乳腺癌微鈣化與ER、PR及HER-2表達(dá)相關(guān)性研究

李冬芹，陳偉志

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 錦州 121000)

乳腺癌是我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率最高的腫瘤，且逐年增加，是女性癌癥死亡的主要原因。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道，我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率分別居女性惡性腫瘤發(fā)病第1位、死亡第6位。近年來(lái),隨著乳腺癌患者治療方案的改善以及檢出率的提高，患者的死亡率在逐步下降。微鈣化是乳腺癌鉬靶特征性表現(xiàn),大約 30%～70%的乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)鈣化灶，鈣化的高發(fā)生率、乳腺X線的篩查及對(duì)鈣化的靈敏性提高了乳腺癌患者的檢出率[2]。乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移是一個(gè)極其復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程，是多因素、多基因、多步驟突變的結(jié)果。雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)及人類皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factor recepto-r 2,HER-2)是目前最常用的乳腺癌生物學(xué)標(biāo)記物，它們的表達(dá)對(duì)乳腺癌患者行內(nèi)分泌治療、化療或靶向治療的選擇至關(guān)作用，而且可以預(yù)測(cè)預(yù)后[3]，但這些因子的檢測(cè)是有創(chuàng)的，結(jié)果是滯后的，因此本文通過(guò)分析乳腺癌微鈣化特征與ER、PR及HER-2表達(dá)關(guān)系，以期尋找一種無(wú)創(chuàng)方法預(yù)測(cè)乳腺癌預(yù)后因子的表達(dá)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2017年9月至2018年12月經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌患者152例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌133例，導(dǎo)管原位癌8例，其它類型癌11例。年齡29～80歲，中位年齡53歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為女性；(2)術(shù)前均行乳腺X線檢查；(3)術(shù)前均未行放、化療、內(nèi)分泌或靶向治療；(4)病灶單側(cè)單發(fā)；(5)術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為乳腺癌；(6)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及無(wú)其它腫瘤病史；(7)術(shù)后均行免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry，IHC)染色，并檢測(cè)ER、PR及HER-2的表達(dá)水平。

1.2 檢查方法 應(yīng)用Planmed nuance 全數(shù)字化乳腺X光機(jī)，對(duì)患者常規(guī)行內(nèi)外斜位(medial lateral oblique,MLO)和頭足位(cranio caudul,CC)投照，如果病灶顯示不清，行點(diǎn)壓或放大攝影。

1.3 影像診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 參照2017年版本BI-RADS[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在放射科(picture archiving and communication system,PACS)系統(tǒng)搜索，并記錄微鈣化征象。分組：(1)按是否有微鈣化分為有和無(wú)2組；(2)微鈣化組按分布分為集群、區(qū)域狀和線樣或段樣3組；(3)微鈣化組按形態(tài)分為不定形、粗糙不均質(zhì)、細(xì)小多形性、細(xì)線或細(xì)線分支狀和混合5組。由兩位影像科高年資醫(yī)師在PACS上進(jìn)行雙盲法閱片，當(dāng)診斷結(jié)果不一致時(shí)，由第三人參與共同協(xié)商后做出結(jié)論。

1.4 免疫組化 所有患者的穿刺或手術(shù)標(biāo)本均通過(guò)10%的甲醛固定，行石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，貼在載玻片上，采用鏈霉菌抗生物蛋白-過(guò)氧化物酶法(streptomyces antibioprotein-peroxidase method,SP)，采用磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer salin,PBS)代替一抗作為陰性對(duì)照。ER及PR判讀參照李世超等[5]發(fā)布的檢測(cè)指南，ER/PR結(jié)果判定：≥1%的腫瘤細(xì)胞核染色為陽(yáng)性表達(dá)；<1%為陰性表達(dá)。HER-2判讀參照Wolff AC等[6]發(fā)布的HER-2檢測(cè)指南，其中HER-2：0、1+為陰性，3+為陽(yáng)性，2+需行熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization,FISH)檢測(cè)基因是否擴(kuò)增，擴(kuò)增者并入HER-2陽(yáng)性組，未擴(kuò)增者并入HER-2陰性組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 IBM SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，如果有頻數(shù)小于5，則用Fisher確切概率法，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌X線資料 本組152例，微鈣化集群分布45例(48.91%)，區(qū)域狀分布32例(34.78%)，線樣或段樣分布15例(16.30%)；不定形24例(26.09%)，細(xì)小多形性30例(32.61%)，粗糙不均質(zhì)9例(9.78%)，細(xì)線樣或細(xì)線分支狀4例(4.35%)和混合25例 (27.17%)，見(jiàn)圖1、圖2及圖3。

圖1右乳外象限段樣分布混合鈣化

圖2左乳外象限區(qū)域分布細(xì)線或細(xì)線分支狀鈣化

圖3左乳內(nèi)象限區(qū)域分布細(xì)小多行性鈣化

2.2 乳腺癌ER、PR及HER-2表達(dá) 本組152例，ER陽(yáng)性104例(68.42%)，見(jiàn)圖4；ER陰性48例(31.58%)。PR陽(yáng)性99例 (65.13%)，見(jiàn)圖5；PR陰性53例 (34.87%)。 HER-2陽(yáng)性62例(40.79%)，HER-2陰性90(59.21%)，其中HER-2為0的43例(28.29%)，1+22例(14.47%)，2+無(wú)擴(kuò)增25例(16.45%)，2+有擴(kuò)增11例(7.24%)，3+51例(33.55%)，見(jiàn)圖6。

2.3 乳腺癌微鈣化與ER、PR及HER-2表達(dá)相關(guān)性 乳腺癌微鈣化的存在、分布及形態(tài)與ER和PR表達(dá)無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

圖4 ER(陽(yáng)性，IHC200)腫瘤細(xì)胞核呈棕黃色

圖5 PR(陽(yáng)性，IHC200)腫瘤細(xì)胞核呈棕黃色

圖6 HER-2(陽(yáng)性，IHC200)腫瘤細(xì)胞膜呈強(qiáng)、完整棕黃色

表1 乳腺癌微鈣化與ER、PR表達(dá)關(guān)系

注：P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

微鈣化的存在、分布及形態(tài)與HER-2表達(dá)有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微鈣化組HER-2陽(yáng)性表達(dá)率48.9%(45/92)高于無(wú)微鈣化組28.3%(17/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；線樣或段樣分布組HER-2陽(yáng)性表達(dá)率80.0%(12/15)高于集群分布組37.8%(17/45)及區(qū)域狀分布組50.0%(16/32)，集群分布組HER-2陰性表達(dá)率62.2%(28/45)高于區(qū)域狀分布組50.0%(16/32)及線樣或段樣分布組20.0%(3/15)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不定型及粗糙不均質(zhì)鈣化組HER-2陰性表達(dá)率較高，分別為75%(18/24)和 77.8%(7/9)，細(xì)線或細(xì)線分支狀組HER-2陽(yáng)性表達(dá)率100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 乳腺癌微鈣化與HER-2表達(dá)關(guān)系

3 討 論

乳腺X線攝影因其操作簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，成為乳腺癌患者首選的檢查方法，特別是對(duì)鈣化敏感，使得微鈣化成為乳腺癌極為重要的X線征象，甚至是唯一的惡性征象。乳腺鈣化分為兩種類型，I型草酸鈣，II型磷酸鈣，主要成分是羥基磷灰石鈣化(hydroxylapatite，HA)，I型多見(jiàn)于乳腺良性病變內(nèi)，很少見(jiàn)于惡性腫瘤，II型于良性和惡性病變均可見(jiàn)。乳腺癌發(fā)生鈣化的原因尚不清楚，傳統(tǒng)認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞迅速生長(zhǎng)，導(dǎo)致局部的細(xì)胞缺血壞死后，使磷酸增高，并與血清中的鈣沉積形成磷酸鈣。近年來(lái)多認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞自身分泌鈣導(dǎo)致鈣鹽沉積有關(guān)，也有研究表明骨基質(zhì)蛋白參與乳腺癌微鈣化的形成[7]。越來(lái)越多的研究表明，乳腺癌表現(xiàn)出鉬靶鈣化比不表現(xiàn)出鈣化在生物學(xué)上更具侵襲性。Qi X等[8]報(bào)道，含有鈣化的乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)率高，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致較高的死亡率。

乳腺是性激素的靶器官，ER、PR參與調(diào)節(jié)乳腺上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育。ER在乳腺癌轉(zhuǎn)移中起保護(hù)作用，ER陰性的乳腺癌易轉(zhuǎn)移，PR的表達(dá)標(biāo)志著ER功能的完整，PR陽(yáng)性患者內(nèi)分泌治療更敏感。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，ER、PR出現(xiàn)部分或全部缺失，當(dāng)細(xì)胞仍然保留ER、PR，說(shuō)明乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)及增殖仍受內(nèi)分泌調(diào)控，對(duì)內(nèi)分泌治療反應(yīng)較好。研究表明ER、PR陽(yáng)性者對(duì)內(nèi)分泌治療的效果更敏感，其總體有效率可達(dá)60%～70%，而 ER、PR均為陰性時(shí)有效率不足10%[9]。有文獻(xiàn)表明乳腺癌組織中ER表達(dá)陽(yáng)性率為50%～60%，PR為40%～50%[10]。本文中ER陽(yáng)性104例，占68.42%，PR陽(yáng)性99例，占65.13%，均高于這一結(jié)果，分析原因可能與本文多為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、樣本量少或乳腺癌本身的異質(zhì)性有關(guān)。

HER-2是表皮生長(zhǎng)因子受體家族的一員，又稱c-erB-2或neu，屬原癌基因，位于17q12-21.32號(hào)染色體上。HER-2是判斷乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)，其陽(yáng)性表達(dá)者腫瘤惡性程度較高，容易轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，與患者預(yù)后不良密切相關(guān)，其發(fā)生機(jī)制為HER-2的表達(dá)觸發(fā)下游信號(hào)通路，引起下游蛋白磷酸化，進(jìn)而調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞增殖、凋亡、侵襲、轉(zhuǎn)移及血管生成[11]。HER-2陽(yáng)性的乳腺癌對(duì)內(nèi)分泌治療反應(yīng)差，對(duì)化療藥物耐藥，臨床上首推化療及抗HER-2靶向治療。研究也表明靶向治療(曲妥珠單抗)聯(lián)合化療對(duì) HER-2陽(yáng)性的乳腺癌有較好的治療效果，顯著提高患者的無(wú)病生存期，成為現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療模式[12]。Dawood S等[13]報(bào)道乳腺癌HER-2 陽(yáng)性率為20%～30%，本研究中乳腺癌的HER-2陽(yáng)性率為40.79%(62/152)，高于文獻(xiàn)報(bào)道的原因可能與本文樣本量少、HER-2判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致或乳腺癌本身的異質(zhì)性有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示乳腺癌微鈣化的存在與HER-2表達(dá)有關(guān)，提示含有鈣化的乳腺癌惡性程度高，預(yù)后不良。近年SPCA2-Orai1作為一種鈣庫(kù)非依賴型的鈣內(nèi)流通道被發(fā)現(xiàn)，分泌途徑衍生鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶(secretory pathway Ca2+ATPases，SPCA)，將Ca2+和Mn2+轉(zhuǎn)運(yùn)至高爾基體并進(jìn)行蛋白質(zhì)分類、加工和糖基化，其亞型SPCA2具有相似的轉(zhuǎn)運(yùn)特性，主要在乳腺上皮細(xì)胞表達(dá)，并在乳腺癌的腫瘤細(xì)胞中呈高表達(dá)，異常升高的SPCA2可以使HER-2開(kāi)放Orai1通道使Ca2+被儲(chǔ)存[14]，這可能是微鈣化與HER-2陽(yáng)性表達(dá)有關(guān)的發(fā)生機(jī)制。大多數(shù)研究[15]報(bào)道乳腺癌鈣化的顯示與HER-2過(guò)表達(dá)相關(guān)。但也有學(xué)者認(rèn)為乳腺癌微鈣化的顯示與HER-2表達(dá)無(wú)關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示微鈣化分布與HER-2表達(dá)相關(guān)，微鈣化呈線樣或段樣分布組多見(jiàn)于HER-2陽(yáng)性表達(dá)，集群分布組多見(jiàn)于HER-2陰性表達(dá)。有研究表明微鈣化表現(xiàn)為線樣或段樣被認(rèn)為具有高度風(fēng)險(xiǎn)，并且與集群分布的鈣化相比更可能表現(xiàn)為惡性[17]，這可能是它們HER-2表達(dá)不同的原因。關(guān)于乳腺微鈣化分布與HER-2表達(dá)的關(guān)系研究報(bào)道并不一致，劉小慶等[18]報(bào)道集群分布多出現(xiàn)在 ER +、PR +、HER-2-患者中，段樣分布的鈣化更容易出現(xiàn)于三陽(yáng)性乳腺癌中，與本文研究結(jié)果一致。而王文超等[15]815-817報(bào)道微鈣化分布與HER-2表達(dá)無(wú)關(guān)。本研究中微鈣化形態(tài)與HER-2表達(dá)有關(guān)，細(xì)線或細(xì)線分支狀鈣化的HER-2陽(yáng)性表達(dá)率為100%，提示此形態(tài)鈣化的乳腺癌惡性程度高，預(yù)后差。不定形、粗糙不均質(zhì)與HER-2陰性表達(dá)相關(guān)，提示此形態(tài)鈣化的乳腺癌惡性程度較低，預(yù)后較好。文獻(xiàn)報(bào)道[4]695-759細(xì)線或細(xì)線分支狀鈣化具有高度惡性的可能，不定形及粗糙不均質(zhì)具有低度惡性的可能，這可能是它們HER-2表達(dá)不同的原因。多數(shù)研究也報(bào)道細(xì)線或細(xì)線分支狀鈣化與HER-2陽(yáng)性表達(dá)相關(guān)[19]，與本文結(jié)果一致。胡春艷[20]報(bào)道粗糙不均質(zhì)與HER-2陽(yáng)性表達(dá)相關(guān)，不定形與HER-2陰性表達(dá)相關(guān)，與本文結(jié)果部分一致。分析上述結(jié)果不一致的因素可能與乳腺癌的病理類型不同、樣本量的多少、分組不同或乳腺癌本身的異質(zhì)性有關(guān)。

本研究中乳腺癌微鈣化的存在與ER、PR表達(dá)無(wú)關(guān)，多數(shù)研究[21]也報(bào)道乳腺癌微鈣化的存在與ER、PR表達(dá)沒(méi)有明確的相關(guān)性，與本文結(jié)果一致。本研究中乳腺癌微鈣化的分布與ER、PR表達(dá)無(wú)關(guān)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道并不一致，楊鵬等[22]報(bào)道微鈣化分布與ER、PR表達(dá)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本文結(jié)果一致。而曹潔瑩等[23]報(bào)道微鈣化呈段樣分布與PR表達(dá)可能存在一定相關(guān)性，與ER表達(dá)無(wú)關(guān)，與本文結(jié)果部分一致。本研究中乳腺癌微鈣化的形態(tài)與ER、PR表達(dá)無(wú)關(guān)。而胡春艷[20]1-52報(bào)道不定形與ER陽(yáng)性表達(dá)相關(guān)，粗糙不均質(zhì)與ER陰性表達(dá)相關(guān)。文嬋娟等[19]945-947報(bào)道細(xì)線或細(xì)線分支狀鈣化與ER低表達(dá)有關(guān)，均與本文結(jié)果不一致。分析上述結(jié)果不一致的因素可能與本文樣本量少、分組不同、ER及PR判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致或乳腺癌本身的異質(zhì)性有關(guān)。

綜上所述，本文結(jié)果顯示乳腺癌微鈣化特征與ER、PR表達(dá)無(wú)關(guān)，與HER-2表達(dá)相關(guān)，因此乳腺X線微鈣化特征可以預(yù)測(cè)預(yù)后因子的表達(dá)，為臨床治療提供一定的參考價(jià)值。