進(jìn)展期胃癌術(shù)后腹腔熱灌注化療取代網(wǎng)膜囊切除的可行性

陳新岐，李力波，陳志良，李瑞平，蔡永昌

(東莞市人民醫(yī)院 普通外科，廣東 東莞 523059)

胃癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，在我國(guó)其預(yù)估發(fā)病率及死亡率均位居第二，新發(fā)病例及死亡病例分別占全球病例的42.6%和45.0%[1]，嚴(yán)重影響人們的健康。我國(guó)胃癌患者中進(jìn)展期約占90%，術(shù)后5年生存率低于30%[2]。術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是胃癌患者預(yù)后不佳的重要原因。網(wǎng)膜囊切除最早由日本學(xué)者提出，其目的是徹底清除胃癌細(xì)胞可能脫落種植的區(qū)域，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。研究顯示，網(wǎng)膜囊切除增加了手術(shù)時(shí)間，并可能出現(xiàn)胰腺損傷、出血等并發(fā)癥；在腹腔鏡手術(shù)中操作難度大，不利于微創(chuàng)技術(shù)推廣[3]。腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)是近年來(lái)新興的腹腔惡性腫瘤輔助治療方法，對(duì)預(yù)防和治療腹腔游離癌細(xì)胞的種植和微轉(zhuǎn)移具有良好的臨床效果[4]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法對(duì)比進(jìn)展期胃癌術(shù)中不行網(wǎng)膜囊切除而術(shù)后予HIPEC與傳統(tǒng)行網(wǎng)膜囊切除的臨床效果，探討對(duì)進(jìn)展期胃癌術(shù)后HIPEC取代網(wǎng)膜囊切除的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料將東莞市人民醫(yī)院2015年2月至2018年1月收治并入組的87例進(jìn)展期胃癌患者采用信封法隨機(jī)分為觀察組(42例)和對(duì)照組(45例)。觀察組：胃癌根治術(shù)中不行全網(wǎng)膜囊切除，術(shù)后予HIPEC；對(duì)照組：胃癌根治術(shù)中行全網(wǎng)膜囊切除，術(shù)后不予HIPEC。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為明確的進(jìn)展期胃癌；(2)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)可耐受胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心肺肝腎功能或凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)麻醉及HIPEC；(2)早期胃癌；(3)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部晚期不能行根治性手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署臨床研究知情同意書。觀察組男31例，女11例；平均年齡(55.1±9.6)歲；開(kāi)腹手術(shù)13例，腹腔鏡手術(shù)29例；遠(yuǎn)端胃切除26例，全胃切除16例；病理類型：腺癌29例，印戒細(xì)胞癌5例，腺癌合并印戒細(xì)胞癌8例；病理分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期24例；T分期：T214例，T321例，T4a7例。對(duì)照組男28例，女17例；平均年齡(53.5±10.3)歲；開(kāi)腹手術(shù)13例，腹腔鏡手術(shù)32例；遠(yuǎn)端胃切除30例，全胃切除15例；病理類型：腺癌27例，印戒細(xì)胞癌6例，腺癌合并印戒細(xì)胞癌12例；病理分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期31例；T分期：T211例，T329例,T4a5例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1胃癌治療 對(duì)于進(jìn)展期胃癌以及侵犯黏膜下層的早期胃癌實(shí)施D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。不同部位胃癌淋巴結(jié)清掃范圍遵循日本第13版胃癌分期方法。具體手術(shù)方法：開(kāi)放手術(shù)參照《普通外科手術(shù)學(xué)》，腹腔鏡手術(shù)參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》，術(shù)中網(wǎng)膜囊切除主要為橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜盡可能完整地剝離。術(shù)后根據(jù)病理分期及分子病理檢測(cè)結(jié)果，需進(jìn)一步治療患者至腫瘤內(nèi)科接受規(guī)范化療或靶向治療。

1.2.2HIPEC 胃癌手術(shù)完成后，于脾窩及右膈下各放置1根腹腔引流管，盆腔放置2根腹腔熱灌注管，上下管交叉并引出腹壁固定。將化療藥物順鉑75 mg·m-2加入生理鹽水4 000 mL，配制成化療液，應(yīng)用熱灌注機(jī)(廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司BR-TRU1型)行HIPEC治療。灌注速度4 00 mL·min-1，溫度43 ℃，持續(xù)灌注60 min。灌注結(jié)束后，留約1 000 mL灌注液于腹腔，夾閉熱灌注管3 h以上引流出灌注液，密切關(guān)注患者HIPEC后引流液顏色、引流量及有無(wú)腹膜炎等。HIPEC共3次，每次間隔24 h以上。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間；(2)記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括粘連性腸梗阻、急性胰腺炎、胃排空障礙等；(3)術(shù)后隨訪1 a，記錄兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、生存率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于觀察組，術(shù)中出血量多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥所有患者均手術(shù)順利，觀察組術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻3例，胃癱綜合征2例；對(duì)照組出現(xiàn)粘連性腸梗阻5例，急性胰腺炎2例，Roux滯留綜合征1例。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者經(jīng)保守治療均康復(fù)出院，無(wú)二次手術(shù)病例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪1 a，觀察組1例患者局部復(fù)發(fā)，另有1例75歲患者術(shù)后6個(gè)月因心臟疾病死亡，其余患者隨訪無(wú)異常；對(duì)照組2例患者局部復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡病例。兩組患者術(shù)后1 a局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

在胚胎發(fā)育過(guò)程中，胃的漿膜與橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜來(lái)源于同一胚層，胃癌可能通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移至此層面，胃后壁的腫瘤亦可能種植小網(wǎng)膜囊，引起胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)是胃癌患者生存率低的重要原因。因此，網(wǎng)膜囊切除曾為標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)的重要手術(shù)步驟。但是隨著研究的深入，目前網(wǎng)膜囊切除的必要性存在較多爭(zhēng)議。Fujita等[5-6]將210例分期為cT2～T3的患者隨機(jī)分為全網(wǎng)膜囊切除組和單純D2淋巴結(jié)清掃組，其中期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全網(wǎng)膜囊切除組不增加手術(shù)并發(fā)癥，并可以降低局部腹膜復(fù)發(fā)率，提高3年生存率；此研究經(jīng)過(guò)5 a的隨訪最終結(jié)論是網(wǎng)膜囊切除不應(yīng)該被放棄。但有學(xué)者認(rèn)為網(wǎng)膜囊切除可能增加橫結(jié)腸系膜血管、胰腺損傷等風(fēng)險(xiǎn)，且在降低局部復(fù)發(fā)率、提高生存率方面并無(wú)益處[7-8]。Kurokawa等[9]研究中的57家醫(yī)院對(duì)入組1 204例cT3～cT4a的胃癌患者隨機(jī)分為全網(wǎng)膜囊切除組和非網(wǎng)膜囊切除組，結(jié)果顯示，網(wǎng)膜囊切除不能改善患者預(yù)后，并不推薦網(wǎng)膜囊切除作為胃癌D2根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療。

近年來(lái)，有學(xué)者提出了全胃系膜切除的概念，橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜均屬于胃系膜的范圍，完整切除胃系膜，有利于防止腫瘤在胃系膜內(nèi)第五轉(zhuǎn)移引起的局部復(fù)發(fā)[10-11]。對(duì)于網(wǎng)膜囊切除的爭(zhēng)議，本研究認(rèn)為網(wǎng)膜囊切除是有必要的，但是橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜的切除技術(shù)難度大，特別是在腹腔鏡下，操作經(jīng)驗(yàn)不足很容易損傷橫結(jié)腸血管及胰腺引起相應(yīng)并發(fā)癥。如果有一種治療方法能替代網(wǎng)膜囊切除的臨床效果，在某種程度上可以擱置爭(zhēng)議。HIPEC是利用熱療和腹腔化療的協(xié)同作用來(lái)殺滅腹腔內(nèi)游離的癌細(xì)胞或殘留的微小癌結(jié)節(jié)。已有大量文獻(xiàn)證實(shí)HIPEC可以降低進(jìn)展期胃癌患者的局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生存質(zhì)量[12-13]?；谝陨嫌^點(diǎn)，本研究提出了HIPEC取代網(wǎng)膜囊切除，以降低胃癌局部復(fù)發(fā)率同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。本研究通過(guò)對(duì)納入的87例進(jìn)展期胃癌患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，非網(wǎng)膜囊切除術(shù)后行HIPEC組的手術(shù)時(shí)間短于網(wǎng)膜囊切除組，術(shù)中出血量少于網(wǎng)膜囊切除組；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1 a局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說(shuō)明進(jìn)展期胃癌術(shù)后HIPEC取代網(wǎng)膜囊切除是可行的，在確保治療效果的前提下可以降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。但本研究納入的病例少，隨訪時(shí)間短，還需要納入更多病例并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，進(jìn)展期胃癌術(shù)中不行網(wǎng)膜囊切除而術(shù)后予HIPEC治療與術(shù)中行網(wǎng)膜囊切除可能有相同的臨床效果，并可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。