經(jīng)陰道子宮瘢痕切開(kāi)取胚并子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的研究

鎮(zhèn) 春，王中海，王 彩，熊 榮，李 江

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518000

近些年來(lái)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者數(shù)量隨之增加[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)受到廣泛青睞[2]。然而，盡管臨床所用的手術(shù)方案多樣，但卻鮮少有常用術(shù)式療效的對(duì)比研究，故本次研究選取2002年1月～2014年1月南山醫(yī)院婦科收治的76例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，對(duì)經(jīng)陰道子宮瘢痕切開(kāi)取胚并子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)的療效予以分析，內(nèi)容如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2002年1月～2014年1月南山醫(yī)院婦科收治的76例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，其中年齡20歲～41歲，平均年齡（31.20±1.25）歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1次～4次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（2.00±1.00）次；血人絨毛膜促性腺激素（HCG）2497U/L～48210U/L，平均HCG（18977.50±2537.45）U/L；妊娠病灶直徑2.20cm～4.85cm，平均妊娠病灶直徑（3.50±1.00）cm；病灶距漿膜層厚度0.17cm～0.33cm，平均病灶距漿膜層厚度（0.26±0.02）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠者；（2）簽署《知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕周＞12周者；（2）合并感染性病灶或者是未經(jīng)控制的高血壓3級(jí)（高危）者；（3）正在參加其他臨床試驗(yàn)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組20例、B組20例、C組20例、D組16例。南山醫(yī)院婦科此次收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者在被隨機(jī)分組后一般資料進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果提示4組間并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，滿足研究所需。

1.2 方法

1.2.1 A組：甲氨蝶呤藥物治療后清宮，甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026443）50mg/m2肌注，每天1次。米非司酮片（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010633）口服，每次25mg，每天2次。3d～5d后測(cè)定血HCG及B超檢查，病灶縮小后行清宮術(shù)治療。利用擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸口，卵圓鉗/刮勺置入宮腔后將子宮腔內(nèi)殘留物夾出、刮除或者吸出。

1.2.2 B組：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮，仰臥位，于患者蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥物，起效后選取其右側(cè)股動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)，穿刺之后將導(dǎo)管鞘、子宮動(dòng)脈導(dǎo)管逐一置入后對(duì)患者雙側(cè)的子宮動(dòng)脈實(shí)施超選擇插管，造影輔助下左右兩側(cè)子宮動(dòng)脈分別注入甲氨蝶呤50mg/m2、慶大霉素（四川大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)寧H51020073）8000U以及明膠海綿顆粒、明膠海綿條栓塞主動(dòng)脈及分支。栓塞成功后拔除導(dǎo)管以及動(dòng)脈鞘，壓迫止血并常規(guī)留置導(dǎo)尿管。術(shù)后48h～72 h行清宮術(shù)治療，步驟同A組。

1.2.3 C組：腹腔鏡下妊娠物清除并子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)，氣管插管全麻，臍上緣1cm處做一1cm切口，建立人工氣腹并置入手術(shù)器械，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各做0.5cm切口，下推膀胱，充分暴露妊娠病灶后超聲刀切開(kāi)子宮前壁，抓鉗將宮腔內(nèi)組織無(wú)以及血塊徹底清除，剪刀剪清除浸入肌層的組織，修整切口后子宮前壁上下切緣全層縫合處理，再加固漿肌層，縫合子宮復(fù)膜反折。

1.2.4 D組：經(jīng)陰道子宮瘢痕切開(kāi)取胚并子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)，將麻醉藥物注入患者蛛網(wǎng)膜下腔，起效后利用腎上腺素對(duì)膀胱和宮頸之間的間隙進(jìn)行分離，借助拉鉤對(duì)宮頸組織以及陰道前穹隆后適度用力牽拉以暴露宮頸口，超聲輔助下置入負(fù)壓吸管，吸出孕卵并切除瘢痕組織。隨后行子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)，步驟同C組。

1.3 觀察指標(biāo)

取手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后再妊娠率為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間均數(shù)以F檢驗(yàn)，組間均數(shù)以LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以x2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較4組圍手術(shù)期指標(biāo)（見(jiàn)表1）

表1 4組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 4組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間D組與A組、B組相比較，P＜0.05，與C組相比較，P＞0.05；手術(shù)時(shí)間D組與A組、C組相比較，P＜0.05，與B組相比較，P＞0.05；住院時(shí)間D組與A組、B組相比較，P＜0.05，與C組相比較，P＞0.05；住院費(fèi)用D組與B組、C組相比較，P＜0.05，與A組相比較，P＞0.05；術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間D組與A組相比較，P＜0.05，與B組、C組相比較，P＞0.05

住院費(fèi)用（元）A組（n=20） 45.20±4.25 85±3.45 43.88±2.32 26.25±2.00 12.30±0.50 4230.33±467.45 B組（n=20） 30.25±5.40 40.65±3.30 44.25±2.45 25.85±2.10 7.15±0.45 23107.85±322.50 C組（n=20） 65.11±4.34 30.80±2.40 34.10±3.85 19.00±2.25 5.92±0.38 13421.77±385.74 D組（n=16） 30.57±5.33 25.55±2.55 33.50±3.50 18.50±2.50 5.85±0.35 4115.50±455.85組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（d）術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

2.2 比較4組術(shù)后再妊娠率（見(jiàn)表2）

表2 4組術(shù)后再妊娠率比較[n（%）]

3 討 論

早發(fā)現(xiàn)、早終止、早清除為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療原則[3-4]。以往所用腹腔鏡手術(shù)需要做3個(gè)切口，影響美觀[5-6]。王承秀等[7]指出，經(jīng)陰道子宮瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果確切。汪瑩等[8]亦證實(shí)，陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清除術(shù)療效更佳。以上研究比對(duì)方案均為特定的某一種，其他術(shù)式獲益如何尚不得而知。本次研究對(duì)比氨蝶呤注射+清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞＋清宮術(shù)、腹腔鏡下妊娠物清除＋子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道子宮瘢痕切開(kāi)取胚＋子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)取得的療效后發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道子宮瘢痕切開(kāi)取胚＋子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)療效最佳，表明該術(shù)式不失為一種行之有效的治療手段。在術(shù)后再妊娠率比較上4組患者差異并無(wú)明顯差異性，提示臨床各術(shù)式雖然在臨床療效上存在差異性但卻并不影響患者的再妊娠。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中經(jīng)陰道子宮瘢痕切開(kāi)取胚并子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)取得的療效更佳，值得推廣。