不同穿刺技術(shù)在維持性血透病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果

張麗麗 王 潔 李 君

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院 450000

隨著血液透析(血透)技術(shù)的不斷發(fā)展，慢性腎衰竭病人的生存期限不斷延長，而良好的血管通路是維持性血透病人治療的重要保障[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血透病人的首選血管通路，也是其賴以生存的“生命線”，但不同的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方向所起到的效果亦不同[2]。因此，如何有效保護(hù)性地使用內(nèi)瘺，降低并發(fā)癥，提高穿刺成功率是血透工作者研究的重點(diǎn)內(nèi)容。為選擇最為合適的內(nèi)瘺穿刺方向，本文對(duì)我院血透室2016年5月—2018年5月接收的90例維持性血透病人進(jìn)行隨機(jī)分組，分別采用離心方向穿刺和向心方向穿刺進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，對(duì)比其優(yōu)劣，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月—2018年5月我院血透室接收的90例維持性血透病人進(jìn)行觀察。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)接受維持性血透治療；(3)透析頻率為2～3次/周，4h/次；(4)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟；(5)內(nèi)瘺流量>500ml/min；(6)供穿刺部位無瘢痕；(7)具備正常交流能力；(8)對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹膜透析者；(2)存在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺禁忌證；(3)中心靜脈置管或臨時(shí)置管；(4)合并有動(dòng)脈瘤、心肺功能障礙或精神疾??；(5)拒絕參與本次研究。將90例病人根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為離心穿刺組與向心穿刺組，各45例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人的一般資料比較

1.2 方法 所有病人均安排同一組穿刺技術(shù)熟練的血透護(hù)士進(jìn)行穿刺，穿刺針為16G艾貝爾穿刺針，透析液為標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽，透析頻率均為2～3次/周，每次約為4h，血流量 200～250ml，拔針時(shí)通過手壓及彈力繃帶進(jìn)行壓迫止血。穿刺前先評(píng)估內(nèi)瘺功能，再對(duì)病人穿刺部位皮膚給予常規(guī)消毒，而后選擇靜脈穿刺點(diǎn)(兩組病人均選擇血管較好的肘正中靜脈)，以血流為方向進(jìn)行靜脈穿刺，兩個(gè)穿刺點(diǎn)間距保持在10cm以上。穿刺方法：(1)向心穿刺組：選擇在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口上方相距3cm以上處，沿著震顫比較明顯的內(nèi)瘺部位，以血流為方向，采用繩梯式法穿刺，動(dòng)靜脈穿刺時(shí)手持穿刺針的翼部并保持斜面向上，穿刺針應(yīng)與皮膚保持 20°～35°，針頭穿過皮膚，見回血放低角度平行進(jìn)針，穿刺成功后妥善固定針頭，每次穿刺時(shí)與上穿刺穿刺點(diǎn)相距0.5～1.0cm，穿刺完成后適當(dāng)按壓，按壓時(shí)間為20～30min。(2)離心方向穿刺：選擇距動(dòng)靜脈吻合處3cm以上，以血流逆方向通過繩梯式法進(jìn)行穿刺；具體穿刺方法同向心穿刺組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)疼痛程度：穿刺后通過面部表情疼痛量表(Wong-Baker)對(duì)兩組病人的即時(shí)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～10分，疼痛程度與分值呈正性相關(guān)[3]。(2)一次性穿刺成功率：穿刺時(shí)若針尖直接由皮膚進(jìn)入血管，則表示一次性穿刺成功，若穿刺時(shí)針頭需抽動(dòng)才進(jìn)入血管，則表示非一次性穿刺成功[4]。(3)穿刺點(diǎn)滲血：穿刺后穿刺部位皮膚發(fā)生皮下淤血?jiǎng)t表示穿刺點(diǎn)滲血。(4)穿刺點(diǎn)感染：穿刺部位皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛或流有膿性物質(zhì)則表示感染。(5)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥：通過彩色多普勒超聲檢查確定兩組病人透析半年后的血管瘤、內(nèi)瘺閉塞、狹窄發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的穿刺疼痛程度比較 向心穿刺組的平均疼痛評(píng)分為(1.24±0.31)分，顯著低于離心穿刺組的(2.31±0.52)分(P<0.05)。

2.2 兩組病人的穿刺效果比較 向心穿刺組的一次性穿刺成功率為95.81%，顯著高于離心穿刺組的82.74%(P<0.05)；向心穿刺組的穿刺點(diǎn)滲血、穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率為7.85%、6.93%，顯著低于離心穿刺組的19.04%、18.44%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人的穿刺效果比較[n(%)]

2.3 兩組病人的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 向心穿刺組的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，顯著低于離心穿刺組的20.00%(χ2=5.075，P=0.024<0.05)，見表3。

表3 兩組病人的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種血管吻合手術(shù)，其內(nèi)瘺使用壽命的長短不但與病人的血管條件有關(guān)，同時(shí)與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)有關(guān)，不合理的穿刺技術(shù)容易加大內(nèi)瘺血管的損傷，引起內(nèi)瘺閉塞、血管瘤等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，影響血透效果[5]。有研究表明[6]，正確的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)對(duì)提高穿刺質(zhì)量，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺的使用壽命至關(guān)重要。因此，如何選擇最為合適的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方向成為血透室關(guān)注的重點(diǎn)。

本文對(duì)向心穿刺組采用向心穿刺技術(shù)后，向心穿刺組的疼痛評(píng)分顯著低于離心穿刺組，向心穿刺組的穿刺效果(一次性穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血、穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率)顯著優(yōu)于離心穿刺組，且向心穿刺組的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于離心穿刺組(P<0.05)，與吳仲華等[3]研究相符。結(jié)果提示，相較于離心穿刺技術(shù)來講，向心穿刺的效果更為理想，能夠有效緩解穿刺時(shí)的疼痛感，提高一次性穿刺成功率，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，保證血透效果。其主要是因?yàn)樵趦?nèi)瘺使用早期，病人的瘺口血管壁比較薄，越靠近吻合口，血流對(duì)其影響就越大，對(duì)血管條件較差的病人來講，早期使用向心方向穿刺，能夠有效避免離心穿刺時(shí)因穿刺角度及深度的偏差問題而造成穿刺失敗，提高一次性穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺造成感染的發(fā)生。此外，采用離心穿刺時(shí)，針尖與血流方向相對(duì)，血管內(nèi)血流在穿刺斜面方向形成沖擊力，對(duì)靠近斜面的血管壁造成損傷，因此容易導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生,疼痛感較強(qiáng)，而向心穿刺法每次穿刺點(diǎn)相距0.5～1.0cm，使內(nèi)瘺血管擴(kuò)張均勻，對(duì)血管造成的損傷較小，不會(huì)破壞到瘢痕組織形成的隧道，因此病人的疼痛感較輕，且穿刺后滲血發(fā)生率較低，有效預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

綜上所述，對(duì)維持性血透病人可首選向心穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺，能夠?qū)?nèi)瘺形成有效的保護(hù)，提高血透質(zhì)量，值得推薦。