內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療自發(fā)性腦出血的效果探討＊

張進(jìn)朝，陳志，夏克江

（江西省鷹潭市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鷹潭 335000）

自發(fā)性腦出血屬于危急重癥，需及時(shí)治療，如出現(xiàn)延誤，則預(yù)后較差或死亡。傳統(tǒng)的手術(shù)方案有直視下開顱血腫清除術(shù)，損傷大，以及軟硬通道血腫置管引流術(shù)，血腫清除速度較為緩慢，置管時(shí)間較長，因此術(shù)后感染發(fā)生率較高，進(jìn)而有必要探索更加高效、安全的手術(shù)方案[1,2]。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)可在內(nèi)鏡下清除血腫，解除腦脊液梗阻，減輕腦積水、血腫導(dǎo)致的繼發(fā)性神經(jīng)損傷，改善患者術(shù)后昏迷情況。本次研究中，給予觀察組內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018 年12 月-2020 年2 月收治的60 例自發(fā)性腦出血患者的臨床資料，將采用常規(guī)開顱手術(shù)治療的30 例患者作為對(duì)照組，同期實(shí)施內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療的30 例患者作為觀察組。觀察組男18 例，女12 例，年齡38-74 歲，平均（53.52±2.17）歲，血腫量（87.25±2.15）ml、NIHSS 評(píng)分（13.29±3.61）分；對(duì)照組男 17例，女 13 例，年齡 39-76 歲，平均（53.55±2.88）歲，血腫量（87.29±2.11）ml、NIHSS 評(píng)分（13.25±3.61）分。兩組一般資料比較無意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 均符合自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)顱腦CT 掃描檢查確診； 自愿參與且知情同意；依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器質(zhì)性功能障礙；中途退出研究；臨床資料缺失。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，全麻，逐層切開，利用顱骨鉆鉆孔，取下骨瓣，放射狀剪開硬腦膜，給予電凝，結(jié)合出血的具體情況，切開腦皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，棉片覆蓋腦皮質(zhì)造瘺通道壁，調(diào)整角度，清除血腫，徹底止血，逐層縫合關(guān)顱，結(jié)合術(shù)中腦壓情況，確認(rèn)是否需行去骨瓣減壓術(shù)及腦室內(nèi)置管。

觀察組采用0 度神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)： 術(shù)前CT 下定位，頭皮對(duì)應(yīng)位行縱向切口，長約6cm 左右，顱骨鉆孔1 處，銑刀鋸開直徑約3cm 骨瓣，放射狀剪開硬腦膜，電凝，稍切開腦組織皮質(zhì)，穿刺并探查血腫情況，置入擴(kuò)張器，設(shè)立通道，通道盡可能放置到血腫腔的底部，置入神經(jīng)內(nèi)鏡。利用內(nèi)鏡和吸引管，經(jīng)內(nèi)鏡輔助使用吸引器吸除血腫，底部血腫清除后，退出部分通道，依次清除各點(diǎn)位血腫，實(shí)時(shí)觀察是否存在出血情況，有出血點(diǎn)，及時(shí)電凝止血。血腫完全清除、無活動(dòng)性出血后，血腫腔帖止血紗布并常規(guī)放置引流管。腦室出血者吸除血腫后放置腦室引流管。撤出通道，骨瓣復(fù)位，逐層縫合。術(shù)后均予以抗感染等常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)定，分值0-42 分，得分越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重，分級(jí)為0-1 分 I 級(jí)；1-4 分，II 級(jí)；5-15 分，III 級(jí)；15-20 分為 IV 級(jí)；21-42 分為 V 級(jí)[4]。

記錄兩組手術(shù)情況，主要為血腫清除率、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間，實(shí)施對(duì)比。

統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包含： 顱內(nèi)再出血、消化道出血、肺部感染、電解質(zhì)絮亂、顱內(nèi)感染，實(shí)施對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)研究所用數(shù)據(jù)分組，分為定量資料、定性資料，分別用（±s）、（%）表示，采用SPSS19.0 軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，觀察反應(yīng)強(qiáng)度，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組血腫清除率高于對(duì)照組，且術(shù)中出血量較低，手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 血腫清除率（%） 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（h）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t P 91.26±2.13 70.25±2.61 34.159 0.000 120.21±2.25 135.22±2.61 23.858 0.000 1.92±0.12 2.23±0.37 4.365 0.000

2.2 兩組NIHSS 評(píng)分比較 觀察組治療后NIHSS評(píng)分 I 級(jí)、II 級(jí)、V 級(jí)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；但兩組 III 級(jí)、IV 級(jí)人數(shù)比較無明顯差異 （P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組NIHSS 評(píng)分比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

自發(fā)性腦出血是指在非外傷情況下引起的腦內(nèi)出血，占所有腦卒中的15%左右，起病急，進(jìn)展快，同時(shí)具有較高致死率以及致殘率[5-7]。自發(fā)性腦出血最常見發(fā)病部位為基底節(jié)區(qū)，外科治療常用術(shù)式有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、穿刺置軟管血腫引流術(shù)等[8,9]。其中大骨瓣開顱血腫清除術(shù)能夠有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，但僅使用在血腫量較大，術(shù)前有腦疝或可能發(fā)生腦疝者，且該治療方法可對(duì)腦組織造成一定損傷[10]。穿刺置軟管血腫引流術(shù)雖具有操作簡便，損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但無法有效止血，對(duì)血腫清除不理想，同時(shí)減壓慢，在穿刺過程中，易出現(xiàn)偏離，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染發(fā)生，因此主要應(yīng)用在高齡無法耐受全麻患者中[11,12]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡輔助治療逐漸應(yīng)用在臨床中，其主要由以下優(yōu)點(diǎn)： ⑴可多角度操作，抵近觀察，提供良好的照明以及手術(shù)視野，幫助臨床醫(yī)師對(duì)腦深部結(jié)構(gòu)記性更好的觀察，提高血腫清除效率[13-15]。⑵術(shù)中所使用的硬管道為管壁透明，配合內(nèi)鏡能夠清楚看到管壁周圍血塊與腦組織分界線，提高出血點(diǎn)發(fā)現(xiàn)率，進(jìn)而避免血塊遺漏，提高止血效果[16,17]。⑶內(nèi)鏡導(dǎo)引器管壁與管蕊之間的縫隙是嚴(yán)密閉合的，直視下能夠一次性穿刺到位，避免腦組織再次受損[18-20]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組血腫清除率高于對(duì)照組，且術(shù)中出血量較低，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后神經(jīng)缺損程度改善更為顯著，證實(shí)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療自發(fā)性腦出血有顯著療效。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生中，觀察組低于對(duì)照組，證實(shí)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療，可顯著降低并發(fā)癥，分析其原因，主要是因?yàn)閮?nèi)鏡輔助下手術(shù)，能夠直視病灶，減少對(duì)腦組織造成的損傷，從而降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療自發(fā)性腦出血的效果顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低出血量，提高血腫清除量，改善神經(jīng)缺損程度，值得推廣。本次研究中，存在少數(shù)不足，如研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短等，還需進(jìn)一步改進(jìn)，且本研究方案是根據(jù)本院實(shí)際情況制定，未對(duì)其他地區(qū)進(jìn)行納入，還需進(jìn)一步改進(jìn)。