功能測(cè)試算法在前交叉韌帶重建術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)中的應(yīng)用

楊 濤

前交叉韌帶 （Anterior Cruciate Ligament，ACL）損傷發(fā)生率多年來(lái)居高不下。有研究顯示，美國(guó)每年會(huì)進(jìn)行約10～20 萬(wàn)例的ACL 重建術(shù)（Anterior Cruciate LigamentReconstruction, ACLR）, 且在運(yùn)動(dòng)員中，每1 000 人中就會(huì)出現(xiàn)0.7～2.5 例ACL 損傷[1]。 對(duì)于功能性膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者和想要安全重返賽場(chǎng)的運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，ACLR 都是首選的治療方案。

為幫助患者盡早重返運(yùn)動(dòng)， 許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都制定了康復(fù)方案[2-4]，每個(gè)方案都有自身的康復(fù)流程和重返標(biāo)準(zhǔn)， 這些康復(fù)方案的最終目標(biāo)是讓患者安全重返運(yùn)動(dòng)。 近年來(lái)，ACLR 后重返運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)的相關(guān)研究始終是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì) （American Medical Society for Sports Medicine，AMSSM）等6 家權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為，僅以術(shù)后時(shí)間作為重返標(biāo)準(zhǔn)具有較大風(fēng)險(xiǎn)，而采用一組客觀的功能測(cè)試作為決策依據(jù)是較好的選擇[5]。 不過(guò)，Barber-Westin 等進(jìn)行文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)有40%的研究沒(méi)有報(bào)告重返標(biāo)準(zhǔn)， 另外32%的研究中只使用了術(shù)后時(shí)間作為重返標(biāo)準(zhǔn)， 只有13%的研究使用客觀測(cè)試來(lái)確定運(yùn)動(dòng)員何時(shí)可以重返運(yùn)動(dòng)[6]。涉及指標(biāo)主要有4類(lèi)：膝關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試，下肢功能測(cè)試（即多種單腳跳），速度靈敏指標(biāo)以及動(dòng)作或落地的力學(xué)機(jī)制[6]。盡管目前各研究之間功能測(cè)試指標(biāo)的遴選已大致趨同，但在測(cè)試時(shí)機(jī)的選擇上卻存在明顯差異，本研究對(duì)各功能測(cè)試指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)參考值進(jìn)行梳理，為ACLR 術(shù)后計(jì)劃重返運(yùn)動(dòng)的患者提供參考依據(jù)。

1 功能測(cè)試的概念

“功能” 一詞最初起源于物理治療和康復(fù)訓(xùn)練領(lǐng)域， 經(jīng)過(guò)近幾年的發(fā)展，“功能表現(xiàn)”（functional performance）、功能訓(xùn)練（functional training）逐漸成為大眾健身和職業(yè)體育領(lǐng)域的流行詞匯。 究竟何為“功能表現(xiàn)”， 主要取決于對(duì) “functional” 的不同理解， 美國(guó)物理治療協(xié)會(huì) （American Physical Therapy Association，APTA）2001 年定義為支持身體、社會(huì)和心理健康以及創(chuàng)造有意義生活的個(gè)人意識(shí)所需的能力[7]。 Austin 定義為在人的層面上的任何與任務(wù)相關(guān)的、目標(biāo)導(dǎo)向的、與環(huán)境密切相關(guān)的、涉及多種身體系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)的整合的運(yùn)動(dòng)[8]。而“功能訓(xùn)練”，顧名思義就是以提高“功能表現(xiàn)”為目的的相關(guān)訓(xùn)練。盡管?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)“功能訓(xùn)練”的概念描述存在一定差異，但對(duì)其內(nèi)涵認(rèn)識(shí)卻逐漸趨于一致，具體包括：（1）將人體運(yùn)動(dòng)作為整體進(jìn)行訓(xùn)練；（2）強(qiáng)調(diào)多平面多關(guān)節(jié)動(dòng)作；（3）強(qiáng)調(diào)身體姿態(tài)控制；（4）強(qiáng)調(diào)肌肉整體平衡；（5）強(qiáng)調(diào)肌肉功能最優(yōu)化；（6）強(qiáng)化神經(jīng)控制能力；（7）重視拉伸-縮短模式[6]。 在此基礎(chǔ)上，功能測(cè)試（Functional Testing）的概念也不再局限于過(guò)去臨床物理診斷式的定性測(cè)評(píng)方法，而逐步向反映基本運(yùn)動(dòng)能力（力量、速度、靈敏、爆發(fā)、平衡、本體感覺(jué)、柔韌性等）級(jí)別的定量化測(cè)試方向發(fā)展。 測(cè)試的目的是為了鑒別個(gè)體的運(yùn)動(dòng)能力等級(jí)和潛在的不足，通過(guò)不同年齡、性別、體型和職業(yè)的大樣本人群，進(jìn)行大樣本測(cè)量后獲得“正常水平”的評(píng)價(jià)基線(xiàn)值。 因此， 功能測(cè)試也稱(chēng)為循證測(cè)試（Evidence-Based Testing）。

與傳統(tǒng)體質(zhì)測(cè)試相比， 功能測(cè)試著眼于整體運(yùn)動(dòng)能力（包括日常生活中的活動(dòng)）或存在的限制。 功能測(cè)試以實(shí)證為基礎(chǔ)，在測(cè)試時(shí)，與單項(xiàng)身體素質(zhì)測(cè)試相比， 功能測(cè)試聚焦于身體運(yùn)動(dòng)能力的整體表現(xiàn)或存在的不足， 專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)在測(cè)試結(jié)果與患者重返意愿之間進(jìn)行客觀的安全考量和權(quán)衡。 由于患者重返運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目、等級(jí)不同，對(duì)于功能表現(xiàn)測(cè)試的選擇必然也不盡相同， 但必要的因素還是可以歸納為動(dòng)作模式、平衡和本體感覺(jué)、柔韌性、肌力、功率、肌耐力、速度、靈敏和有氧無(wú)氧適能（圖1）[9]。

總體來(lái)說(shuō)， 功能表現(xiàn)測(cè)試可用來(lái)幫助參與職業(yè)競(jìng)技、業(yè)余體育活動(dòng)的人群確定適當(dāng)?shù)募?jí)別和水平；當(dāng)個(gè)人受傷時(shí)， 它被用來(lái)確定個(gè)人是否有能力恢復(fù)個(gè)人需要或希望從事的活動(dòng)。 這些測(cè)試的分?jǐn)?shù)應(yīng)該可以幫助預(yù)測(cè)個(gè)體能達(dá)到的水平， 或可以安全地重返運(yùn)動(dòng)的等級(jí)。

圖1 功能測(cè)試的基本要素[10]Figure 1 Basic Elements of Functional Test[10]

2 功能測(cè)試算法

如上所述， 功能測(cè)試包含對(duì)不同身體運(yùn)動(dòng)需求的大量復(fù)雜內(nèi)容， 臨床醫(yī)師和體能教練應(yīng)確保測(cè)試內(nèi)容符合患者的康復(fù)進(jìn)程和運(yùn)動(dòng)水平， 比如在術(shù)后6 周就安排單腳跳測(cè)試， 被認(rèn)為對(duì)手術(shù)膝關(guān)節(jié)具有較大的傷害風(fēng)險(xiǎn)。在選擇測(cè)試方面，Davies 和Zillmer提出的定量和定性的功能測(cè)試算法（Functional Testing Algorithm，F(xiàn)TA）是一種客觀、系統(tǒng)，且基于功能的逐級(jí)恢復(fù)（即患者必須通過(guò)某一級(jí)功能性能測(cè)試，然后才能進(jìn)行下一高級(jí)別測(cè)試）來(lái)設(shè)定的測(cè)試方案，這種方案對(duì)于處于康復(fù)進(jìn)程中的患者具有較好的指導(dǎo)作用（圖2）[11]。

2.1 平衡與本體感受

FTA 體系的第一步評(píng)估從平衡和本體感受開(kāi)始，這是因?yàn)槿梭w測(cè)量學(xué)和肌肉活動(dòng)度的評(píng)估在術(shù)后2～4 周的臨床康復(fù)階段就已完成。 測(cè)試方法可以選擇單腳站立穩(wěn)定測(cè)試或Romberg 測(cè)試， 或是兩者均測(cè)試[11]。 測(cè)試的目標(biāo)是確定雙下肢對(duì)稱(chēng)性。 如果患側(cè)與健側(cè)的測(cè)量值或評(píng)分差異大于10%，說(shuō)明需要繼續(xù)進(jìn)行平衡和本體感覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練；如果兩者的測(cè)量值或評(píng)分差異小于10%，提示可以進(jìn)階至下一階段測(cè)試。

2.2 等速肌力測(cè)試

等速肌力測(cè)試具有無(wú)預(yù)負(fù)荷、無(wú)慣性的特點(diǎn)，這使其成為患者康復(fù)過(guò)程中相對(duì)安全的肌力評(píng)估手段。此外，等速肌力測(cè)試可以反映出關(guān)節(jié)周?chē)鲃?dòng)肌和拮抗肌間的肌力平衡情況， 對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有較好的預(yù)判作用。 其中，股四頭肌（伸膝）、腘繩肌（屈膝）在不同角速度下的峰值力矩（peak torque）是目前肌力測(cè)定中最常用的一個(gè)指標(biāo)[12-14]。使用等速設(shè)備來(lái)測(cè)試膝關(guān)節(jié)力量水平是高度可靠的， 通常將角速度≤60°/s 稱(chēng)為慢速測(cè)試，反映最大力量；角速度＞180°/s 稱(chēng)為快速測(cè)試，主要反映肌肉耐力；角速度在120～180°/s 稱(chēng)為中速測(cè)試，反映速度力量，即功率。

圖2 下肢肌肉損傷功能性測(cè)試流程圖[11]Figure 2 Flow Chart of Functional Test for Lower Limb Muscle Injury[11]

通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 個(gè)月，患側(cè)與健側(cè)腿相比，膝關(guān)節(jié)等速伸展峰力矩雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性，即下肢對(duì)稱(chēng)指數(shù)（Limb Symmentry Index, LSI）未能達(dá)到80%（LSI= 患側(cè)患側(cè)腿成績(jī)/ 健側(cè)腿成績(jī)×100%）。在所有患者的比較中，在所有的角速度和多個(gè)時(shí)間點(diǎn)， 膝關(guān)節(jié)的等速伸展峰力矩LSI 均存在不足；而膝關(guān)節(jié)屈曲峰力矩LSI 值則相對(duì)較好（表1）。 FTA體系認(rèn)為，進(jìn)階到下一階段的測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)是患側(cè)與健側(cè)在各種角速度下峰值力矩的差異小于10%[11]。 值得注意是，等速肌力只反映單關(guān)節(jié)力量，且僅為向心肌力，并不屬于典型的功能表現(xiàn)測(cè)試，但在嘗試評(píng)估下肢功能力量之前， 首先評(píng)估等速肌力的原因是最大程度地避免二次損傷風(fēng)險(xiǎn)， 并可以給患者敢于嘗試跳躍的信心。

表1 膝關(guān)節(jié)力量測(cè)試LSI（%）結(jié)果[12]Table 1 LSI (%) Results of Knee Joint Strength Test[12]

2.3 雙腳跳測(cè)試

立定跳遠(yuǎn)是典型的雙腳測(cè)試， 反映下肢功能力量、神經(jīng)肌肉控制和下肢爆發(fā)力[13]。測(cè)試時(shí)可以充分地利用上肢擺臂來(lái)完成，除了要記錄跳遠(yuǎn)的距離外，還需要關(guān)注起跳落地的動(dòng)作模式。在實(shí)踐中，雙腳在落地時(shí)是否平行是很好的一個(gè)觀測(cè)點(diǎn)， 通常傷側(cè)腿由于不敢負(fù)重，落地時(shí)患側(cè)腳往往會(huì)比健側(cè)腳靠前。盡管雙腳跳的能力與受傷前的運(yùn)動(dòng)水平高度相關(guān)，但可以通過(guò)自己的身高將跳遠(yuǎn)距離標(biāo)準(zhǔn)化。 在落地力學(xué)機(jī)制良好的基礎(chǔ)上， 雙腿跳的距離男性達(dá)到自己身高的90%以上， 女性達(dá)到自己身高的80%以上，則可以進(jìn)階到單腿跳測(cè)試，否則需要繼續(xù)進(jìn)行下肢功能力量的康復(fù)訓(xùn)練[11]。 盡管雙腳跳可以在一定程度反映出下肢功能力量和神經(jīng)肌肉控制的水平，但在實(shí)際運(yùn)動(dòng)中，雙腳跳的動(dòng)作并不常見(jiàn)，如果患者需要重返包含切步和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作項(xiàng)目， 就需要進(jìn)一步進(jìn)行單腳跳測(cè)試。

2.4 單腳跳測(cè)試

單腳跳（single-leg hop for distance）是目前最常采用的神經(jīng)肌肉控制評(píng)價(jià)指標(biāo)， 可以反映下肢力量、爆發(fā)力和姿勢(shì)穩(wěn)定性的整體水平[14]。 已被膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)價(jià)表（International Knee Documentation Committee，IKDC）納入膝關(guān)節(jié)評(píng)估方案中[15-18]。對(duì)于單腳跳的成績(jī)，很多文獻(xiàn)給出了參考值，但由于樣本量均較小，數(shù)據(jù)相差較大。 神經(jīng)肌肉控制是指對(duì)于感覺(jué)刺激做出反應(yīng)時(shí)， 膝關(guān)節(jié)肌肉無(wú)意識(shí)激活的能力。 當(dāng)ACL 損傷或是接受ACLR 后，由于膝關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制能力的缺失或不足，會(huì)引起膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)的改變，而正是這種改變?cè)黾恿耸軅目赡堋?因此，目前已將該指標(biāo)作為患者重返運(yùn)動(dòng)，尤其是運(yùn)動(dòng)員重返競(jìng)技運(yùn)動(dòng)時(shí)必不可少的評(píng)估指標(biāo)。比如，當(dāng)運(yùn)動(dòng)員完成競(jìng)技動(dòng)作時(shí)（如跳起后的落地、變向、減速），作用于膝關(guān)節(jié)的力量包括動(dòng)態(tài)力量和靜態(tài)力量，這兩種力量協(xié)同保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 動(dòng)態(tài)力量包括有意識(shí)和無(wú)意識(shí)的骨骼肌激活，靜態(tài)力量是由韌帶、軟組織、骨骼產(chǎn)生的非收縮性力量。 在完成關(guān)節(jié)穩(wěn)定過(guò)程中，這兩種力量的程度由個(gè)人特征和動(dòng)作要求所決定。 當(dāng)動(dòng)態(tài)力量不足以使關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定時(shí)，靜態(tài)力量將會(huì)增加——這可能是導(dǎo)致ACL 損傷的潛在因素[19]。 因此，動(dòng)態(tài)力量生成的神經(jīng)肌肉控制模式不佳會(huì)導(dǎo)致靜態(tài)力量的增加，從而使關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性下降，最終可能導(dǎo)致ACL 損傷。

回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有數(shù)據(jù)報(bào)道的有單腳跳遠(yuǎn)、單腳交叉跳、單腳三連跳、單腳6 m 計(jì)時(shí)跳、單腳臺(tái)階跳測(cè)試、30 s 側(cè)向單腳跳和側(cè)向跳樓梯（表2），統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)， 這些測(cè)試結(jié)果隨著時(shí)間的延后有逐漸改善的趨勢(shì)，幾乎所有指標(biāo)的結(jié)果在術(shù)后1 年均超過(guò)90%。單腳跳LSI 在術(shù)后6 個(gè)月、1 年和2 年時(shí)分別為87%、92%和94%[12]。 而30 s 側(cè)向單腳跳和側(cè)向跳樓梯在術(shù)后1 年LSI 值僅為86%和88%， 提示膝關(guān)節(jié)在垂直面和額狀面的運(yùn)動(dòng)仍存在恢復(fù)不足， 這需要膝關(guān)節(jié)具有良好的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性和減速制動(dòng)能力， 特別需要腘繩肌具有良好的力量并能參與減速動(dòng)作。 而4種最常見(jiàn)的跳躍測(cè)試（單腳跳、交叉跳、三連跳、6 m計(jì)時(shí)跳）則主要反映矢狀面運(yùn)動(dòng)能力，主要考驗(yàn)的是股四頭肌力量。

表2 多種單腳跳測(cè)試LSI（%）結(jié)果[12]Table 2 LSI (%) Results of Multiple Hop Tests[12]

從現(xiàn)有的ACLR 的文獻(xiàn)來(lái)看， 基本都在采用LSI 反映其功能是否正常。 由于LSI 為相對(duì)值，近年來(lái)， 一些學(xué)者提出了ACLR 后以無(wú)損傷腿測(cè)試值作為參考依據(jù)計(jì)算出LSI 值作為重返標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。 在ACL 損傷和/ 或ACLR 后，無(wú)損傷腿會(huì)出現(xiàn)本體感覺(jué)和力量缺損、肌肉活動(dòng)減少、姿勢(shì)控制改變、步態(tài)和跳躍落地缺陷均被證實(shí)[20-22]。 FTA 體系給出了相對(duì)量化的具體標(biāo)準(zhǔn)， 運(yùn)動(dòng)員單腳跳成績(jī)可以達(dá)到自己身高的80%（男性）、70%（女性）即可認(rèn)為是合格[11]。

2.5 下肢功能測(cè)試

下肢功能測(cè)試（Lower Extremity Functional Test，LEFT）是FTA 的最后一部分。 迄今為止，關(guān)于ACL重建術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)的研究中尚未見(jiàn)到該測(cè)試值的報(bào)道。 筆者分析認(rèn)為，其難以操作的原因主要有以下兩點(diǎn)：

第一， 由于包含了較多高難度運(yùn)動(dòng)模式測(cè)試內(nèi)容，在面積3 m×9 m 的長(zhǎng)方形區(qū)域的邊線(xiàn)上依次設(shè)置A、B、C、D 4 個(gè)點(diǎn) （具體位置分別為6 點(diǎn)、9 點(diǎn)、12 點(diǎn)、3 點(diǎn)），要求依次完成沖刺跑、后退跑、側(cè)向折返跑、卡里奧克跑、8 字跑、45°切步、90°切步和交叉步等16 項(xiàng)任務(wù)，記錄完成的總時(shí)間。 這其中既包含了對(duì)完成時(shí)間的客觀評(píng)估， 又包含了對(duì)完成動(dòng)作質(zhì)量的主觀評(píng)估，因此，并不適用于缺乏運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的普通人群。

第二，F(xiàn)TA 體系給出的LEFT 測(cè)試評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是：男性100 s 為合格、＜90 s 為優(yōu)秀、＞125 s 為較差；女性135 s 為合格、＜120 s 為優(yōu)秀、＞150 s 為較差[10]。這說(shuō)明該測(cè)試是一種高強(qiáng)度無(wú)氧能力測(cè)試，心肺耐力不佳者也難以完成全部測(cè)試， 即便是訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員，如果沒(méi)有建立良好的抗神經(jīng)肌肉疲勞能力，也會(huì)由于測(cè)試壓力過(guò)大對(duì)術(shù)后的膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生較大二次損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，只有職業(yè)運(yùn)動(dòng)員重返高強(qiáng)度比賽時(shí)才會(huì)使用LEFT。

盡管未見(jiàn)到完成的LEFT 測(cè)試的報(bào)道，但單獨(dú)的速度、 靈敏的相關(guān)指標(biāo)的追蹤數(shù)據(jù)仍具有一定的參考價(jià)值。 對(duì)于包含著減速、變向、切步等技術(shù)動(dòng)作的項(xiàng)目，判斷ACLR 重返運(yùn)動(dòng)時(shí)是否能有效地回歸比賽的最直接的方法， 就是選擇與專(zhuān)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)關(guān)系更密切的靈敏素質(zhì)測(cè)試（表3）。 但這存在一定的二次損傷風(fēng)險(xiǎn)， 而且考慮到傷前運(yùn)動(dòng)水平的差異，較難提供常模性數(shù)據(jù)進(jìn)行參考。在術(shù)后6～24 個(gè)月，協(xié)調(diào)收縮、折返跑和卡里奧克測(cè)試沒(méi)有組間差異（P＞0.240），改良靈敏測(cè)試和PRO 靈敏測(cè)試的成績(jī)，男性好于女性。 改良平衡失誤計(jì)分系統(tǒng)測(cè)試（Balance Error Scoring System，BESS） 在術(shù)后12 個(gè)月左右得分為7.0。

表3 靈敏爆發(fā)力指標(biāo)[12]Table 3 Reactive and Explosive Strength Index[12]

3 FTA 的應(yīng)用局限

3.1 等速肌力閾值

關(guān)于FTA 體系中對(duì)膝關(guān)節(jié)等速肌力的報(bào)道大量使用H/Q 以及LSI 值等相對(duì)值作為參考，并未給出實(shí)際的測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)歐洲運(yùn)動(dòng)委員會(huì)（EBSR）的建議， 膝關(guān)節(jié)肌肉力量應(yīng)該用60°/s 峰值力矩（Nm）/ 體重（kg）的相對(duì)值表示， ACLR 后等距股四頭肌強(qiáng)度的閾值為＞3.0 Nm/kg。Willigenburg N.W.M.等的研究顯示，ACLR 后重返運(yùn)動(dòng)的患者的等速肌力相對(duì)值達(dá)到2.8 Nm/kg[12]，認(rèn)為股四頭肌力量還與其他的評(píng)價(jià)指標(biāo) （如單腳跳遠(yuǎn)） 存在高度相關(guān)。Schmitt L. C. 等的研究發(fā)現(xiàn)，ACLR 后重返運(yùn)動(dòng)時(shí)股四頭肌肌力不足時(shí)（LSI＜85%），在所有運(yùn)動(dòng)和地面反作用力測(cè)試中均會(huì)表現(xiàn)出不對(duì)稱(chēng)性， 說(shuō)明股四頭肌肌力不足會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)落地時(shí)的力學(xué)機(jī)制造成不良影響[23]。Krishnan C. 等的研究發(fā)現(xiàn)，盡管接受ACLR的膝關(guān)節(jié)在不同屈曲角度都存在股四頭肌肌力不足的現(xiàn)象， 但在45°屈曲時(shí)股四頭肌的自主收縮肌力不足最為明顯[24]。鑒于在膝關(guān)節(jié)屈曲45°時(shí)股四頭肌肌力和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)關(guān)系最密切， 建議評(píng)估該關(guān)節(jié)角度下的肌力與活化程度， 更容易發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)肌力是否存在不足。但上述的研究均為小樣本個(gè)案研究，并未形成共識(shí)。在ACLR 后運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)過(guò)程中，等速肌力練習(xí)是否合適介入， 屈肌/ 伸肌峰力矩應(yīng)該達(dá)到何種閾值才算安全，還需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證明。

3.2 心理量表

檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，常用的心理量表有：the Swedish Version of ACL-Return to Sports after Injury Questionnaire，Emotional Responses of Athletes to Injury Ques tionnaire 心理問(wèn)卷（ERAIQ），the Tampa Scale for Ki nesiophobia 12 and the ACL Return to Sport Index (ACL-RSI) 。 有研究嘗試檢測(cè)ACL 損傷和手術(shù)對(duì)返回運(yùn)動(dòng)的心理影響， 采用了運(yùn)動(dòng)員對(duì)損傷的情緒反應(yīng)問(wèn)卷ERAIQ、the Tampa Scale for Kinesiophobia12 和the ACL Return to Sport Index（ACL-RSI）。Alberto G.等發(fā)現(xiàn)， 接受手術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員得分明顯高于沒(méi)有重返運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員， 表明他們返回到受傷前運(yùn)動(dòng)參與水平的動(dòng)機(jī)更強(qiáng)烈，同樣，返回運(yùn)動(dòng)的參與者ACL-RSI 得分明顯高于沒(méi)有返回的，也表明恢復(fù)體育活動(dòng)的參與者具備更積極的心理反應(yīng)[25]。Tjong V. K. 等人對(duì)31 位患者（年齡18～40 歲）進(jìn)行了定性和半結(jié)構(gòu)性隨訪(fǎng)， 結(jié)果顯示出3 個(gè)主要的問(wèn)題：恐懼、生活習(xí)慣改變和固有的人格特征。這些因素在很大程度上影響著返回受傷前運(yùn)動(dòng)的決策[26]。 Czuppon S. 等研究發(fā)現(xiàn)， 與返回運(yùn)動(dòng)相關(guān)的因素除了與較高的股四頭肌力量、較少滲出、較少疼痛、較大的脛骨旋轉(zhuǎn)、較高的Marx Activity score 等生理指標(biāo)相關(guān)外， 還與較高的自信、 術(shù)前較高的膝關(guān)節(jié)自我效能、較低恐懼感、較好的術(shù)前鼓勵(lì)相關(guān)聯(lián)[27]。因此，在FTA 體系中增加心理問(wèn)卷量表會(huì)對(duì)進(jìn)一步的康復(fù)策略提供有效的指引。

4 小結(jié)與展望

ACLR 后重返運(yùn)動(dòng)始終是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。過(guò)往研究主要存在的缺陷與不足有兩個(gè)：一是涉及指標(biāo)范圍較廣， 其中不少指標(biāo)為評(píng)估膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和移植物愈合的臨床指標(biāo)，難以為ACL 損傷運(yùn)動(dòng)員術(shù)后的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行有效評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，并為重返決策提供直接幫助； 二是部分測(cè)試指標(biāo)未提供測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確采集時(shí)間， 或采集時(shí)間跨度較大（6～24 個(gè)月），此外由于涉及不同術(shù)種、移植物，以及患者之間存在較 大的人口學(xué)差異等原因，難以對(duì)現(xiàn)有測(cè)試值進(jìn)行橫向比較， 形成常模性數(shù)據(jù)。 FTA體系則較好地解決了上述兩個(gè)問(wèn)題， 同時(shí)也證實(shí)術(shù)后時(shí)間并不是重返運(yùn)動(dòng)的可靠判定依據(jù)， 功能表現(xiàn)才是最關(guān)鍵的重返條件。

對(duì)于職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，重返決策既是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是法律問(wèn)題。醫(yī)生和教練盡管擁有一定的重返決策權(quán)，但運(yùn)動(dòng)員一定是最終的決策者， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的物理檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果遠(yuǎn)沒(méi)有運(yùn)動(dòng)員看到自己的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)更為直觀。 近幾年，采用激進(jìn)的康復(fù)手段，鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)員盡早重返比賽已經(jīng)成為趨勢(shì)， 這可能會(huì)使運(yùn)動(dòng)員持續(xù)存在膝關(guān)節(jié)缺陷 （手術(shù)腿和健側(cè)腿對(duì)稱(chēng)性不良或未達(dá)到量化的標(biāo)準(zhǔn)值），從而限制他們重新安全返回到高強(qiáng)度的比賽中。 FTA 體系則可以很好地幫助運(yùn)動(dòng)員遵從各自的康復(fù)路徑來(lái)決定自己重返運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，使自己二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。但迄今為止，完整采用FTA 體系來(lái)重返運(yùn)動(dòng)的研究仍未見(jiàn)報(bào)道， 主要原因可能是最后一步LEFT 測(cè)試挑戰(zhàn)性較大，對(duì)非專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)并不適用。而專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員受到年齡、性別、身體成分，以及從事不同競(jìng)技項(xiàng)目的限制，難以積累其短期大樣本量的實(shí)證數(shù)據(jù)。值得注意的是， 對(duì)于重返比賽的運(yùn)動(dòng)員做好負(fù)荷管理、避免訓(xùn)練單調(diào)性可能是今后研究的方向之一。此外，由于不同專(zhuān)項(xiàng)的運(yùn)動(dòng)模式和比賽情境仍存在 差異， 在達(dá)到LEFT 標(biāo)準(zhǔn)后， 進(jìn)一步研究適合本項(xiàng)目的重返比賽標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該可以幫助患者延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)壽命。