內(nèi)外減壓手術(shù)治療大面積腦梗死的療效分析

白新學(xué)

隨著我國(guó)老齡人口的增多，急性腦梗死患者也日漸增多，急性大面積腦梗死患者的死亡率也逐漸增高。大面積腦梗死一般是指病灶波及兩個(gè)以上腦葉或占據(jù)大腦半球的1/2～2/3以上范圍的腦梗死，多由大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所引起［1］，為提高治愈率，改善生存質(zhì)量，減少合并癥，本研究探討大骨瓣減壓及內(nèi)減壓治療急性大面積腦梗死的療效。作者收集本院近6年收治大面積腦梗死28例，分別采取去大骨瓣減壓并患側(cè)額顳極切除術(shù)，僅做去大骨瓣減壓術(shù)及保守治療(均為家屬不愿手術(shù)治療)。三種治療方法所取得的結(jié)果顯著不同，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組手術(shù)病例共20例，年齡51～75歲，平均65.6歲，男女比例為2∶3;其中行去大骨瓣減壓并患側(cè)額顳極切除手術(shù)12例，僅做去大骨瓣減壓手術(shù)者8例，保守治療8例。全組病例均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷，梗死范圍波及同側(cè)2～3個(gè)腦葉，梗死面積達(dá)患側(cè)大腦半球三分之二。所有患者均存在不同程度腦中線波移位和腦室受壓表現(xiàn)。腦血管造影示患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，無(wú)或僅有少量來(lái)自健側(cè)的血運(yùn)代償。

1.2 臨床癥狀 所有病例均為急性起病，發(fā)病至入院時(shí)間為3～72 h。嗜睡至昏睡8例，淺昏迷8例，中度昏迷8例，深昏迷2例，意識(shí)朦朧5例，意識(shí)清者5例，術(shù)前左側(cè)瞳孔散大2例，右側(cè)瞳孔散大1例。超早期行頸內(nèi)動(dòng)脈溶栓無(wú)效者3例，其余均行靜脈溶栓，并行脫水治療，病情無(wú)改善，并持續(xù)加重。

1.3 治療方法 20例病例均在全麻插管下行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)。骨瓣大小約13 cm×12 cm，咬除蝶骨嵴，硬腦膜懸吊后弧形切開，切開部位近顱底，切除梗死失活的額葉腦組織，切除范圍后至中央前回前2 cm，內(nèi)至大腦鐮，下至扣帶回，顳葉切除前三分之二，保留丘腦與基底節(jié)腦組織，保留大腦中動(dòng)脈M2段以前部分。顳肌與硬腦膜邊緣縫合，擴(kuò)大硬腦膜囊，以利于術(shù)后減壓。讓顳肌貼附于大腦表面，顳肌下放置一根引流管。術(shù)后根據(jù)腦壓情況調(diào)整脫水藥用量，應(yīng)用白蛋白，稀釋血液，降低血粘稠度，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、支持治療，控制血糖，意識(shí)3 d未清醒者，給予氣管切開。并注意預(yù)防肺部感染、消化道出血、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。術(shù)后留置胃管，觀察有無(wú)上消化道出血。及時(shí)處理并發(fā)癥。根據(jù)腦CT結(jié)果調(diào)整治療方案。早期行靜脈營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后3 d，鼻飼營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后二周高壓氧、針灸、理療等康復(fù)治療。

2 結(jié)果

表1

手術(shù)治療20例，其中去大骨瓣減壓并患側(cè)額顳極切除手術(shù)12例(A組)，僅1例死亡(雙瞳完全散大固定，腦干繼發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷);僅做去大骨瓣減壓手術(shù)者8例(B)組，死亡4例;保守治療8例，均為家屬不愿手術(shù)治療，均死亡(C組)。其中A組與B組、C組對(duì)照，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組與C組對(duì)照，結(jié)果P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明對(duì)于大面積腦梗死患者治療方法中，大骨瓣減壓并患側(cè)額顳極切除手術(shù)方法顯著優(yōu)于僅做去大骨瓣減壓的手術(shù)方法，兩者均優(yōu)于保守治療的方法。

3 討論

急性大面積腦梗死是指梗死范圍達(dá)2～3個(gè)腦葉以上的梗死灶［2］。大面積腦梗死致死、致殘的主要原因?yàn)槟X水腫引起顱內(nèi)壓增高進(jìn)而形成天幕疝。大面積腦梗死死亡率為30% ～80%，幸存者多遺有嚴(yán)重病殘或呈植物生存狀態(tài)［3，4］，梗死多發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或頸段。梗死原因常為于心臟房顫形成的大栓子脫落、高血壓糖尿病或脈管炎所致頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓形成引起梗阻，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈支配區(qū)域大面積腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞水腫，24～48 h發(fā)展到高峰，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，腦組織及其重要結(jié)構(gòu)移位形成腦疝。患者出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱甚至意識(shí)障礙、大小便失禁等。如果不積極處理，腦細(xì)胞將出現(xiàn)不可逆的凋亡，導(dǎo)致患者死亡或者嚴(yán)重后遺癥。大面積腦梗死內(nèi)科保守治療，主要是運(yùn)用甘露醇脫水降顱壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、支持治療及后期康復(fù)，但甘露醇降顱壓作用是非常有限的，且作用時(shí)間只能維持4～6 h，需要反復(fù)運(yùn)用。盡管如此，患者均不能有效度過(guò)腦水腫高峰期。死亡率極高。本院于2005年至今采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療大面積腦梗死，該手術(shù)通過(guò)大面積去除骨瓣、充分減壓外，有效預(yù)防了由于腦水腫帶來(lái)的惡性顱內(nèi)高壓，改善了腦灌注，從而保護(hù)了半暗帶，解除腦干壓迫，加上藥物輔助治療，使得部分患者生命得以保全。但是對(duì)于梗死面積達(dá)到三分之二的患者，又無(wú)來(lái)自對(duì)側(cè)的腦血管的有效血運(yùn)代償，先后壞死的腦組織失活的腦組織將高度腫脹，脫水治療甚至去大骨瓣減壓亦難以控制腦壓的增高，最終導(dǎo)致病情惡化，死亡。本院自2007年以來(lái)對(duì)于梗死面積達(dá)到三分之二的患者采取大骨瓣減壓并患側(cè)額顳極切除手術(shù)方法，取得了極高的成功率。

決定手術(shù)效果和遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的最重要因素是手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法的選擇。急性大面積腦梗死入院時(shí)常常頭顱CT表現(xiàn)不明顯，僅有失語(yǔ)、偏癱、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦水腫常在發(fā)生梗死后36 h表現(xiàn)更明顯，所以，大面積腦梗死一旦確診，均應(yīng)積極手術(shù)治療，早期解除顱內(nèi)高壓［2］。Reike［5］等認(rèn)為對(duì)大面積腦梗死的手術(shù)減壓應(yīng)在瞳孔有改變之前，并對(duì)脫水等治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，手術(shù)效果最好。Koadziolka［6］認(rèn)為，在出現(xiàn)第1個(gè)腦干體征(外展神經(jīng)受損)時(shí)，即一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失時(shí)宜盡快進(jìn)行開顱減壓術(shù)。對(duì)于梗死面積達(dá)到三分之二，跨越三個(gè)腦葉的患者采取大骨瓣減壓并患側(cè)額顳極切除手術(shù)方法。腦疝3 h以上或雙側(cè)瞳孔散大者繼發(fā)腦干嚴(yán)重?fù)p傷者預(yù)后不佳。本院通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察術(shù)前嗜睡或昏睡的患者，術(shù)后第2天意識(shí)即清醒，術(shù)前淺昏迷患者常常3 d后意識(shí)明顯改善，腦疝時(shí)間小于3 h的患者意識(shí)改善常在術(shù)后1周以內(nèi)。腦疝時(shí)間超過(guò)3 h的患者尤其是雙側(cè)瞳孔均散大，合并去大腦強(qiáng)直的患者，預(yù)后不良。動(dòng)態(tài)CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)1個(gè)月以后，腦組織水腫明顯消退，梗死腦組織界限明確，中央前后回及基底節(jié)區(qū)未壞死的，肢體功能有可能恢復(fù)，但多數(shù)還是遺留偏癱等嚴(yán)重后遺癥，優(yōu)勢(shì)半球梗死者伴有失語(yǔ)。要改善大面積腦梗死患者預(yù)后，除嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)、積極手術(shù)治療外，還應(yīng)積極治療患者慢性病、防治并發(fā)癥、加強(qiáng)全身支持、早期康復(fù)治療等。

［1］王耀山.何為“大面積腦梗死”.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，19(11)：677．

［2］趙虎威，謝煜，王賢德，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓-顳肌貼敷術(shù)治療急性大面積腦梗死13例療效分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(6)．

［3］宋振聲.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死30例臨床分析. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(6)：384．

［4］Carter BS，Ogilvy CS，Candia GJ，et al.One-year outcome after decompressive surgery for massive nondominant hemispheric infarction.Neurosurgery，1977，40(6)：1168-1175，371-372．

［5］馮利東，肖力崇，王建良，等.手術(shù)治療大面積腦梗死體會(huì).包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，14：54．

［6］Kondziolka D Fazl M.Functionl recovery after decompressive craniectomy for cerebral infarction.Neurosurgery，1988，23：143-147．