經內鏡逆行性胰膽管造影術后合并急性胰腺炎的危險因素

宋宣芝

(河南大學附屬南石醫(yī)院 普外科，河南 南陽 473000)

經內鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯(lián)合十二指腸乳頭肌切開術常被用來治療膽石癥[1]。但患者術后可合并胰腺炎，其發(fā)病機制尚不明確，但多數(shù)研究認為與胰蛋白酶激活導致胰腺組織出現(xiàn)自身消化有關[2]。ERCP術后常并發(fā)輕度胰腺炎，但部分患者可進展為急性重癥胰腺炎。探討ERCP術后胰腺炎發(fā)生的危險因素對改善患者預后和降低醫(yī)療成本有重要意義。本研究分析ERCP術后合并急性胰腺炎的危險因素，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析2008年1月至2019年2月河南大學附屬南石醫(yī)院收治的914例懷疑膽管結石且行ERCP術患者的臨床資料。納入標準：行ERCP術，年齡18～75歲，ERCP術前血清淀粉酶(serum amylase，AMS)正常。排除標準：急性重癥胰腺炎或慢性胰腺炎者，膽道系統(tǒng)感染者，膽道系統(tǒng)狹窄、膽汁排泄受阻者，臨床資料不完整者，因特殊生理變化或各種意外情況無法進行隨訪者。

1.2 手術方法由同組手術醫(yī)生完成手術，手術步驟如下。術前15 min給予地西泮、東莨菪堿等藥物。術中取左側臥位，采用電子十二指腸鏡依次通過口、食管、胃到達十二指腸乳頭(可視插管情況于內鏡下切開十二指腸乳頭括約肌，球囊擴張1～3 min)，術中插管誤入胰管≥2次則改為導絲胰管占位法。后給予泛影葡胺行膽管造影。術中發(fā)現(xiàn)結石則用取石網(wǎng)籃清潔膽管。清理完畢后再次行膽管造影復查是否存在殘留結石。術后預防性應用抗生素，禁食、水至少1 d。

1.3 診斷標準ERCP術后胰腺炎診斷標準：(1)ERCP術后出現(xiàn)腹部疼痛、惡心、嘔吐且持續(xù)或加重24 h以上；(2)門診留觀時間>12 h或住院時間延長3 d以上；(3)ERCP術后血清淀粉酶升高至正常值3倍以上。

1.4 收集指標入院后收集年齡、性別、既往病史等一般資料。記錄ERCP術中資料，主要包括胰腺顯影、ERCP分型、手術方式、手術時間、ERCP手術成功或失敗、插管情況等。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料(性別、Oddi括約肌功能障礙、膽總管結石、胰腺炎史等)以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic多因素回歸分析ERCP術后合并急性胰腺炎的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ERCP術后合并急性胰腺炎一般資料根據(jù)ERCP術后是否合并急性胰腺炎將患者分為胰腺炎組(90例)和無胰腺炎組(824例)。性別、年齡、Oddi括約肌功能障礙、膽總管結石、胰腺炎史與ERCP術后合并急性胰腺炎有關(均P<0.05)。高血壓病、糖尿病、膽紅素升高、膽總管直徑小、壺腹部憩室與ERCP術后合并急性胰腺炎無關(均P>0.05)。見表1。

表1 ERCP術后合并急性胰腺炎一般資料的單因素分析

注：ERCP—經內鏡逆行性胰膽管造影。

2.2 ERCP術后合并急性胰腺炎手術資料胰腺顯影、胰管括約肌切開、Oddi括約肌測壓與ERCP術后合并急性胰腺炎有關(均P<0.05)。ERCP分型、膽道括約肌氣囊擴張、膽道括約肌切開、手術時間延長、手術結局、插管困難與ERCP術后合并急性胰腺炎無關(均P>0.05)。見表2。

表2 ERCP術后并發(fā)胰腺炎手術資料的單因素分析

注：ERCP—經內鏡逆行性胰膽管造影。

2.3 logistic回歸分析logistic回歸分析顯示，胰腺炎史、胰腺造影、胰管括約肌切開是ERCP術后合并急性胰腺炎的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 ERCP術后合并急性胰腺炎的危險因素

注：ERCP—經內鏡逆行性胰膽管造影。

3 討論

ERCP是治療胰膽管疾病的常用方式，術后可能會合并胰腺并發(fā)癥，以急性胰腺炎最常見[3]。本研究logistic回歸分析顯示，胰腺炎史、胰腺造影、胰管括約肌切開是ERCP術后發(fā)生急性胰腺炎的獨立危險因素。既往研究顯示，插管作為ERCP手術成敗的關鍵，與ERCP術后并發(fā)急性胰腺炎有關[4]。插管失敗則無法放置胰管支架輔助胰液排出，從而誘發(fā)急性胰腺炎。本研究結果顯示，術中插管以及球囊擴張并不增加ERCP術后急性胰腺炎的發(fā)生風險，可能與研究對象的納入標準以及ERCP手術方式存在差異有關。胰腺造影時胰管壓力增加，容易導致胰液反流損傷胰腺組織。內鏡胰管括約肌切開術中的電凝操作可刺激胰腺間管，導致胰腺淀粉酶激活，造成胰腺自身消化。Oddi括約肌測壓較易造成括約肌水腫，使胰液排泄受阻，繼而誘發(fā)胰腺炎發(fā)生。本研究顯示，胰腺炎病史患者ERCP術后急性胰腺炎的發(fā)生風險是無胰腺炎病史患者的1.321倍，可能既往手術損傷胰腺造成其分泌功能降低有關。因此，對懷疑膽管結石者擬行ERCP術時應該密切關注其既往是否有胰腺炎病史，改進手術操作環(huán)節(jié)，以減少ERCP術后胰腺炎的發(fā)生率。

綜上所述，胰腺炎史、胰腺造影、胰管括約肌切開是ERCP術后合并急性胰腺炎的獨立危險因素。