血清抗磷脂酶A2受體抗體的表達(dá)與不典型膜性腎病患者臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后的關(guān)系

馬浦浦，郭園園，安東月，吳云琪，郭寧寧，楊自君，翟子涵，王瑞強(qiáng)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是成人腎病綜合征中常見(jiàn)的病理類(lèi)型之一。2014年數(shù)據(jù)顯示，MN已成為原發(fā)性腎小球疾病中增長(zhǎng)比例最快的疾病[1]。根據(jù)病因可將膜性腎病分為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropayhy，SMN)。在臨床中還有一類(lèi)MN，病理表現(xiàn)與SMN相似，但是找不到明確的繼發(fā)性疾病病因，稱(chēng)為不典型膜性腎病(atypical membranous nephropayhy，AMN)[2]。

2009年，Beck等[3]首次在成人IMN患者血清中檢測(cè)到抗M型血清磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2receptor，M-PLA2R)及其抗體，并驗(yàn)證70%成人IMN患者血清呈抗PLA2R抗體陽(yáng)性。臨床中有一部分AMN患者血清中抗PLA2R抗體陽(yáng)性，而關(guān)于抗PLA2R抗體在AMN發(fā)病機(jī)制及臨床治療中的意義，目前尚不清楚。因此，本研究通過(guò)回顧性分析血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性與抗PLA2R抗體陰性的AMN患者的臨床特征、腎小球免疫熒光沉積及IgG亞型沉積特點(diǎn)，探討PLA2R抗體在AMN中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年1月至2018年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腎穿刺明確診斷為AMN的224例患者，經(jīng)篩選后共84例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，包括血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“抗體陽(yáng)性組”)39例，血清抗PLA2R抗體陰性組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“抗體陰性組”)45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)首次發(fā)??；(3)經(jīng)腎穿刺活檢并結(jié)合臨床診斷為AMN；(4)未接受過(guò)激素及免疫抑制劑治療；(5)規(guī)律隨訪時(shí)間>1 a。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理表現(xiàn)為AMN的膜性乙型病毒相關(guān)性腎炎、膜性狼瘡性腎炎、腫瘤相關(guān)性膜性腎病、干燥綜合征相關(guān)性膜性腎病、藥物或毒物相關(guān)性膜性腎病等；(2)隨訪資料不完整。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)AMN：(1)光鏡下除腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚外，尚有系膜細(xì)胞和基質(zhì)等增生；(2)免疫病理學(xué)表現(xiàn)為IgG(主要為IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)、IgA、IgM、C3、C1q等呈顆粒狀和團(tuán)塊狀沿腎小球毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)沉積；(3)電鏡下可見(jiàn)電子致密物沉積于腎小球上皮下、基膜內(nèi)、內(nèi)皮下和系膜區(qū)等多部位；(4)結(jié)合臨床，排除病理表現(xiàn)為AMN的膜性乙型病毒相關(guān)性腎炎、膜性狼瘡性腎炎、腫瘤相關(guān)性膜性腎病、干燥綜合征相關(guān)性膜性腎病、藥物或毒物相關(guān)性膜性腎病等[4]。

1.3 臨床資料(1)一般情況：性別、年齡。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白、血清白蛋白、尿素氮、血肌酐、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、24小時(shí)尿蛋白定量、血沉、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、血清抗 PLA2R 抗體等。(3)療效判定：完全緩解(complete remission，CR)為24小時(shí)尿蛋白定量<0.3 g，血清白蛋白及血肌酐正常；部分緩解(partial remission，PR)為24小時(shí)尿蛋白定量<3.5 g，且較峰值下降至少50%，血清白蛋白正?；蚋纳疲约把◆€(wěn)定[5]。(4)隨訪：記錄每個(gè)月復(fù)查時(shí)血白蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、具體用藥方案及不良反應(yīng)。

1.4 腎臟病理對(duì)腎組織標(biāo)本分別行光鏡、免疫熒光及免疫組織化學(xué)檢測(cè)。腎組織免疫熒光檢查包括IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q、IgG1～I(xiàn)gG4、HbsAg、HbcAg，熒光強(qiáng)度分為陰性(-)、可疑陽(yáng)性(±)、陽(yáng)性，陽(yáng)性根據(jù)熒光信號(hào)強(qiáng)弱分為+、++、+++、++++。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩組年齡、性別比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。抗體陽(yáng)性組血白蛋白水平比抗體陰性組低，24小時(shí)尿蛋白定量高于抗體陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？贵w陽(yáng)性組總膽固醇、D-二聚體比抗體陰性組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組尿素氮、肌酐、尿酸、甘油三酯、血沉、C反應(yīng)蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)

2.2 腎組織免疫熒光沉積情況兩組免疫熒光沉積均以IgG、C3沉積為主，兩組在IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腎組織免疫熒光陽(yáng)性比較[n(%)]

2.3 腎組織IgG沉積情況腎組織沉積IgG亞型中，抗體陽(yáng)性組IgG4陽(yáng)性率最高，抗體陰性組IgG1陽(yáng)性率最高。抗體陽(yáng)性組IgG4陽(yáng)性率高于抗體陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組IgG1、IgG2、IgG3陽(yáng)性率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者腎小球IgG亞型免疫組化染色陽(yáng)性率情況[n(%)]

2.4 治療方案(1)抗體陽(yáng)性組：激素聯(lián)合他克莫司有23例(58.97%)，激素聯(lián)合其他免疫抑制劑(環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺)共3例，雷公藤多苷聯(lián)合ACEI/ARB有3例(7.69%)，其他治療方案(單用激素、單用他克莫司等)共10例。(2)抗體陰性組：激素聯(lián)合他克莫司有28例(62.22%)，激素聯(lián)合環(huán)孢素有2例(4.44%)，雷公藤多苷聯(lián)合ACEI/ARB有7例(15.56%)，其他治療方案(單用激素等)8例。

2.5 激素聯(lián)合他克莫司方案隨訪結(jié)果本研究抗體陽(yáng)性組治療方案選擇激素聯(lián)合他克莫司有23例，抗體陰性組治療方案選擇激素聯(lián)合他克莫司有28例。兩組激素起始劑量均為小劑量：<0.5 mg·kg-1·d-1(以潑尼松為例)，后逐漸減量。他克莫司起始劑量為2 mg·d-1，每日2次，間隔12 h，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，維持他克莫司血藥濃度在4～10 ng·mL-1。采用該方案治療6個(gè)月后，兩組在總緩解率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12個(gè)月后，抗體陽(yáng)性組完全緩解率及總緩解率較抗體陰性組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。激素及他克莫司治療在兩組中出現(xiàn)最多的不良反應(yīng)均為尿酸升高。兩組各項(xiàng)不良反應(yīng)及不良反應(yīng)總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表5。

表4 激素聯(lián)合他克莫司治療效果比較[n(%)]

注：CR—完全緩解；PR—部分緩解；TR—總緩解。

表5 激素聯(lián)合他克莫司治療不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

MN是臨床常見(jiàn)的病理類(lèi)型之一。各類(lèi)MN病因及發(fā)病機(jī)制不同，在臨床特征及腎臟病理上也有所不同，在治療及預(yù)后方面也存在較大差異。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，AMN在MN中所占比例逐年升高[6-7]。因此，對(duì)于AMN的發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后的研究具有非常重要的臨床意義。

目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為M-PLA2R是IMN的主要致病抗原[8]。關(guān)于血清抗PLA2R抗體與MN患者的病情嚴(yán)重程度也有較多研究。有研究結(jié)果表明，在IMN中，血清抗PLA2R抗體低滴度組患者尿蛋白量低于高滴度組，血白蛋白水平高于高滴度組，腎病范圍蛋白尿患者比例也低于高滴度組[9]。Radice等[10]比較了74例血清抗PLA2R抗體陰性與178例血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性的IMN，發(fā)現(xiàn)前者24小時(shí)尿蛋白定量顯著低于后者。對(duì)比研究?jī)山M患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性的AMN患者血白蛋白濃度低，尿蛋白定量、血脂、D-二聚體高，這與在IMN中的研究結(jié)果相似。這表明在成人AMN患者中，血清抗PLA2R抗體滴度與蛋白尿、低蛋白血癥的嚴(yán)重程度及高凝狀態(tài)有關(guān)。

補(bǔ)體系統(tǒng)是腎小球損傷的最重要調(diào)節(jié)者[11]。在IMN中，腎小球足細(xì)胞基底膜側(cè)的固有抗原結(jié)合循環(huán)抗體，形成原位免疫沉積物，激活補(bǔ)體形成膜攻擊復(fù)合物，進(jìn)而導(dǎo)致足細(xì)胞的形態(tài)改變，產(chǎn)生蛋白尿和低蛋白血癥等一系列癥狀[12]。補(bǔ)體激活途徑包括經(jīng)典途徑、甘露糖結(jié)合凝集素(mannose binding lectin，MBL)途徑、旁路途徑。補(bǔ)體C3為3條補(bǔ)體途徑的共有成分。文獻(xiàn)報(bào)道在IMN中補(bǔ)體C3的檢出率為50%～100%[13-14]。本研究中血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性的AMN患者與血清抗PLA2R抗體陰性組C3檢出率均較高(分別為69.23%和73.33%)，提示3條途徑均可能參與AMN損傷。補(bǔ)體C4是經(jīng)典途徑和MBL的共有成分，本研究中兩組均可見(jiàn)C4檢出(分別為48.72%和35.56%)。C1是經(jīng)典途徑的補(bǔ)體成分，C1q是其有效標(biāo)志物。有文獻(xiàn)報(bào)道C1q在膜性腎病中的檢出率為18.12%～46.3%[15-16]。本研究中兩組均有C1q檢出(分別為28.21%和26.67%)，說(shuō)明經(jīng)典途徑參與損傷途徑是可能的。根據(jù)補(bǔ)體C3、C4、C1q結(jié)果，認(rèn)為在血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性的AMN中，3條補(bǔ)體激活途徑均有參與。本研究中，血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性的AMN中腎小球IgG亞型沉積以IgG4為主，而IgG1也有較高的沉積率(69.23%)。IgG4因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)特點(diǎn)不能與C1q結(jié)合參與補(bǔ)體經(jīng)典途徑，但能夠結(jié)合甘露聚糖，激活MBL途徑[17]。因此，推測(cè)在血清抗PLA2R陽(yáng)性的AMN中，補(bǔ)體激活途徑以IgG4為主的MBL途徑和以IgG1參與的經(jīng)典途徑和旁路途徑同時(shí)存在。

關(guān)于AMN的治療方案，本研究中對(duì)兩組患者均以小劑量激素聯(lián)合他克莫司為主，比較抗體陽(yáng)性組與抗體陰性組在激素聯(lián)合他克莫司方案中的療效，治療6個(gè)月時(shí)，抗體陽(yáng)性組完全緩解率和部分緩解率均高于抗體陰性組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療12個(gè)月后，抗體陽(yáng)性組完全緩解率和總緩解率均高于抗體陰性組。這說(shuō)明在長(zhǎng)期治療中，血清抗體陽(yáng)性組效果更好。兩組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)最多的不良反應(yīng)均為高尿酸血癥，且抗體陰性組發(fā)生率更高。感染、糖代謝異常、肝損傷等都是治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

綜上所述，抗PLA2R抗體陽(yáng)性的AMN患者比抗PLA2R抗體陰性的患者發(fā)病時(shí)病情更重，腎小球IgG亞型以IgG4沉積陽(yáng)性率最高。在治療方案上，激素聯(lián)合他克莫司對(duì)于抗PLA2R抗體陽(yáng)性的AMN患者長(zhǎng)期治療效果更好。

本研究存在以下問(wèn)題：(1)本研究所有研究對(duì)象僅限于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，且堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪的AMN患者數(shù)目偏少，結(jié)果存在單中心偏倚；(2)對(duì)于AMN的治療方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化。今后一方面需要進(jìn)行多中心大樣本前瞻性研究，并制定更加規(guī)范化的治療方案；另一方面，要從細(xì)胞及分子水平對(duì)于AMN補(bǔ)體激活機(jī)制的全貌做進(jìn)一步的研究。