專訪國家醫(yī)保局熊先軍司長：探索立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度

李明子

截至5月6日，各?。▍^(qū)、市）及新疆生產(chǎn)兵團(tuán)醫(yī)保部門提前撥付定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向資金約193.85億元，其中湖北省約37億元。

“這次疫情防控，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由中央和地方財(cái)政給予補(bǔ)助，有些地方還對(duì)異地就醫(yī)患者實(shí)行先收治、費(fèi)用財(cái)政兜底等政策，保證了患者不因費(fèi)用問題而延誤救治?！?月14日，習(xí)近平總書記在中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議上這樣指出。

隨著新冠疫情進(jìn)入拖尾期，黑龍江、湖北與吉林等多地出現(xiàn)反彈?！爸灰咔椴唤Y(jié)束，我們的工作就不會(huì)結(jié)束?！?國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長熊先軍說，從1月初到現(xiàn)在，工作一直沒停下，但年前研究商討“醫(yī)保預(yù)付+財(cái)政補(bǔ)助”政策期間最忙。5月11日，他在國家醫(yī)保局的辦公室接受了《中國新聞周刊》專訪。

中國新聞周刊：疫情期間，國家醫(yī)療保障局要求各地預(yù)撥醫(yī)?；?，截至目前，實(shí)際預(yù)付、結(jié)算工作進(jìn)展如何？

熊先軍：為消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)顧慮，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題延誤治療，全國醫(yī)保部門及時(shí)調(diào)整有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)，對(duì)新冠病毒感染的肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用單列預(yù)算，不占用當(dāng)年總額預(yù)算指標(biāo);同時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)撥專項(xiàng)資金用于新冠肺炎醫(yī)療救治。

醫(yī)保預(yù)付的原則是“寬打”，統(tǒng)籌地上報(bào)2例患者，撥下去的可能是10例患者的費(fèi)用。全國共撥付137.85億元，最終以結(jié)算為準(zhǔn)，實(shí)際支付并沒有想象的那么多。截至5月6日，全國新冠肺炎確診和疑似患者結(jié)算人次達(dá)11.82萬，醫(yī)療總費(fèi)用約17億元，醫(yī)保支付約11.33億元，占總費(fèi)用的66.6%。湖北省確診和疑似患者結(jié)算達(dá)7.9萬人次，醫(yī)療總費(fèi)用約13.3億元，醫(yī)保支付約9.22億元，約占全國新冠肺炎醫(yī)保支付金額的81%。

在控制疫情方面，醫(yī)保提供了很好的資金支持，最大的作用就是穩(wěn)定人心，讓老百姓放心、主動(dòng)去看病，在行動(dòng)上配合國家“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”的防疫政策，不因費(fèi)用問題延誤治療、繼而造成更大范圍的傳播。

目前，實(shí)際人均醫(yī)療費(fèi)為2.28萬元，高于3月底統(tǒng)計(jì)的1.7萬元，這是因?yàn)榻Y(jié)算工作還沒有全部完成，隨著后期重癥患者比例升高，平均費(fèi)用也會(huì)有所增加。重癥患者人均治療費(fèi)用超過15萬元，少數(shù)危重癥患者治療費(fèi)用甚至超過百萬元，均按規(guī)定予以報(bào)銷。凡確診和疑似患者的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助結(jié)算完以后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政給予補(bǔ)助。

中國新聞周刊：封城前一天，國家醫(yī)保局與財(cái)政部提出了“兩個(gè)確?！闭?，當(dāng)時(shí)國家醫(yī)保局是如何應(yīng)對(duì)、制定出相關(guān)救治政策措施的？2003年SARS的應(yīng)對(duì)舉措有哪些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)？

熊先軍：2003年SARS時(shí)，北京患者在小湯山集中治療。當(dāng)時(shí)我在人社部，正好也負(fù)責(zé)這部分工作。SARS也是乙類傳染病按甲類管理，由醫(yī)保支付后、財(cái)政補(bǔ)助，目前這個(gè)做法吸收了SARS的經(jīng)驗(yàn)。

不同的是，這次抗擊新冠疫情，醫(yī)保資金到位速度更快。首先是國家的制度優(yōu)勢，一方有難、八方支援，包括財(cái)政部、醫(yī)保局、衛(wèi)健委等多個(gè)各個(gè)部門加快行動(dòng)，按照中央指示，把人民群眾的生命安全和健康放在第一位。

第二，國家醫(yī)保局成立后，統(tǒng)合了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，減少了溝通成本。如果是原來的格局，就會(huì)多出很多協(xié)商環(huán)節(jié)，比如，還要到衛(wèi)生部詢問新農(nóng)合的意見，并征求民政部的醫(yī)療救助部門如何一起完成付款。而現(xiàn)在，醫(yī)保局只需與財(cái)政部商討費(fèi)用問題，很快達(dá)成一致意見，這就是國家醫(yī)保局成立后的機(jī)構(gòu)改革紅利。

1月7日，中共中央總書記、國家主席習(xí)近平主持召開中央政治局常委會(huì)會(huì)議時(shí)，對(duì)做好疫情防控工作提出了要求。醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹習(xí)總書記重要指示和中央政治局常委會(huì)會(huì)議精神，在中央新冠肺炎領(lǐng)導(dǎo)小組、國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，第一時(shí)間研究部署醫(yī)療保障系統(tǒng)防疫防控工作。

1月20日，衛(wèi)健委宣布新冠肺炎為“乙類傳染病按甲類管理”，當(dāng)天衛(wèi)健委主持的電視電話會(huì)議上對(duì)各部門工作進(jìn)行了分工，醫(yī)保局主要研究確診病例的醫(yī)療保障問題。當(dāng)時(shí)，我們和財(cái)政部一起商量，提出了“兩個(gè)確?！钡目偦{(diào)。22日，醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于做好新病毒感染肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》，提出確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的具體內(nèi)容，即“兩個(gè)確?！?。

關(guān)于疑似患者的醫(yī)保問題，在1月27日會(huì)同財(cái)政部、國家衛(wèi)健委一同印發(fā)的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》中有說明。

兩個(gè)《通知》確定了對(duì)確診和疑似患者實(shí)行先救治、后結(jié)算的總要求。在基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政給予補(bǔ)助。

同時(shí)，醫(yī)保局根據(jù)衛(wèi)健委出臺(tái)的診療方案，及時(shí)將相關(guān)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目臨時(shí)納入醫(yī)保目錄。例如早期臨床使用的克力芝，原本適應(yīng)癥是艾滋病，疫情期間治療新冠肺炎也可以報(bào)銷。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用、但在診療方案之外的醫(yī)療花費(fèi)，醫(yī)保也支付了，例如治療新冠過程中因基礎(chǔ)病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

疫情期間，醫(yī)保的工作重點(diǎn)是在湖北省和武漢市，第一時(shí)間將火神山、雷神山、5家民營醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)，確保“應(yīng)收盡收”。醫(yī)保局的后續(xù)工作還在進(jìn)行，為完善各統(tǒng)籌地配合結(jié)算、準(zhǔn)確掌握新冠病毒感染信息，2月14日，印發(fā)通知，統(tǒng)一新型冠狀病毒感染相關(guān)的疾病分類（ICD）代碼。4月3日，會(huì)同外交部、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于外籍新冠肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用支付有關(guān)問題的通知》。目前還有一部分結(jié)算工作仍在進(jìn)行中，主要是重癥患者和異地治療。

（資料圖片）吉林一家醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)生在藥房給患者取藥。圖/新華

中國新聞周刊：此次新冠疫情花費(fèi)是否會(huì)對(duì)今年醫(yī)保基金造成一定壓力？異地就醫(yī)新冠肺炎患者醫(yī)保結(jié)算的順利實(shí)現(xiàn)，需要解決哪些問題？

熊先軍：疫情對(duì)醫(yī)保支付是不會(huì)有壓力的。

總體來看，受疫情影響，今年1～2月醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次和費(fèi)用均呈現(xiàn)下降趨勢，結(jié)算人次較去年同期下降了22.36%，醫(yī)療費(fèi)用及相應(yīng)的醫(yī)?；疠^去年同期都減少了26%以上。

當(dāng)前全國疫情防控形勢總體是好的，醫(yī)院的日常診療活動(dòng)開始恢復(fù)，預(yù)計(jì)醫(yī)?；ㄙM(fèi)在后期會(huì)有反彈。不過，現(xiàn)在雖然在一些大三甲醫(yī)院又出現(xiàn)人滿為患的情況，但仍有相當(dāng)部分人還是不愿意到醫(yī)院看病的，疫情對(duì)其他疾病治療需求有一定程度的擠壓。我們初步評(píng)估，全年醫(yī)保經(jīng)費(fèi)大概會(huì)比去年減少5%的支出。

關(guān)于異地治療，首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論如何都要執(zhí)行“先治療、后結(jié)算”的要求;第二，由就醫(yī)地醫(yī)保部門先跟醫(yī)院結(jié)算，然后國家醫(yī)保局再組織全國清算，這是醫(yī)保部門之間的清算過程，不影響患者待遇。目前結(jié)算工作還在繼續(xù)，還不能確定異地就醫(yī)患者的比例。

異地就醫(yī)最大的問題就是參保病人信息填報(bào)不準(zhǔn)，姓名、身份證號(hào)、電話號(hào)碼等信息有誤，無法確認(rèn)參保人身份和醫(yī)保統(tǒng)籌地，但這只是極個(gè)別現(xiàn)象。

中國新聞周刊：醫(yī)保局局長胡靜林4月22日在《旗幟》雜志上發(fā)表的文章提出，“要總結(jié)新冠肺炎疫情期間醫(yī)療保障實(shí)踐做法，完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制?！痹摫Ｕ蠙C(jī)制應(yīng)如何建立？此次防疫還有哪些具體做法值得總結(jié)和今后借鑒？

熊先軍：3月5日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。我們正在做的就是這項(xiàng)工作，探索對(duì)于特定人群和特定疾病醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行豁免制度，將這次疫情防控的政策措施轉(zhuǎn)化為長效的制度安排。這項(xiàng)工作還需與財(cái)政等相關(guān)部門協(xié)商。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在抗擊疫情期間起到了積極作用。醫(yī)保部門將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供“不見面”購藥服務(wù)，彌補(bǔ)了線下醫(yī)療缺口。武漢針對(duì)門診重癥慢病患者的需求，每日納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用超過1300單，向定點(diǎn)零售藥店流轉(zhuǎn)處方超過1100單。

未來“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的醫(yī)保政策還在研究中?？傮w來看，首先，醫(yī)院可以做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，如中日友好醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，第三平臺(tái)與實(shí)體醫(yī)院聯(lián)合創(chuàng)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，也可以通過簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式納入醫(yī)保定點(diǎn);其次，參保病人在網(wǎng)上復(fù)診的費(fèi)用、流轉(zhuǎn)處方在醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的費(fèi)用，可以納入醫(yī)保支付;再次，是要加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐步規(guī)范，醫(yī)保不會(huì)對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付。

疫情期間還落實(shí)了“長處方”的醫(yī)保報(bào)銷支持政策，支持將處方用藥量放寬至三個(gè)月，方便了慢性病患者及時(shí)用藥，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，但這加大了醫(yī)保控費(fèi)難度。我們還需要在進(jìn)一步評(píng)估監(jiān)管問題的基礎(chǔ)上，決定長處方的政策在疫情之后是否還延續(xù)。