經(jīng)皮穴位電刺激對腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者免疫功能的影響＊

劉志毅，宋志平，唐芳，馮娜敏，趙偉紅，鄧偉武，張蔚，游學(xué)學(xué)

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

胃癌為臨床高發(fā)消化道惡性腫瘤，而且具有較高的致死率，臨床主要采用手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。研究表明，胃癌的預(yù)后與機(jī)體免疫功能相關(guān)，免疫功能差者則預(yù)后差。經(jīng)皮穴位電刺激為一種有效的針刺鎮(zhèn)痛方法，不僅具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，還可發(fā)揮機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的作用[2]。本研究選擇韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，評價(jià)其對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛與免疫功能的影響，以指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從 2019 年 1 月-2019 年 6 月我院收治的胃癌根治術(shù)患者中選取60 例研究，ASAⅠ-Ⅲ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：組織病理檢查確診為胃癌；研究對象均接受胃癌根治術(shù)治療；無本次研究應(yīng)用麻醉藥物過敏史；術(shù)前常規(guī)經(jīng)心電圖與血常規(guī)檢查，無異?；蝻@示異常但比較輕微； 不能配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穴局部存在皮膚感染者；經(jīng)穴循經(jīng)線接受過手術(shù)治療者； 存在上肢或下肢深靜損傷者；不能獨(dú)立完成本次實(shí)驗(yàn)；半年內(nèi)應(yīng)用過免疫性疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后自愿退出研究者；穴位電刺激失敗者；術(shù)中發(fā)生大出血者；術(shù)后應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，因術(shù)后出血等原因需實(shí)施二次手術(shù)； 圍術(shù)期死亡者。該研究對象知情同意，且獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

根據(jù)隨機(jī)原則分為兩組，對照組30 例，男20例，女 10 例，年齡為 38-65 歲，平均年齡為(51.0±5.2)歲；觀察組 30 例，男 18 例，女 12 例，年齡為 37-64 歲，平均年齡為(51.2±5.0)歲。兩組性別、年齡所統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行比較，差異小無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），可研究。

1.2 方法 麻醉方法：入室后，開放外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)靜注、咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，靶控輸注丙泊酚+瑞芬太尼，間斷靜注注射用苯磺酸順阿曲庫銨，維持BIS 值40-60。術(shù)中靜注6%分子羥乙基淀粉10-15ml/kg·h 或乳酸林格氏液，設(shè)置晶膠比例2：1。

對照組僅實(shí)施麻醉方法，觀察組在麻醉基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)皮穴位電刺激。

經(jīng)皮穴電刺激方案： 麻醉誘導(dǎo)前0.5h 實(shí)施經(jīng)皮穴電刺激，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，刺激穴位。一對電極放于單側(cè)合谷-勞宮穴位，另一對電極放于雙側(cè)的足三里穴位。按照2Hz、100Hz 疏密波實(shí)施交替刺激，設(shè)置刺激強(qiáng)度8-10mA，全麻誘導(dǎo)后，增加強(qiáng)度到20-30mA。手術(shù)結(jié)束后，將患者送回病房，鎮(zhèn)痛開始后3-4h 實(shí)施經(jīng)皮穴電刺激，之后每間隔3h實(shí)施1 次經(jīng)皮穴電刺激,術(shù)后第1d 刺激3 次，術(shù)后第2、3d 分別刺激1 次，每次的刺激時(shí)間為0.5h。

鎮(zhèn)痛方法： 手術(shù)結(jié)束前0.5h 給與靜脈注射氟比洛酚酯鎮(zhèn)痛銜接；術(shù)后實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛，將舒芬太尼+氟比洛酚酯+昂丹司瓊配成100ml 的混合液。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴分別于入室后即刻（T0）、手術(shù)結(jié)束后 24h（T1）和 48h（T2）采頸內(nèi)靜脈血 3ml 入抗凝管，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法對血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-12（IL-12）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、可溶性白細(xì)胞介素-2受體（SIL-2R）濃度，嚴(yán)格按照試劑說明書規(guī)范操作。⑵術(shù)后VAS 評分：于術(shù)后1h（在麻醉恢復(fù)室PACU）（t0）、24h(t1)、48h(t2)時(shí)隨訪記錄患者疼痛程度，根據(jù)視覺模擬評分法VAS 進(jìn)行評價(jià)，無痛0分，劇烈疼痛10 分。⑶術(shù)手術(shù)指標(biāo)對比：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS20.0。組間單因素方差分析t 檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以χ2檢驗(yàn)，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的細(xì)胞因子水平對比入室后即刻的各項(xiàng)細(xì)胞因子水平對比無差異（P＞0.05），對照組 T1 時(shí)間點(diǎn)的 IL-2 明顯低于 T0，t1 時(shí)間點(diǎn)的 IL-6 指標(biāo)高于 t0（P＜0.05）；觀察組 T1、T2時(shí)間點(diǎn)的 SIL-2R 水平低于 T0（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組 t1 時(shí)間點(diǎn)的 IL-2 水平高、IL-6 水平低，T1、T2 時(shí)間點(diǎn)的 SIL-2R 下降（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞因子水平對比（±s，pg/ml）

表1 兩組圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞因子水平對比（±s，pg/ml）

注：* 表示與 T0 相比，P＜0.05；@ 表示與對照組相比，P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 IL-2 IL-12 IL-6 SIL-2R對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組61.2±19.2 60.0±22.1 40.0±18.8 43.0±25.2 26.5±7.2 25.2±6.0 26.0±7.2 24.0±10.1 34.2±7.5*59.0±7.3 25.5±8.2 30.0±9.1 77.5±6.2*56.2±5.4@22.0±14.1 14.0±10.0*@54.2±13.0 66.2±5.9 28.8±7.2 39.5±6.2@62.5±7.1*57.5±7.6*26.2±4.0 15.2±4.1*@

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分 觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分低于對照組 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分（±s，分）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分（±s，分）

組別 例數(shù) T0 T1 T2對照組觀察組30 30 t P 3.0±1.1 2.4±0.5 2.720 0.004 3.0±1.2 2.1±0.7 3.548 0.000 3.0±1.1 2.0±0.7 4.201 0.000

2.3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對比 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間與住院時(shí)間少于對照組，組間有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對比（±s）

住院時(shí)間（min）對照組觀察組組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（min）首次排便時(shí)間（min）t P 88.4±10.3 112.5±9.8 9.285 0.000 72.5±10.5 46.2±3.7 12.939 0.000 123.4±17.0 110.2±11.2 3.551 0.000 10.2±2.7 7.8±1.1 4.509 0.000

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國是胃癌高發(fā)、高死亡率的國家，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康，備受臨床重視，研究一種積極有效的治療方法，是當(dāng)前臨床研究的主要內(nèi)容[3]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平進(jìn)步，我國關(guān)于胃癌的治療方法也有了明顯的進(jìn)步發(fā)展，如手術(shù)結(jié)合化療、腹腔鏡手術(shù)、放化療聯(lián)用，其中手術(shù)為唯一確切有效的根治方法。但考慮到胃癌初期無典型癥狀，多數(shù)胃癌病情確診時(shí)，已經(jīng)為晚期，如何有效控制胃癌患者的生存率，是當(dāng)前臨床研究的主要內(nèi)容。

手術(shù)為一種應(yīng)激源，會(huì)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷，誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，但這些不良應(yīng)激會(huì)影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)，而且手術(shù)造成的疼痛會(huì)導(dǎo)致免疫功能受抑，促殘余細(xì)胞生長，影響患者的預(yù)后[4]。如何有效鎮(zhèn)痛，改善機(jī)體免疫功能，是臨床研究重點(diǎn)。經(jīng)皮穴位電刺激為一種有效的針刺鎮(zhèn)痛方法，是將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激方法與針灸穴位相結(jié)合，臨床已經(jīng)證實(shí)其具有與電針類似的鎮(zhèn)痛效果，而且應(yīng)用安全、操作簡單、外科醫(yī)生容易配合的優(yōu)勢。通過針刺某些穴位，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還可提高巨噬細(xì)胞功能，有利于免疫球蛋白的分泌、抑制促炎癥因子的分泌，并提高機(jī)體的免疫功能。本研究中，利用刺激強(qiáng)度8-30mA，頻率2-100Hz 的交替疏密波間斷刺激足三里穴與合谷-勞宮穴，結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分低于對照組，表明經(jīng)皮穴位電刺激為一種有效的非藥物輔助鎮(zhèn)痛方法。

IL-2 為特異性抗原刺激T 淋巴細(xì)胞而分泌的細(xì)胞因子，對于NK 細(xì)胞、B 細(xì)胞與T 細(xì)胞的成熟與功能維持具有積極的意義,可發(fā)揮免疫增強(qiáng)的效果。SIL-2R 可與 IL-2R 競爭性結(jié)合，抑制 IL-2 生物活性，為重要的免疫抑制物，因此臨床認(rèn)為提高IL-2、降低SIL-2R 可改善機(jī)體免疫功能，促機(jī)體正常免疫功能的恢復(fù)。本研究中，對照組術(shù)后IL-2水平下降,表明腫瘤患者術(shù)后患者的免疫功能均有受抑,觀察組術(shù)后IL-2 水平高于對照組,SIL-2R 低于對照組,這表明經(jīng)皮電穴位刺激可有效改善機(jī)體免疫受抑狀態(tài)。IL-12 為免疫促進(jìn)因子，具有增強(qiáng)T 細(xì)胞、誘生干擾素的作用。研究表明，觀察組的IL-12 水平高于對照組，表明觀察組促機(jī)體免疫功能恢復(fù)效果顯著。IL-6 為機(jī)體重要免疫應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，是單核巨噬細(xì)胞釋放促炎因子，參與機(jī)體體液免疫與細(xì)胞免疫，手術(shù)后機(jī)體的IL-6 水平升高，其受損程度越重則IL-6 水平升高越明顯。手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體免疫功能受抑，因此降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，可有效抑制IL-6 釋放，有利于患者免疫功能的恢復(fù)[5]。本研究表明，兩組術(shù)后IL-6 指標(biāo)均有升高，但觀察組術(shù)后不同的IL-6 水平低于對照組，這表明經(jīng)皮穴位電刺激可有效抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

而且研究表明，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間與住院時(shí)間少于對照組，分析可能是因觀察組手術(shù)時(shí)間短，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，而且鎮(zhèn)痛效果顯著，減少用藥，降低藥物對胃腸功能的毒副反應(yīng)，促胃腸功能盡快恢復(fù)，減少患者的住院時(shí)間，促患者病情早日康復(fù)。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激用于胃癌根治術(shù)患者中，可有效改善患者的機(jī)體免疫功能，減輕患者的疼痛程度，促患者身體狀況的早日恢復(fù)，應(yīng)用價(jià)值顯著。