霍思伊
5月12日,在德國(guó)斯圖加特的保時(shí)捷汽車工廠,戴口罩的工人在Taycan電動(dòng)跑車組裝線上工作。圖/歐新
在抗疫中表現(xiàn)突出的“優(yōu)等生”德國(guó),自5月6日全面復(fù)工以來(lái),三個(gè)州都出現(xiàn)了聚集性感染。
在北萊茵-威斯特法倫州的一個(gè)肉類加工廠,1200名員工中有超過(guò)200人確診,工廠所在地科斯費(fèi)爾德區(qū)隨即宣布要對(duì)州內(nèi)所有肉類加工廠的約20000名員工進(jìn)行檢測(cè),并將原定于5月11日放松的封鎖政策再延長(zhǎng)一周,但學(xué)校和日間托兒所仍按原計(jì)劃開(kāi)放。因一個(gè)小鎮(zhèn)的屠宰場(chǎng)有109名員工被測(cè)出核酸陽(yáng)性,德國(guó)北部的石勒蘇益格-荷爾斯泰因州也計(jì)劃?rùn)z測(cè)所有的屠宰場(chǎng)員工。在東部的圖林根州,6家養(yǎng)老院和一家老年病醫(yī)院內(nèi)都出現(xiàn)了聚集性感染。該州行政長(zhǎng)官M(fèi)artina Schweinsburg表示要啟動(dòng)“緊急機(jī)制”,重新討論漸進(jìn)式解封的具體對(duì)策,但強(qiáng)調(diào)“不會(huì)將整個(gè)地區(qū)再度封鎖起來(lái)”。
小范圍的點(diǎn)狀聚集性暴發(fā)并不意味著整個(gè)國(guó)家出現(xiàn)疫情反彈。事實(shí)上,絕對(duì)數(shù)字的增長(zhǎng)或小范圍的局部暴發(fā),都在德國(guó)專家和政策制定者的意料之中。歐美各國(guó)在做出放松封鎖的實(shí)質(zhì)性決定前,已經(jīng)形成了兩個(gè)基本共識(shí):一是在1~2年內(nèi)缺乏有效疫苗的背景下,人類不得不做好和新冠病毒長(zhǎng)期共處的準(zhǔn)備。二是復(fù)工后,新增確診數(shù)字一定會(huì)有不同程度的上升,在防疫的漏洞處也會(huì)有聚集性感染。問(wèn)題的關(guān)鍵,是要防止這些散發(fā)疫情演變成第二波大暴發(fā)。
Martina的言論或許是回答這個(gè)問(wèn)題的一個(gè)切口。為了應(yīng)對(duì)復(fù)工后可能的反彈,德國(guó)設(shè)計(jì)了一種“緊急剎車機(jī)制”,每10萬(wàn)人的新增確診數(shù)如果在一周內(nèi)超過(guò)了50例,各地就必須考慮重新收緊政策。而且這種收緊將采取更靈活的方式,而非實(shí)行此前一刀切式的“全面封鎖”。
這個(gè)機(jī)制運(yùn)行的基礎(chǔ),是一個(gè)完善、嚴(yán)密和全面的疫情監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng),輔之以大規(guī)模的檢測(cè)和盡可能還原所有感染者軌跡的接觸者追蹤。在“復(fù)工時(shí)代”防疫策略的選擇上,德國(guó)在防控疫情和發(fā)展經(jīng)濟(jì)之間找到了一條“黃金道路”。
在德國(guó)復(fù)工三天后,R0從0.65回彈到1.1,這對(duì)德國(guó)總理安格拉·默克爾而言,是個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)。
4月15日,默克爾在視頻會(huì)議上對(duì)各州州長(zhǎng)強(qiáng)調(diào),R0<1是復(fù)工的重要前提。當(dāng)R0值大于1時(shí),每一個(gè)小幅增加都將觸發(fā)新的指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。如果R0=1.1,就意味著德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)將在10月達(dá)到極限;R0=1.2,時(shí)間將提前到7月;如果是1.3,德國(guó)的醫(yī)療資源會(huì)在6月耗盡。
這些等式背后有著復(fù)雜的換算,但其核心思路是,對(duì)基本傳染數(shù)R0值的持續(xù)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是德國(guó)防疫的關(guān)鍵支點(diǎn)。以此為圓心,德國(guó)各地的衛(wèi)生部門可以提前調(diào)度本地的醫(yī)療資源,了解疫情在當(dāng)?shù)氐膫鞑ペ厔?shì)并作出研判,更有針對(duì)性地制定出對(duì)應(yīng)的防疫政策,并且決定在何時(shí)、以何種方式開(kāi)始復(fù)工。
德國(guó)為減緩新冠病毒的傳播和拉平曲線,從3月22日開(kāi)始封鎖全國(guó),原計(jì)劃持續(xù)四周,一直到4月20日。但在4月15日,總理默克爾宣布將封鎖延長(zhǎng)兩周。這一天,德國(guó)的R0值已經(jīng)從前一天的1.2降到1。但科學(xué)家出身的默克爾對(duì)此非常謹(jǐn)慎,她說(shuō):“我們只是取得了一點(diǎn)暫時(shí)的勝利,這是一個(gè)非常脆弱的勝利。”
德國(guó)疾控機(jī)構(gòu)羅伯特·科赫研究所主席洛塔爾·威勒警告說(shuō),R0值降到1以下不能代表什么,關(guān)鍵要看這個(gè)狀態(tài)是否可持續(xù)。事實(shí)上,由于患者從感染到發(fā)病有4~6天的間隔期,發(fā)布核酸檢測(cè)結(jié)果、數(shù)據(jù)上報(bào)和進(jìn)行參數(shù)計(jì)算等也都需要時(shí)間,在R0數(shù)值和它所能反映的真實(shí)現(xiàn)實(shí)之間,存在一個(gè)時(shí)間差。根據(jù)羅伯特·科赫研究所(RKI)的每日疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告,當(dāng)天的R0值實(shí)際上反映的是1~2周前的疫情傳播情況。
整個(gè)4月下旬,德國(guó)的R0值基本維持在了0.7上下。這給了德國(guó)的政策制定者更多的信心。5月6日,默克爾宣布開(kāi)啟大規(guī)模的復(fù)工:允許餐廳、酒吧和商店再次開(kāi)放,但人們被要求嚴(yán)格遵守1.5米的社交距離和公共場(chǎng)所戴口罩等規(guī)定。此前,從4月20日開(kāi)始,小范圍內(nèi)的解封已經(jīng)開(kāi)始,書店、自行車店和汽車代理重新開(kāi)放,不超過(guò)800平方米的小型店鋪也被允許營(yíng)業(yè)。
5月16日,在德國(guó)萊比錫進(jìn)行的萊比錫對(duì)陣弗賴堡的德甲足球比賽結(jié)束后,萊比錫隊(duì)主帥內(nèi)格爾斯曼(右) 保持社交距離接受媒體采訪。圖/歐新
復(fù)工后的一周內(nèi),R0出現(xiàn)了短暫的反彈,5月11日時(shí)升到了1.07,但從5月12日開(kāi)始重新降到了0.94,此后一直維持在1以下。RKI副主席Lars Schaade指出,如果小數(shù)點(diǎn)后一位大于1并且持續(xù)了較長(zhǎng)時(shí)間,比如1.2或1.3,我們就必須非常警惕,并作出相應(yīng)的策略調(diào)整;但如果是在1以下,比如1.1或1.07,就無(wú)需太過(guò)擔(dān)心,因?yàn)殡S著每日新增確診的基數(shù)越來(lái)越小,一點(diǎn)點(diǎn)小范圍的暴發(fā)就會(huì)引起R0的波動(dòng),比如復(fù)工后北威州肉類加工廠的聚集性感染,這并不意味著疫情整體走勢(shì)出現(xiàn)了變化。
因此,雖然復(fù)工后三州相繼出現(xiàn)了聚集性暴發(fā),但聯(lián)邦和地方政府并沒(méi)有做出過(guò)激的應(yīng)對(duì),在新增確診這個(gè)絕對(duì)數(shù)字之外,他們還看向了R0。
世界范圍內(nèi),各國(guó)都對(duì)每日新增確診數(shù)字非常重視并將其作為制定政策的重要依據(jù),對(duì)R0的重視和討論在流行病學(xué)家之間并不罕見(jiàn),但少有國(guó)家像德國(guó)這樣建立起一整套對(duì)疫情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制,其中不僅包含對(duì)每日新增、致死率、住院率、ICU床位占用率等基本的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè),還有對(duì)R0的即時(shí)動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)。
當(dāng)美國(guó)總統(tǒng)特朗普在電視上反復(fù)強(qiáng)調(diào),美國(guó)的新增確診數(shù)字已經(jīng)連續(xù)下降數(shù)日,美國(guó)已經(jīng)順利度過(guò)了疫情高峰之時(shí),默克爾卻在警告德國(guó)人,R0每個(gè)小數(shù)點(diǎn)后的變化都會(huì)對(duì)病毒的傳播軌跡產(chǎn)生徹底顛覆的影響。她說(shuō):“我們的退路和余地非常小?!?/p>
德國(guó)伊爾默瑙工業(yè)大學(xué)專門研究R0的數(shù)學(xué)教授Thomas Hotz對(duì)《中國(guó)新聞周刊》指出,從短期來(lái)看,對(duì)每日新增確診數(shù)和R0的監(jiān)測(cè)都很重要。每日新增直接指向在當(dāng)下有多少人住院,需要多少?gòu)埓参唬俑鶕?jù)具體的致死率可以測(cè)算出對(duì)應(yīng)的新冠死亡人數(shù),這對(duì)醫(yī)院在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)的床位儲(chǔ)備和資源調(diào)度決策非常重要。簡(jiǎn)單地說(shuō),每日新增病例數(shù)反映的是疫情在當(dāng)下時(shí)點(diǎn)的傳播速度,R0則反映出疫情傳播的加速情況,也就是病毒在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)的傳播趨勢(shì)。
在很多流行病學(xué)家看來(lái),德國(guó)模式的優(yōu)勢(shì)之一,是它的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)給政策制定者提供了一幅更完整的疫情傳播圖景,其中的關(guān)鍵是對(duì)R0不斷修正的計(jì)算和持續(xù)地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。在地方層面,復(fù)工之后,這些具體的數(shù)字還需要轉(zhuǎn)化成一套更可落地的監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。
默克爾在5月6日作出復(fù)工決策的會(huì)議上明確提出要求:每10萬(wàn)人中如果一周內(nèi)的新增確診數(shù)超過(guò)了50例,就必須重新收緊政策,直到數(shù)字下降到50以下。這相當(dāng)于一個(gè)“緊急剎車機(jī)制”,并且有一個(gè)明確的門檻值,便于各州執(zhí)行。
目前,全球各國(guó)雖然都在討論復(fù)工后出現(xiàn)反彈政策如何收緊,但只有極少數(shù)國(guó)家在中央政府層面出臺(tái)了明確的機(jī)制來(lái)調(diào)控政策的“收”與“放”,德國(guó)就是其中之一。
德國(guó)華裔病毒學(xué)家、埃森大學(xué)醫(yī)學(xué)院病毒研究所教授陸蒙吉對(duì)《中國(guó)新聞周刊》指出,德國(guó)“剎車機(jī)制”的設(shè)計(jì)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。在觸碰門檻值后,各地要將政策回調(diào)到何種程度,聯(lián)邦政府并沒(méi)有統(tǒng)一的要求。目前,各地大多采取靈活的應(yīng)對(duì)措施,比如北威州科斯費(fèi)爾德區(qū)一家肉類加工廠發(fā)生聚集性感染后,該地區(qū)一周內(nèi)每10萬(wàn)人中的新增確診為61例,超過(guò)了50的門檻值,成為德國(guó)第一個(gè)觸發(fā)緊急機(jī)制的州。但當(dāng)?shù)卣](méi)有封鎖全境,只是將該工廠關(guān)閉。
陸蒙吉表示,雖然聚集性暴發(fā)只發(fā)生在工廠內(nèi),但也無(wú)法排除這些工人在確診前已經(jīng)在社區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)更大范圍的傳播,因此只封工廠是有一定風(fēng)險(xiǎn)的。但同樣,如果只是在一個(gè)特定場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生了小范圍的暴發(fā),在管控上卻封鎖全境,這也是不現(xiàn)實(shí)的。因此,對(duì)于觸發(fā)警戒線后如何二次封鎖,封鎖的范圍有多大,持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng),這些都是在未來(lái)幾周需要審慎討論的。
疫情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的有效性建立在兩個(gè)前提之上:充分的檢測(cè)和全覆蓋的軌跡追蹤。前者有助于盡可能識(shí)別出所有感染者并了解病毒在人群中傳播的真實(shí)情況,后者則是阻斷社區(qū)傳播鏈的關(guān)鍵。
對(duì)“復(fù)工時(shí)代”的歐美防疫而言,充分的軌跡追蹤和對(duì)所有密切接觸者的有效隔離非常重要。專家們普遍認(rèn)為,復(fù)工后如不能及時(shí)阻斷社區(qū)傳播鏈,第二波疫情一定會(huì)比第一波更加嚴(yán)重。
陸蒙吉指出,在德國(guó)的“剎車機(jī)制”中,50例門檻值的設(shè)定就是根據(jù)地方衛(wèi)生部門追蹤能力的上限而設(shè)。疫情暴發(fā)以來(lái),德國(guó)各州陸續(xù)加強(qiáng)了自己的追蹤人力配置。3月25日,聯(lián)邦政府要求每州每20000人至少配備5名流行病學(xué)調(diào)查人員。在疫情最嚴(yán)重的北萊茵-威斯特法倫州,目前有3385人從事這一工作。在巴登-符騰堡州,流調(diào)員從3月1日的549人增長(zhǎng)到了5月7日的3036人。按目前各州的追蹤力量,至少可以保證在一周內(nèi)將50名感染者的所有密切接觸者全部追蹤并隔離。一旦超過(guò)這個(gè)門檻,就意味著地方衛(wèi)生部門無(wú)法追蹤到每一個(gè)感染者,也就是說(shuō),無(wú)法有效阻斷所有可能的傳播鏈。
也有專家表達(dá)出一些擔(dān)憂。慕尼黑大學(xué)流行病學(xué)教授Eva Grill認(rèn)為,50的門檻值過(guò)高,地方的公衛(wèi)系統(tǒng)將無(wú)法處理這樣大量的追蹤工作。陸蒙吉對(duì)《中國(guó)新聞周刊》透露說(shuō),德國(guó)一開(kāi)始定的門檻是35,后來(lái)考慮到目前德國(guó)的新增確診數(shù)字較低,各地區(qū)一般都是個(gè)位數(shù),而且如果某地出現(xiàn)了小范圍暴發(fā),可以抽調(diào)其他地區(qū)的追蹤人員來(lái)支援,彌補(bǔ)當(dāng)?shù)氐淖粉櫮芰?,最終將門檻提高到了50。
事實(shí)上,與韓國(guó)相比,德國(guó)的追蹤能力并不強(qiáng)。這與歐美等國(guó)在大數(shù)據(jù)防疫上的先天劣勢(shì)有關(guān)。早在3月下旬,德國(guó)衛(wèi)生部長(zhǎng)Jens Spahn就拿出一份關(guān)于追蹤疫情的法律草案,要求通信運(yùn)營(yíng)商授權(quán)政府獲取確診者的手機(jī)定位數(shù)據(jù)。但這部草案遭到了極大反對(duì)。最終,Spahn被迫將關(guān)于手機(jī)定位信息的內(nèi)容刪掉,但仍被駁回。
實(shí)際上,類似的軌跡追蹤App在亞洲當(dāng)時(shí)已被普遍使用。在韓國(guó)、中國(guó)、新加坡等亞洲國(guó)家,大數(shù)據(jù)防疫的核心就是個(gè)人手機(jī)定位數(shù)據(jù)的分享。在歐洲,則出現(xiàn)了一種新的藍(lán)牙技術(shù)。其技術(shù)原理是,依據(jù)病毒基于距離和時(shí)長(zhǎng)的傳播特點(diǎn),在2米和15分鐘內(nèi),當(dāng)兩部手機(jī)同時(shí)打開(kāi)藍(lán)牙并自動(dòng)搜索到了對(duì)方的信號(hào)時(shí),就被定義為二者形成了一次“接觸”,將自動(dòng)上傳到各自的軌跡追蹤App上。當(dāng)其中一人被確診后,App會(huì)自動(dòng)通知另一個(gè)與之“接觸”過(guò)的人,并建議他向地方衛(wèi)生部門主動(dòng)申報(bào)并進(jìn)行核酸檢測(cè)。這一方案的好處是繞過(guò)了歐洲隱私保護(hù)中最敏感的手機(jī)定位問(wèn)題。
4月1日,由德國(guó)等8個(gè)歐洲國(guó)家發(fā)起的“泛歐洲隱私保護(hù)鄰近追蹤”(PEPP-PT)誕生,倡導(dǎo)在歐盟內(nèi)部采取上述藍(lán)牙技術(shù)進(jìn)行軌跡追蹤,有40多個(gè)歐洲政府表達(dá)了對(duì)這一協(xié)議的興趣。該協(xié)議建議數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在一個(gè)國(guó)家支持的中央服務(wù)器上。4月19日,26個(gè)國(guó)家的超過(guò)300名研究人員發(fā)表了一封公開(kāi)信以反對(duì)這種中心化的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)方式,他們擔(dān)心這會(huì)演變成一場(chǎng)大規(guī)模社會(huì)監(jiān)控。僅僅一周后,PEPP-PT就承認(rèn)自己“曾犯了一系列嚴(yán)重的錯(cuò)誤”并決定采取分散式的解決方案,數(shù)據(jù)將暫時(shí)存儲(chǔ)到個(gè)人的手機(jī)上。目前,蘋果和谷歌正在聯(lián)手開(kāi)放基于這一解決方案的應(yīng)用開(kāi)發(fā)接口。
PEPP-PT代表了歐洲大陸在大數(shù)據(jù)防疫上最高級(jí)別的嘗試,目前來(lái)看,結(jié)果并不樂(lè)觀,這給歐洲各國(guó)復(fù)工后的軌跡追蹤蒙上了陰影。
陸蒙吉說(shuō),德國(guó)一直在參考韓國(guó)模式。韓國(guó)防疫的核心有兩點(diǎn),一是增加檢測(cè)量,二是用現(xiàn)代化的手機(jī)定位進(jìn)行追蹤。
根據(jù)韓國(guó)于2015年底頒布的《感染病預(yù)防及管理相關(guān)法律修正案》,在緊急狀態(tài)期間,該國(guó)的疾病對(duì)策本部可獲得較大的數(shù)據(jù)獲取權(quán)限,包括可收集閉路電視錄像、手機(jī)GPS、汽車ETC數(shù)據(jù)、信用卡交易及入境信息等能夠涵蓋民眾生活的所有數(shù)據(jù)。目前,韓國(guó)已經(jīng)可以做到將行蹤路線精準(zhǔn)到某個(gè)咖啡廳、酒店等具體的商鋪。
但在德國(guó),手機(jī)追蹤的方法是不可能的,折中的方案是讓人們以自愿的方式下載追蹤小程序,實(shí)現(xiàn)軌跡追蹤。但目前仍有很多人反對(duì),且最后下載的人數(shù)到底有多少,也未可知。因此,目前德國(guó)的所有防疫政策都是以人力追蹤為基礎(chǔ)制定的。
至于檢測(cè),德國(guó)和韓國(guó)一樣,一直領(lǐng)先全球。自2月以來(lái),超過(guò)300個(gè)德國(guó)實(shí)驗(yàn)室已被委托研發(fā)檢測(cè)試劑,在疫情真正在德國(guó)流行之前,已研發(fā)出快速的全自動(dòng)分子診斷測(cè)試,可以在2.5小時(shí)內(nèi)檢測(cè)出新冠病毒。
陸蒙吉指出,德國(guó)檢測(cè)的重點(diǎn)人群一直在根據(jù)疫情形勢(shì)的變化在調(diào)整。4月20日初步解封后,是否又要再次調(diào)整檢測(cè)目標(biāo)、擴(kuò)大檢測(cè)范圍是討論的重點(diǎn),比如年輕人是否要檢測(cè),是否有必要定期在養(yǎng)老院、醫(yī)院等高危地點(diǎn)內(nèi)進(jìn)行篩查等。另一個(gè)問(wèn)題是,這些檢測(cè)執(zhí)行起來(lái)也沒(méi)那么容易,比如對(duì)醫(yī)生的大規(guī)模篩查要考慮到成本和醫(yī)生的接受度。德國(guó)不像中國(guó),可以先在小區(qū)域內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn),一旦推廣還涉及不同地區(qū)之間的統(tǒng)一問(wèn)題。
4月底,德國(guó)四家獨(dú)立科研機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布了一份聲明。這份名為《遏制COVID-19大流行的策略》的報(bào)告對(duì)德國(guó)復(fù)工后的防疫模式進(jìn)行了推演。從德國(guó)目前出臺(tái)的漸進(jìn)式復(fù)工路線圖來(lái)看,基本是參照了這個(gè)模式。
報(bào)告指出,從長(zhǎng)期來(lái)看,徹底消滅病毒或通過(guò)快速感染以獲得群體免疫都不切實(shí)際。德國(guó)復(fù)工后的更可行防疫模式是采取一種“適應(yīng)性遏制策略”。具體說(shuō)來(lái),在第一階段,將維持社會(huì)接觸限制,同時(shí)擴(kuò)大檢測(cè)和密切接觸者跟蹤能力。當(dāng)新的感染數(shù)減少到可以進(jìn)行有效追蹤的程度時(shí),進(jìn)入第二階段,核心是用軌跡追蹤取代社會(huì)隔離,以抑制傳播鏈。
全球來(lái)看,各國(guó)基本都采取了漸進(jìn)式的復(fù)工策略,只是開(kāi)放經(jīng)濟(jì)的節(jié)奏各不相同,相比德國(guó)的嚴(yán)謹(jǐn)小心,美國(guó)則看起來(lái)更加激進(jìn)。
近日,德國(guó)的一項(xiàng)研究表明,謹(jǐn)慎、逐步放松的策略不僅在公共健康方面是可取的,在經(jīng)濟(jì)上也是有益的。因?yàn)閺拈L(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,過(guò)早解封或過(guò)于輕率的復(fù)工雖然在短期內(nèi)會(huì)帶來(lái)一些經(jīng)濟(jì)效益,但會(huì)使輕度管控的階段延長(zhǎng)很多,以至于帶來(lái)更大的總的經(jīng)濟(jì)成本。因此,在復(fù)工和防疫之間,并不是非此即彼,也非零和博弈,也有一條黃金的中間道路,這個(gè)最優(yōu)解就是德國(guó)模式。
研究指出,當(dāng)R0為0.75左右時(shí),總的經(jīng)濟(jì)和健康成本最低。如果為了將R0控制得更低,需要付出更大的經(jīng)濟(jì)代價(jià),如果R0反彈回1,則會(huì)帶來(lái)更多的死亡。該研究還基于一個(gè)假設(shè):每天的新增確診數(shù)可以控制在300例以下。從德國(guó)目前的數(shù)據(jù)來(lái)看,單日穩(wěn)定在300例以下還需要一段時(shí)間。
研究還指出,該策略有效性的評(píng)估很大程度上取決于未來(lái)人們的行為調(diào)整。正如默克爾在復(fù)工后的數(shù)個(gè)公開(kāi)場(chǎng)合中反復(fù)強(qiáng)調(diào)的:“不要放松警惕,一定要戴口罩,事實(shí)上,這場(chǎng)新冠大流行,才剛剛開(kāi)始。”