顱底凹陷患者術(shù)后枕頸角對(duì)下頸椎曲度的影響

李根鋒，廖文勝，朱忠培，吳研飛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科二病區(qū)，河南 鄭州 450000)

顱底凹陷(basilar invagination，BI)屬于枕頸交界區(qū)的異常，發(fā)病率不高，常合并寰枕融合、寰樞椎脫位、寰椎發(fā)育不良、齒突畸形、Chiari畸型、軟骨發(fā)育不良、Klippel-Feil綜合征等畸形。多項(xiàng)研究認(rèn)為，BI主要表現(xiàn)為齒狀突進(jìn)入枕骨大孔壓迫延髓及小腦，初期可不表現(xiàn)任何癥狀，隨著年齡的增長(zhǎng)，癥狀逐漸顯現(xiàn)，臨床癥狀和體征多變，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心率、血壓及呼吸異常等癥狀[1-2]。結(jié)合臨床癥狀、體征、影像學(xué)測(cè)量等手段有助于該病的診斷[3-4]。目前對(duì)于BI的治療以手術(shù)為主，目的主要是解除脊髓所受壓迫，重建枕頸區(qū)穩(wěn)定性，為患者神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。后路枕頸融合術(shù)已為廣大臨床工作者所接受，但對(duì)于后路融合術(shù)中枕頸角的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。本研究進(jìn)行了較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后隨訪，以期為臨床工作者提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2010年1月至2016年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院因BI行后路復(fù)位枕頸融合術(shù)且臨床資料完整的17例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前明確診斷為BI；(2)僅行后路枕頸融合術(shù)；(3)臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有頸部疾病手術(shù)史；(2)隨訪丟失。所有患者術(shù)前均行中立位頸椎側(cè)位片、CT及MRI檢查。在放射學(xué)檢查前獲得知情同意。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法首先行頜枕帶牽引2周，二期行哈羅氏架外固定，可根據(jù)X射線檢查，逐漸提高牽引力量，根據(jù)牽引程度，牽引時(shí)間1～4周[7]。三期于哈羅氏架外固定下行枕頸融合，經(jīng)口氣管插管全麻，俯臥位，拆除哈羅氏架后片，固定并持續(xù)牽引頭環(huán)，取后正中切口，充分顯露枕骨及上頸椎棘突和椎板，C臂透視下置入2枚樞椎椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘，預(yù)彎Y形枕骨鈦板至生理曲度，將其固定于枕部后正中處，選用長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)拟伆簦A(yù)彎至一定角度，利用頭環(huán)及釘棒力量使寰樞椎獲得滿(mǎn)意復(fù)位，擰緊螺帽。C臂透視位置滿(mǎn)意，以自體髂骨咬成骨泥植骨，放置引流，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。3 d后，拔出引流管下地行走，并拍攝中立位頸椎側(cè)位片，戴頸托3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)于PASS圖像工作站中在頸椎中立側(cè)位DR片上測(cè)量術(shù)后3 d及術(shù)后末次隨訪時(shí)的O-C2角及C2～7Cobb角。O-C2角：麥?zhǔn)暇€與樞椎下緣平行線之間的交角[8-9]。C2～7Cobb角：樞椎下緣平行線與C7錐體下緣平行線之間的交角[10-11]。若患者合并C2～3先天融合，則以C3椎體下終板線代替C2椎體下終板線進(jìn)行測(cè)量。分別由3名有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生測(cè)量所有數(shù)據(jù)，其平均值作為最終測(cè)量數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共17例患者，其中男4例(23.5%)，女13例(76.5%)；年齡12～60歲，平均(37.9±13.4)歲；隨訪時(shí)間25～90個(gè)月，中位隨訪時(shí)間69(35.5，74.0)個(gè)月，體質(zhì)量指數(shù)18.7～29.6 kg·m-2，平均(24.1±2.5)kg·m-2，高血壓1例(5.9%)，糖尿病2例(11.8%)，吸煙3例(17.6%)。主要合并畸形有寰枕融合13例(76.5%)，寰樞關(guān)節(jié)脫位11例(64.7%)，Klippel-Feil綜合征8例(47.1%)，脊髓空洞6例(35.3%)，Chirai畸形6例(35.3%)，扁平顱2例(11.8%)。

2.2 C2～7Cobb角術(shù)后3 d，不同O-C2角患者組間C2～7Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時(shí)3組間C2～7Cobb角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d與末次隨訪相比，10°≤O-C2角≤20°組C2～7Cobb角變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，O-C2角<10°組和>20°組變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 17例BI患者術(shù)后3 d和末次隨訪時(shí)C2～7Cobb角比較

2.3 O-C2角與C2～7角相關(guān)性分析對(duì)術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)收集的患者O-C2角與C2～7角進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后3 d O-C2與C2～7非正態(tài)分布，Spearman檢驗(yàn)二者不呈線性相關(guān)(rs=-0.306，P=0.232)，而末次隨訪時(shí)二者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.780，P<0.001)。

3 討論

目前關(guān)于O-C2角與C2～7角的測(cè)量及其意義，已有許多學(xué)者研究了枕頸角(O-C2角)與下頸椎曲度變化之間的關(guān)系，該角重復(fù)性、可靠性較高，臨床工作中較易測(cè)量，因此，選取O-C2角作為術(shù)后枕頸角的測(cè)量有較大的臨床意義[9,12]。王濤等[13]研究表明，C2～7Cobb角測(cè)量方便，重復(fù)性和可靠性均較高，C2～7Cobb角測(cè)量法因采用C2及C7椎體下緣終板延長(zhǎng)線測(cè)量，避免頸椎曲度異常時(shí)C1～2Cobb角對(duì)頸椎曲度的影響，為臨床工作研究下頸椎曲度的變化提供了較可靠的測(cè)量方法。因此，選取Cobb角作為下頸椎曲度的測(cè)量具有較大的臨床意義。

該樣本中術(shù)后3 d各組間Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而末次隨訪時(shí)各組間Cobb角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明末次隨訪時(shí)的Cobb角較術(shù)后3 d時(shí)有明顯的變化；術(shù)后3 d與末次隨訪相比10°≤O-C2角≤20°組變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該組中患者術(shù)后下頸椎Cobb角沒(méi)有明顯變化。O-C2角<10°組及O-C2角>20°組變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明O-C2角<10°組和O-C2角>20°組患者術(shù)后下頸椎Cobb角發(fā)生了明顯的變化。O-C2角<10°組術(shù)后3 d與末次隨訪時(shí)相比顯著性增大，O-C2角>20°組術(shù)后3 d與末次隨訪時(shí)相比顯著性減小。線性回歸分析顯示O-C2角與C2～7角在末次隨訪時(shí)存在顯著性負(fù)相關(guān)，表明在BI患者中，為了維持身體矢狀位平衡，枕頸角與下頸椎曲度之間存在著某種平衡機(jī)制，若枕頸角過(guò)大則下頸椎曲度會(huì)代償性減小，反之則下頸椎曲度會(huì)代償性增大。該樣本中術(shù)后3 d O-C2角與C2～7角無(wú)明顯的線性關(guān)系，分析其原因，考慮可能是樣本個(gè)體差異。

目前關(guān)于BI患者術(shù)后合適枕頸角的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Passias等[12]通過(guò)分析58例患者的影像學(xué)資料，認(rèn)為術(shù)后O-C2角應(yīng)固定于15°左右。王鑫鑫等[14]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后O-C2角為9°～22°組患者下頸椎退變及曲度異常的發(fā)生率較小，因此，該學(xué)者認(rèn)為枕頸角的合適固定范圍應(yīng)為9°～22°。孟陽(yáng)等[9]通過(guò)對(duì)21例患者術(shù)后影像學(xué)資料的分析，認(rèn)為術(shù)后O-C2角應(yīng)盡量矯正至正常范圍并避免超過(guò)20°。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后O-C2角與Cobb角呈負(fù)相關(guān)，且10°≤O-C2角≤20°組變化明顯小于O-C2角<10°組及O-C2角>20°組。因此，筆者認(rèn)為BI患者術(shù)后合適的O-C2角應(yīng)為10°～20°，不宜過(guò)大或過(guò)小，若術(shù)中固定枕頸角<10°，則患者術(shù)后為維持矢狀位平衡，下頸椎曲度Cobb角會(huì)代償性增大，術(shù)中固定角度>20°則下頸椎曲度Cobb角會(huì)代償性減小，這與Passias及孟陽(yáng)等[9,12]的研究結(jié)果相似，而與王鑫鑫等[14]的研究結(jié)果不同。其原因可能是患者術(shù)后下頸椎曲度的影響因素較復(fù)雜，是一個(gè)綜合因素作用的結(jié)果，而B(niǎo)I也是枕頸部復(fù)雜的畸形，因此，BI患者術(shù)后合適枕頸角的選擇仍需要進(jìn)一步研究。術(shù)者在術(shù)中可注意以下兩點(diǎn)：(1)鎖緊內(nèi)固定之前行術(shù)中透視并依據(jù)透視結(jié)果調(diào)整枕頸角度于合適范圍即10°～20°；(2)鈦棒預(yù)彎的角度與枕頸交界區(qū)弧度一致。