰莖下曲，使得患兒無法站立排尿，需進(jìn)行蹲位排尿，嚴(yán)重影響著患兒的身心健康[2,3]。手術(shù)治療是治療該病的唯一方式，然而臨床上存在著多種手術(shù)方式，且各有利弊，包括尿道口基底血管皮瓣法、橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術(shù)、尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（TIP）等，其中TIP 以耗時(shí)短、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)備受醫(yī)學(xué)工作者青睞。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，TIP 術(shù)也得到相應(yīng)的改進(jìn)，這也提高了手術(shù)的成功率，減少了相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究就對(duì)改良后TIP 術(shù)在小兒尿道下裂中的應(yīng)用進(jìn)行探究，為其臨床推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 80 例于 2017 年 1 月-2018 年9 月在我院接受治療的尿道下裂患兒納入研究，所有患兒均為男性，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各 40 例，對(duì)照組年齡1-8 歲，平均（3.81±1.64）歲；其中陰莖體型 22 例、冠狀溝型 15 例、陰莖陰囊型 3 例。改良組年齡 1-7 歲，平均（3.88±1.72）歲；其中陰莖體型21 例、冠狀溝型16 例、陰莖陰囊型3 例。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴首次接受手術(shù)治療的患兒；⑵為非會(huì)陰型尿道下裂患兒；⑶患兒年齡為1-10 歲；⑷患兒家屬知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在泌尿系統(tǒng)感染的患兒；⑵資料不全者的患兒；⑶陰莖彎曲＜15°的患兒。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前處理：使用肥皂液清洗患兒會(huì)陰與陰莖，2 次/d，連續(xù)清洗3d，叮囑患兒家屬給予患兒流質(zhì)飲食。常規(guī)術(shù)前備皮，術(shù)前6h 內(nèi)禁止飲食，術(shù)前0.5h 預(yù)防使用抗生素，年齡為1-7 歲的患兒行基礎(chǔ)麻醉，年齡為7-10 歲的患兒行基礎(chǔ)麻醉＋硬脊膜外阻滯麻醉，所有患兒均用6-10 號(hào)硅膠從尿道開口處插入膀胱作為導(dǎo)尿管。

對(duì)照組：采取傳統(tǒng)TIP 手術(shù)治療，使患兒呈仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在陰莖頭部用絲線縱向縫合做牽引，保留6-8mm 尿道板，近端距尿道口2-3mm，遠(yuǎn)端距陰莖冠狀溝5-8mm，作U 形切口設(shè)計(jì)，將尿道板兩側(cè)切開，切口深度至海綿體白膜層。于冠狀溝8-10mm 處將包皮環(huán)形切開，實(shí)行包皮脫套。于尿道板中央行縱向切口，形成新的尿道，并依據(jù)腹側(cè)創(chuàng)面大小，縱切背側(cè)包皮，覆蓋形成尿道，適當(dāng)修整后縫合切口，注意壓力適度均勻包扎、固定陰莖。

改良組：采取改良TIP 手術(shù)治療，患兒呈仰臥位，同樣進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。保留尿道板完整，在陰莖頭部縱向縫合做牽引，設(shè)計(jì)兩側(cè)陰莖的縱行對(duì)稱標(biāo)記線，近端距尿道口2-3mm，遠(yuǎn)端距陰莖冠狀溝5-8mm，作U 形切口。隨即從尿道板兩側(cè)按標(biāo)記線縱行切開皮膚并進(jìn)行分離，使兩側(cè)皮瓣呈U 形縫合，若患兒尿道板足夠?qū)?，手術(shù)者可不采取縱切，而切開部分相對(duì)狹窄的尿道板。將龜頭尿道溝切開后，使龜頭兩側(cè)裸露，包裹新尿道，縫合。注意壓力適度均勻包扎陰莖，縫合時(shí)可對(duì)包皮外觀進(jìn)行適當(dāng)修復(fù)，放置導(dǎo)尿管，固定陰莖。

所有患兒均可于術(shù)后5-7d 更換包扎敷料，2-3 周拔除導(dǎo)尿管。對(duì)所有患兒進(jìn)行為時(shí)6 個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)估 痊愈，陰莖伸直、會(huì)陰疼痛消失、尿道正位開口；顯效，患兒陰莖伸直、會(huì)陰疼痛情況明顯改善，偶有排尿疼痛發(fā)生；有效，尿道口基本位于龜頭前端正位，患兒癥狀及體征得到一定改善；無效，尿道口異位、陰莖無法伸直，相關(guān)癥狀與體征無改善。總有效率=（痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)兩組患兒尿瘺、尿道狹窄及切口感染等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 根據(jù)Weber 等[5]的文章制定小兒陰莖感知評(píng)分量表（PPPS），該量表包括總體外觀、龜頭外形、包皮外形、尿道外口位置及外形 4 個(gè)項(xiàng)目，每一項(xiàng)目按受試者主觀意愿打分：3 分，十分滿意；2 分，滿意；1 分，不滿意；0 分非常不滿意。評(píng)分由患兒家屬與非手術(shù)醫(yī)師 （尿道下裂手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師）分別獨(dú)立完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有所得數(shù)據(jù)均用SPSS22.0 軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用率表示（%），采取 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效情況 改良組臨床總有效率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的 80.0%（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 手術(shù)后改良組存在尿瘺、尿道狹窄各1 例、切口感染2 例，總發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組存在1 例尿瘺、尿道狹窄和切口感染各3 例，總發(fā)生率為17.5%，兩組比較，無明顯差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 患兒家屬及非手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)后PPPS 評(píng)分情況 患兒家屬及非手術(shù)醫(yī)師對(duì)改良組患兒術(shù)后PPPS 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患兒（P＜0.05），詳見表3。

表3 患兒家屬及非手術(shù)醫(yī)師術(shù)后PPPS 評(píng)分比較

3 討論

小兒尿道下裂是一種男性新生兒泌尿系統(tǒng)先天畸形疾病，目前該病具體發(fā)生病因尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為可能是由于胚胎外生殖器異常所導(dǎo)致的[6]。對(duì)于無相關(guān)疾病的人體，在正常的生長(zhǎng)發(fā)育中，陰莖會(huì)隨著年齡正常發(fā)育，且尿道外口位于龜頭的正中位置。而對(duì)于尿道下裂的患兒，尿道外口異位、陰莖不直是其典型體征，并且對(duì)患兒的陰莖外觀、排尿功能、生殖功能均會(huì)造成一定影響[7-9]。

手術(shù)是治療尿道下裂的唯一方法，主要包括尿道成形和糾正陰莖下彎兩部分，可臨床上的手術(shù)方式較多，且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但最終目的都是保留尿道板以及完成一期修復(fù)[10]。TIP 手術(shù)保留了尿道板并且用卷管形成了新的尿道，這既能夠糾正陰莖下彎，有能夠構(gòu)建新的尿道。改良后TIP 術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在一下幾個(gè)方面： ⑴取材方便且操作簡(jiǎn)單。本方法中尿道板更加接近生理位置，有利于在患兒原位成形尿道，供血與神經(jīng)支配豐富，有利于生理功能的恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11,12]。⑵龜頭部海綿體兩翼縫合后可將皮管前端完全包埋，使術(shù)后形態(tài)更加美觀。⑶新尿道保持有良好的延續(xù)性，成形的尿道外口能夠達(dá)到龜頭最前端，即便術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄也多位于尿道外口，易于治療。⑷縱向切開尿道板能夠達(dá)到非瘢痕性愈合，為正常上皮組織覆蓋生長(zhǎng)，使尿道板寬度增加，縫合張力減小，減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生[13]。

羅俏等[14]人的研究顯示，改良TIP 術(shù)的臨床有效率為91.5%，本研究對(duì)改良后TIP 術(shù)的臨床療效及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，改良組臨床總有效率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的80.0%（P＜0.05），可見改良后TIP 能夠有效提高臨床療效。并且改良組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)要少于對(duì)照組，但差異并不顯著（P＞0.05），者同樣與羅俏等人的研究相符合，提示改良后方法安全可靠，能夠減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

患兒父母對(duì)尿道下裂陰莖外觀一般較為了解，手術(shù)后患兒陰莖外觀不佳可能使患兒父母對(duì)手術(shù)結(jié)局給予負(fù)面評(píng)價(jià)，并且影響到患兒的心理發(fā)育，因此不僅要好的療效，好的外觀也同樣重要[15]。本研究采取PPPS 評(píng)分對(duì)術(shù)后患兒陰莖外觀進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示患兒家屬及非手術(shù)醫(yī)師對(duì)改良組患兒術(shù)后PPPS 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患兒（P＜0.05），這提示改良TIP 術(shù)后患兒陰莖外觀較好。

綜上所述，改良后TIP 可有效提高臨床療效，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且術(shù)后陰莖外觀較好，值得臨床推廣。