急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)危險因素分析

汪博聞，羅鴻，馬寧，劉東海，臧素華，趙雪睿，喬晨暉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450052)

主動脈夾層是嚴(yán)重危及生命的急性心血管疾病之一。急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層發(fā)病最為兇險，具有較高的病死率，其主要的治療方式為手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷范圍大，手術(shù)過程復(fù)雜、環(huán)節(jié)多，圍手術(shù)期并發(fā)癥多且危重[1]。隨著近年外科手術(shù)技術(shù)、麻醉及體外循環(huán)技術(shù)的不斷改進(jìn)，雖然術(shù)后死亡率有所下降，但是腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全(temporary neurological dysfunction，TND)及永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全(permanent neurological dysfunction，PND)，在急性Debakey Ⅰ型手術(shù)后發(fā)生率仍然較高，不僅延長患者住院時間，而且增加醫(yī)療費(fèi)用，降低患者的生活質(zhì)量[2]。本研究通過回顧性分析急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層手術(shù)患者的相關(guān)臨床資料，探討術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況及分析影響其發(fā)生的相關(guān)危險因素，以期為臨床預(yù)測和干預(yù)提供依據(jù)。

1 材料與方法

回顧并分析急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層行手術(shù)治療患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，分為TND組及無TND組，PND組及無PND組，分別對相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，并將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素logistic分析。

1.1 入組對象選取在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外二科2016年1月至2019年4月行手術(shù)治療的85例急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)64排主動脈全程CTA確診；(2)發(fā)病至手術(shù)治療<2周；(3)術(shù)中應(yīng)用深低溫停循環(huán)及選擇性單側(cè)腦灌注技術(shù)進(jìn)行腦保護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并認(rèn)知障礙或精神系統(tǒng)疾??；(2)術(shù)中死亡；(3)術(shù)后48 h內(nèi)死亡。

1.2 臨床資料的收集(1)術(shù)前指標(biāo)：性別，年齡，合并高血壓、腦卒中、馬方綜合征病史，術(shù)前白細(xì)胞、肌酐指標(biāo)，急診手術(shù)；(2)術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)方式、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環(huán)時間、建立體外循環(huán)的動脈插管部位、選擇性腦灌注插管部位、術(shù)中輸注血漿及紅細(xì)胞的量。

其他重要變量定義：急性主動脈夾層指發(fā)病至手術(shù)時間<2周。主動脈近端手術(shù)方式分為升主動脈置換術(shù)和其他手術(shù)，其他手術(shù)包括Bentall術(shù)、Wheat術(shù)等。主動脈弓部及遠(yuǎn)端手術(shù)均行主動脈弓置換術(shù)聯(lián)合象鼻支架置入術(shù)。建立體外循環(huán)的插管部位分為股動脈和右腋動脈。選擇性腦灌注插管部位分為右腋動脈及其他動脈，其他動脈包括無名動脈和左頸總動脈。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前控制收縮壓100～120 mm Hg，心率80次·min-1，血糖、電解質(zhì)在正常范圍。手術(shù)采用靜脈吸入復(fù)合式麻醉，低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。術(shù)前術(shù)中予以甲潑尼龍，術(shù)中應(yīng)用頭低位，冰帽物理降溫，深低溫停循環(huán)下行順行性單側(cè)腦灌注進(jìn)行腦保護(hù)。對術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者加強(qiáng)臨床護(hù)理，視情況給予脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)及止血藥物，必要時行高壓氧治療。術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥經(jīng)影像學(xué)檢查及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評判，包括TND及PND。TND指術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲或一過性的意識模糊、譫妄、肢體張力增高、淡漠、帕金森病等神經(jīng)功能障礙，影像學(xué)檢查無陽性表現(xiàn)；經(jīng)過治療或未經(jīng)治療在出院前或短期內(nèi)即可得到恢復(fù)。PND指術(shù)后發(fā)生腦卒中(栓塞、出血)，具有腦部MRI或CT陽性表現(xiàn)，經(jīng)治療后住院期間難以恢復(fù)[3]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料85例急性Debakey Ⅰ 型主動脈夾層患者中男71例，女14例；平均年齡(47.95±10.62)歲；住院時間23.0(17.0，28.5)d；高血壓58例，馬方綜合征3例，腦卒中史4例；白細(xì)胞計數(shù)12.34(9.20，14.20)×109L-1；肌酐水平77.00(64.35，100.50)mol·L-1；心包積液26例。急診手術(shù)65例；近端手術(shù)方式：升主動脈置換術(shù)65例，其他手術(shù)20例；手術(shù)時間432.0(369.0，512.5)min，體外循環(huán)時間186.00(172.50，206.50)min，主動脈阻斷時間124(99，144)min，深低溫停循環(huán)時間23(22，25)min；體外循環(huán)建立部位：股動脈41例，右腋動脈44例；腦灌注插管部位：右腋動脈50例，其他動脈35例；血漿用量800(600，1 000)mL，懸浮紅細(xì)胞用量2(0，4)單位。

2.2 術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后共出現(xiàn)24例腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(28.2%)，其中16例TND(18.8%)，8例PND(9.4%)。

2.3 單因素分析結(jié)果體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間與深低溫停循環(huán)時間影響術(shù)后TND的發(fā)生(P<0.05)；股動脈插管建立體外循環(huán)和體外循環(huán)時間影響術(shù)后PND的發(fā)生(P<0.05)。見表1、2。

表1 急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層術(shù)后TND的影響因素分析

表2 急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層術(shù)后PND的影響因素分析

2.4 多因素logistic回歸分析結(jié)果TND的獨(dú)立危險因素為深低溫停循環(huán)時間(OR=1.568，95% CI：1.129～2.176，P=0.007)。PND的獨(dú)立危險因素為選擇股動脈插管建立體外循環(huán)(OR=9.338，95% CI：1.053～82.800，P=0.045)和體外循環(huán)時間(OR=1.019，95% CI：1.000～1.039，P=0.047)。

3 討論

Debakey Ⅰ型主動脈夾層累及主動脈弓部，在手術(shù)過程中需要在深低溫停循環(huán)、選擇性腦灌注等腦保護(hù)技術(shù)的支持下行主動脈弓置換，同時滿足無血手術(shù)區(qū)和腦保護(hù)的需要。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是術(shù)后最常見的并發(fā)癥[4]，可分為TND和PND兩種不同機(jī)制的腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷。TND是一種微小和短暫的腦損傷的功能表現(xiàn)，主要和血流中斷或低流量灌注及其他因素所致腦缺血性損傷有關(guān)，住院期間能夠恢復(fù)。PND具有腦核磁或CT的陽性表現(xiàn)，主要為栓塞或出血導(dǎo)致的腦卒中，經(jīng)治療后住院期間難以恢復(fù)，影響患者的轉(zhuǎn)歸。本研究中急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層術(shù)后TND的發(fā)生率為18.8%，高于文獻(xiàn)報道的13.9%[5]；急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層術(shù)后PND的發(fā)生率為9.4%，與文獻(xiàn)報道的10%[6]相差不多。

本研究發(fā)現(xiàn)深低溫停循環(huán)時間是TND的獨(dú)立危險因素。TND是由于腦血流減少和中斷而導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，具有自限性特征，一般認(rèn)為TND和術(shù)中腦保護(hù)是否充分有關(guān)，同時術(shù)中降溫不充分或不均衡降溫也會導(dǎo)致TND發(fā)生率升高。常用的腦保護(hù)方式包括深低溫停循環(huán)及順行性腦灌注。在深低溫的條件下可以降低腦細(xì)胞代謝速度，減少腦組織氧需，從而減少腦缺血造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害。雖然深低溫停循環(huán)能夠增強(qiáng)腦細(xì)胞對缺氧的耐受性，延長對缺氧的耐受時間，減輕腦細(xì)胞的損傷及因缺氧而造成的腦細(xì)胞凋亡，但不能完全抑制腦細(xì)胞代謝及逆轉(zhuǎn)缺血引起的腦細(xì)胞凋亡[7]。停循環(huán)時間過長仍會產(chǎn)生缺血性損傷，其安全時限在30～40 min[8]。

順行性腦灌注可分為單側(cè)腦灌注及雙側(cè)腦灌注。本研究采用順行性單側(cè)腦灌注，不僅因?yàn)槠浞仙硇怨嘧⒌奶攸c(diǎn)，而且術(shù)中操作簡便，不影響術(shù)野暴露，還可以減少因插管導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險[9]。聯(lián)合應(yīng)用深低溫停循環(huán)和順行性腦灌注可有效延長停循環(huán)時間，且可以有效減少神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。據(jù)報道，深低溫與較長時間的腦灌注和較高的神經(jīng)系統(tǒng)損傷率相關(guān)[12]。因此，聯(lián)合深低溫停循環(huán)和選擇性腦灌注仍要限制在安全時限內(nèi)。

本研究發(fā)現(xiàn)股動脈插管建立體外循環(huán)和體外循環(huán)時間是PND的獨(dú)立危險因素，與劉紅等[13]研究結(jié)果不符，他們研究認(rèn)為患者的年齡及腦卒中史是主動脈夾層術(shù)后PND的獨(dú)立危險因素?？赡芘c本研究收集的病例中高齡患者(>60歲)較少，平均年齡偏低，腦卒中史患者較少有關(guān)。

栓塞被認(rèn)為是引起主動脈術(shù)后永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。栓子的來源可分為由深低溫、體外循環(huán)及大量輸血導(dǎo)致的紅細(xì)胞破壞，凝血功能異常而形成大量的微血栓和氣栓，或術(shù)中脫落的粥樣硬化斑塊、血凝塊、組織碎屑等。相較于中低溫，深低溫時降溫、復(fù)溫的時間會顯著延長，會造成嚴(yán)重的炎癥及免疫損傷以及凝血功能紊亂。鄭軍等[14]研究顯示，體外循環(huán)時血流動力學(xué)會發(fā)生變化，體外循環(huán)過程中血液與體外循環(huán)裝置的接觸，會激活凝血、纖溶和補(bǔ)體系統(tǒng)，在低溫和缺損再灌注的共同作用下，釋放大量炎癥介質(zhì)造成腦細(xì)胞水腫，同時還會造成凝血功能紊亂，形成血栓，從而導(dǎo)致微栓塞的發(fā)生。應(yīng)用深低溫的同時也會延長體外循環(huán)時間，并對多器官系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，包括內(nèi)皮功能障礙、神經(jīng)元凋亡、凝血障礙和腎功能衰竭等。本研究顯示，選擇股動脈插管建立體外循環(huán)是術(shù)后PND的危險因素，與Mariano等[15]報道一致。歐洲等地研究者多認(rèn)為選擇腋動脈插管建立體外循環(huán)比股動脈在標(biāo)準(zhǔn)化和簡化腦灌注方面有明顯優(yōu)勢，腋動脈插管可以作為單側(cè)順行腦灌注的灌注部位，能夠降低再次插管或空氣栓塞的風(fēng)險，同時可減少術(shù)中操作和縮短手術(shù)時間[11,16]。

本研究顯示，患者的年齡，性別，合并高血壓、腦卒中、馬凡綜合征病史，術(shù)前白細(xì)胞、肌酐指標(biāo)，急診手術(shù)等指標(biāo)無論是單因素還是多因素分析都對術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無影響；主動脈近端手術(shù)方式無論是單因素還是多因素分析都對術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥并無影響。這提示是否對主動脈進(jìn)行手術(shù)操作并未增加腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，術(shù)中盡可能縮短體深低溫停循環(huán)時間可能會減少術(shù)后TND的發(fā)生，避免選擇股動脈建立體外循環(huán)及術(shù)中縮短體外循環(huán)時間可能會減少術(shù)后PND的發(fā)生。