急診介入治療術(shù)中冠脈內(nèi)注射替羅非班對即刻冠脈血流和臨床預(yù)后的觀察

張志崗

（山西省心血管病醫(yī)院，山西 太原 030024）

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，急診經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)（PCI）是急性冠脈綜合征（ACS)患者目前冠脈血運(yùn)重建最有效的手段[1]。大量醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[2- 3]：血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在ACS患者行急診PCI圍手術(shù)期合理應(yīng)用的益處。替羅非班為非肽類Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其具有阻斷血小板最后通路，強(qiáng)效抗栓作用，顯著降低急診PCI術(shù)中無血流、慢血流事件的發(fā)生率以及改善術(shù)后心功能有很大幫助。該研究觀察STEMI患者術(shù)中應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月～2017年9月就診于山西省心血管病醫(yī)院行急診PCI術(shù)的80例STEMI患者為研究對象，男性56例，女性24例，年齡為30～75歲，平均（60.67±8.43）。應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)表發(fā)隨機(jī)分組（替羅非班組50例，對照組30例）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

與美國心臟病學(xué)會和美國心臟學(xué)會（American College of Cardiology / American Heart Association，ACC / AHA）的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。②年齡小于75歲。③缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間超過30 分鐘，服用硝酸甘油后癥狀依然不能得到有效緩解。④持續(xù)心肌缺血證存在于發(fā)病 12h以內(nèi)或發(fā)病12～24 h。⑤心電圖中相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高至少2個(gè)，胸導(dǎo)聯(lián)在0.2 mV及其以上或肢體導(dǎo)聯(lián)≥在0.1 mV及其以上。⑥相比較于正常上限，肌鈣蛋白I、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶高于2倍。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①收縮壓不足80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或嚴(yán)重的未控制的高血壓（收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg）；② 有半年內(nèi)腦卒中病史其他出血性疾病病史者；③存在心源性休克、嚴(yán)重左心功能不全、嚴(yán)重腎功能不全、急性肺栓塞、主動脈夾層以及凝血功能障礙性疾病等。

1.4 研究方法

術(shù)前，全部患者嚼服180 mg替格瑞洛、300 mg拜阿司匹林，且術(shù)中均靜脈持續(xù)泵入比伐盧定（0.75 mg/Kg靜脈推注，1.75 mg/kg/h持續(xù)泵入）。在球囊擴(kuò)張狹窄病變血管后，替羅非班組患者需要立即經(jīng)指引導(dǎo)管，將10 μg/kg替羅非班注入冠狀動脈內(nèi)，后注射硝酸甘油200ug，隨后以0.15 ug/kg/min持續(xù)靜脈泵入替羅非班24 h，觀察5min 后行冠脈造影檢查，觀察TIMI血流分級情況，遂植入支架，再次注射硝酸甘油200 ug，觀察5 min后行冠脈造影檢查，觀察TIMI血流分級情況。對照組術(shù)中不應(yīng)用替羅非班，其余步驟同前，術(shù)中只干預(yù)罪犯血管。術(shù)后兩組患者均Q12 h，皮下注射5000 U低分子肝素，連續(xù)應(yīng)用一周。術(shù)后關(guān)于替格瑞洛，需要長期口服，90 mg/bid，每天服用100 mg拜阿司匹林。嚴(yán)格按照患者病情對β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、他汀類藥物等進(jìn)行常規(guī)使用。

1.5 觀察指標(biāo)

分別記錄入院時(shí)及急診術(shù)后2 h 18導(dǎo)聯(lián)心電圖，以J點(diǎn)后0.08 s判斷ST段抬高幅度，如果術(shù)后ST段回落≧50%定位ST段回落。TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)[4]：0級 無灌流，無造影劑充盈；Ⅰ級，微灌流，造影劑可造成部位閉塞的情況，然而前向血流不會通過閉塞段遠(yuǎn)端血管；Ⅱ級，部分灌流，造影劑可從塞段通過并到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但相比較于正常血管其充盈速度減慢；Ⅲ級 灌流完全，造影劑在冠脈內(nèi)能完全、迅速充盈和清除。術(shù)后住院期間及半年隨訪時(shí)觀察左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)、主要心血管不良事件(MACE)和出血并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件來分析與統(tǒng)計(jì)全部數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料取率（%），計(jì)量資料取“±s”，組間率對比取x2檢驗(yàn)（或t檢驗(yàn)），P＜0.05具統(tǒng)計(jì)差異。

2 結(jié) 果

（1）冠脈內(nèi)注射替羅非班患者2h心電圖回落44例，對照組2h心電圖回落21例，替羅非班組明顯優(yōu)于對照組，（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

（2）兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后TIMI血流分級

表1 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后TIMI血流分級[n（%）]。

（3）兩組患者術(shù)后心功能狀況評估。

表2 兩組術(shù)后及半年隨訪心功能對比（±s）

表2 兩組術(shù)后及半年隨訪心功能對比（±s）

替羅非班組 n LVIDd(mm) LVEF(%)49 術(shù)后 半年 t P 術(shù)后 半年 t P 61.07±4.37 48.22±5.21 16.431 ＜0.01 43.32±6.45 55.64±4.12 12.044 ＜0.01對照組 28 60.32±3.84 50.97±4.88 9.545 ＜0.01 42.45±6.71 49.18±4.14 8.793 ＜0.01 t 7.1 5.814 7.212 6.024 P 0.1 ＜0.05 0.18 ＜0.05

（4）兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血和腦出血并發(fā)癥。替羅非班組牙齦出血5例，尿血1例，停用替羅非班，減少肝素劑量后癥狀消失；對照組牙齦出血2例，尿血0例。兩組不良反應(yīng)比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后替羅非班組發(fā)生心絞痛1例，死亡1例，對照組惡性心律失常3例，死亡2例。

3 討 論

據(jù)調(diào)查，我國每年新發(fā)心肌梗死患者人群＞50萬，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢，有年輕化發(fā)展事態(tài)[5]。STEMI患者是急性心肌缺血性壞死，冠狀動脈血供急劇減少或中斷主要發(fā)生在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，與心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血有關(guān)。究其原因血栓主要出現(xiàn)在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變上，進(jìn)而會持續(xù)性、完全阻塞冠狀動脈[6]。 對于STEMI患者在有效時(shí)間窗內(nèi)緊急開通罪犯冠脈血管是一項(xiàng)最有效的方法，急診PCI術(shù)使患者缺血心肌在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)心肌組織血液灌注，預(yù)防心肌進(jìn)一步損害，最大程度上降低MACE事件的發(fā)生率。與冠脈內(nèi)溶栓治療再通率相比較，急診PCI術(shù)時(shí)間短，成功率高。該研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后2h心電圖回落明顯，且冠脈內(nèi)注射替羅非班患者2h心電圖回落明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

然而，在AMI患者行PCI術(shù)治療中常出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，無復(fù)流發(fā)生率可達(dá)2.3%，急診PCI術(shù)時(shí)慢血流或無復(fù)流發(fā)生率更高達(dá)15.9%，原因可能是冠狀動脈內(nèi)形成微血栓或斑塊碎屑脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，心肌灌注差[7]。該研究冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班后首次及PCI術(shù)結(jié)束前末次冠狀動脈顯影圖像，通過評估TIMI分級得以證實(shí)。發(fā)生慢血流或無復(fù)流患者術(shù)后心功能恢復(fù)效果不佳。

此外，在發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，毛細(xì)血管內(nèi)會沉積大量的血小板，導(dǎo)致白色血栓的大量產(chǎn)生，進(jìn)而會堵塞毛細(xì)血管，同時(shí)在急診PCI術(shù)后的血運(yùn)重建過程中極易造成心肌再灌注損傷，將血小板激活，并將細(xì)胞炎性因子大量釋放出來，由此會進(jìn)一步收縮冠脈血管，導(dǎo)致心肌組織有效再灌注的顯著降低[8]。替羅非班能夠有效抑制血小板聚集，從而達(dá)到抑制或延遲血栓形成的目的，最終減輕病變心肌病變部位血栓負(fù)荷；替羅非班能夠?qū)ρ“寮せ钸^程中炎癥物質(zhì)的釋放進(jìn)行有效抑制，可實(shí)現(xiàn)對血管的有效擴(kuò)張，以減少經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)治療過程中發(fā)生血栓脫落和微栓塞，降低不良心血管事件發(fā)生率[9-10]。 開通罪犯冠脈血管時(shí)間越早，心功能恢復(fù)越好；同等條件下，冠脈血管供應(yīng)心肌面積越小，心功能恢復(fù)越好。通過半年隨訪心臟超聲提示進(jìn)一步證實(shí)。