氨甲環(huán)酸對嬰兒法洛四聯(lián)癥手術(shù)凝血功能保護(hù)的研究

涂洪強(qiáng)，郭晨，張盛

（江西省兒童醫(yī)院心臟中心，南昌 330006）

近年來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，先天性心臟病的手術(shù)糾治取得了優(yōu)異的成績,尤其在嬰幼兒危重復(fù)雜先天性心臟病方面,取得了突破性的進(jìn)展；手術(shù)低齡化是小兒心臟外科發(fā)展趨勢。法洛四聯(lián)癥是一種常見復(fù)雜性先天性心臟病,嬰兒期手術(shù)可改善患兒缺氧狀態(tài)，促進(jìn)生長發(fā)育，利于心肌重構(gòu)，達(dá)到改善預(yù)后目的[1,2]。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。故采取更為積極的保護(hù)措施對該類手術(shù)患兒尤為重要。氨甲環(huán)酸作為一種人工合成的抗纖溶藥物,對CPB 心臟手術(shù)成年患者具有血液保護(hù)效應(yīng)[3-5]，本研究擬探討氨甲環(huán)酸對CPB 嬰兒法洛四聯(lián)癥矯正術(shù)患兒的血液保護(hù)效應(yīng)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已獲本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取本院30 例年齡不超過12 個月、無肝腎功能障礙、無凝血功能障礙、可一次性根治的法洛四聯(lián)癥（McGoon>1.0）病患兒。其中，男 17 例,女13 例，年齡 3-12 月，體質(zhì)量 4-10kg，心功能Ⅱ-Ⅲ級。所有患兒術(shù)前血小板、凝血功能均正常。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組。

1.2 手術(shù)方法及氨甲環(huán)酸用法 采用芬太尼、咪唑安定、丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，麻醉機(jī)控制潮氣量為8-10ml/kg，控制二氧化碳分壓在35-40mmhg。行橈動脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，采用Stocker III 型人工心肺機(jī)和進(jìn)口DEDICO 膜肺，給予肝素2mg/kg 抗凝；在預(yù)沖液中常規(guī)加用類固醇激素，甘露醇；術(shù)中保持低溫28-30℃、動脈壓35-65mmhg；手術(shù)采用胸骨正中切口，剪開心包，留取心包備用，常規(guī)建立體外循環(huán)；術(shù)中常規(guī)修補(bǔ)VSD、疏通RVOT，根據(jù)肺動脈發(fā)育情況是否保肺動脈瓣； 待心臟手術(shù)結(jié)束后，給予復(fù)溫和開放升主動脈，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定；體外循環(huán)應(yīng)用常規(guī)超濾+改良超濾；術(shù)后處理：呼吸機(jī)輔助呼吸，常規(guī)使用抗生素、血管活性藥、止血藥(蛇毒血凝酶注射液,止血敏,安絡(luò)血,VitK1)；監(jiān)測心率、血壓。

實驗組：切皮前20min 經(jīng)靜脈輸注氨甲環(huán)酸液(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056586,規(guī)格：5 ml：0.5 g) 10mg/kg,然后以 10mg/kg/h 的速率持續(xù)輸注至術(shù)畢[6,7]。對照組：給予等量生理鹽水對照治療，余治療相同。

1.3 觀察方法 對比術(shù)前，術(shù)畢，術(shù)后 6h 血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血清纖維蛋白原 (FIB)、血清 D- 二聚體(DD)進(jìn)行測定。同時記錄CPB 時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)時間、術(shù)后6h、術(shù)后 24h 胸腔引流量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無死亡。兩組患兒一般情況及手術(shù)情況各指標(biāo)比較差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>O.05)。實驗組術(shù)畢、術(shù)后 6h PT、APTT、DD 較對照組低(P< 0.05)，見表1；實驗組術(shù)畢、術(shù)后 6hPLT、FIB 較對照組高(P<0.05)，實驗組術(shù)后 6h 引流量、24 h 引流量減少(P<0.05)，見表2。

3 討論

法洛四聯(lián)癥是最常見紫紺型先天性心臟病，需要在體外循環(huán)下手術(shù)才能挽救患兒生命，目前國內(nèi)外學(xué)者均主張在嬰兒期手術(shù)。但該手術(shù)較為復(fù)雜，創(chuàng)傷大，加之體外循環(huán)期間血液與異物表面接觸、人工心肺機(jī)的機(jī)械轉(zhuǎn)動等，均可使血小板數(shù)量及功能下降，激活蛋白溶解系統(tǒng)，影響凝血功能[8,9]。又由于嬰兒機(jī)體儲備功能弱，耐受手術(shù)性差，更易引起凝血功能障礙。大量出血和異體輸血是小兒心臟手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增加的獨立危險因素[7,8]。故采取更為積極的血液保護(hù)措施尤為重要。

表1 兩組不同時點 PT、APTT、DD 比較

表2 兩組不同時點PLT、FIB、引流量比較

氨甲環(huán)酸是一種常用的人工合成氨基酸類化合物,可競爭性占據(jù)纖溶酶原和纖溶酶的賴氨酸結(jié)合位點,減少纖溶酶原激活物纖維蛋白三元復(fù)合體的產(chǎn)生,從而抑制纖溶酶,降解纖維蛋白原和纖維蛋白單體,起到抗纖溶的作用[10,11]。另外，氨甲環(huán)酸還可通過減少纖溶酶對血小板膜糖蛋白受體的降解作用而保護(hù)血小板功能?？估w溶藥物能減輕心臟外科手術(shù)出血及凝血功能障礙,氨甲環(huán)酸被優(yōu)先推薦作為體外循環(huán)心臟手術(shù)中的抗纖溶藥物[3,5]。實驗結(jié)果顯示，實驗組 PT、APTT、DD 水平低于對照組，實驗組PLT、FIB 高于對照組高，提示氨甲環(huán)酸能有效抑制纖溶系統(tǒng)激活，保護(hù)血小板，減少凝血因子消耗，從而起到維持凝血系統(tǒng)正常功能的作用。

綜上所述，氨甲環(huán)酸對CPB 下嬰兒法洛四聯(lián)癥矯正術(shù)患兒具有血液保護(hù)效應(yīng)，可為患兒創(chuàng)造一個相對安全的治療環(huán)境，值得廣泛使用。