兒科住院患者輔助用藥的合理性及干預(yù)后效果評(píng)價(jià)

田翠英 尚振海 高 帥

1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市 221002； 2 徐州醫(yī)科大學(xué)

輔助用藥是指增加主要治療藥物的作用或影響其吸收、分布、代謝以增強(qiáng)療效，用于預(yù)防或治療機(jī)體功能紊亂的藥品[1]。其具有兩面性[2]，一方面可以增強(qiáng)主要治療藥物的作用，減少患者住院時(shí)間；另一方面，輔助用藥的不合理使用不僅會(huì)加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還可能會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)，加重患者的病情等。近年來(lái)，國(guó)家不斷出臺(tái)政策監(jiān)控輔助用藥，輔助用藥已經(jīng)成為合理用藥的重要組成部分。從2019年開(kāi)始，結(jié)合我院實(shí)際情況，臨床藥師參與兒科住院患者輔助用藥的合理使用，并對(duì)輔助用藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)與管理，現(xiàn)將取得的成效匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集2018年第四季度(管理前)和2019年第一季度(管理后)兒科住院患者輔助用藥的信息，包括藥品的名稱、規(guī)格、用法用量、溶劑等，以及患者血常規(guī)、肝功能等檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。同時(shí)，從HIS系統(tǒng)獲取輔助用藥人均金額及輔助用藥在藥品總收入的占比等數(shù)據(jù)。

1.2 方法 隨機(jī)抽取2018年第四季度和2019年第一季度各150份病歷，結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》(17版)、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010年版)，對(duì)輔助用藥使用的合理性進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，分析并比較實(shí)施干預(yù)前后用藥合理性和相關(guān)數(shù)據(jù)的變化。

1.3 臨床藥師的干預(yù)措施

1.3.1 制定輔助用藥的目錄。臨床藥師根據(jù)兒科所需的輔助用藥的藥理作用和特點(diǎn)、兒科住院患者的疾病特點(diǎn)，剔除不良反應(yīng)高的藥物初步篩選輔助用藥品種，制定出適合兒科的輔助用藥目錄。

1.3.2 制定輔助用藥使用規(guī)范。臨床藥師根據(jù)輔助用藥的適應(yīng)證、用法用量、配伍禁忌、聯(lián)合用藥及注意事項(xiàng)制定兒科臨床輔助用藥使用規(guī)范。輔助用藥應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)，不得隨意擴(kuò)大藥品的適應(yīng)證，增加藥品的使用劑量，任意更換藥品的溶劑等。

1.3.3 加大輔助用藥合理使用的宣傳。臨床藥師以PPT的形式向病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員宣講、交流，加強(qiáng)合理用藥的意識(shí)。同時(shí)臨床藥師在查房時(shí)對(duì)所監(jiān)護(hù)的床位進(jìn)行醫(yī)囑審核，將其中頻度較高、臨床應(yīng)用中可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題醫(yī)囑反饋至各醫(yī)療組長(zhǎng)。

1.3.4 建立獎(jiǎng)懲制度。臨床藥師每月對(duì)輔助用藥的病歷抽樣，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

1.3.5 加強(qiáng)監(jiān)管。兒科各個(gè)醫(yī)療組長(zhǎng)為輔助用藥使用的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)本醫(yī)療組輔助用藥合理使用的管理和檢查；對(duì)輔助用藥不合理的情況進(jìn)行通報(bào)。

2 結(jié)果

2.1 管理前后輔助用藥醫(yī)囑的合理情況 通過(guò)干預(yù)，輔助用藥的合理率由管理前的32.0%(48/150)提高到管理后的70.0%(105/150)(χ2=43.337，P<0.001)。不合理用藥情況主要體現(xiàn)在超適應(yīng)證用藥、聯(lián)合用藥不合理、重復(fù)用藥、無(wú)指征用藥等，見(jiàn)表1。

表1 管理前后不合理情況分布[n(%)]

2.2 輔助用藥相關(guān)數(shù)據(jù)的變化 經(jīng)過(guò)管控，輔助用藥人均金額以及金額占比均有大幅下降，見(jiàn)表2。

表2 管理前后輔助用藥金額占比情況

3 討論

3.1 輔助用藥不合理使用情況分析

3.1.1 超適應(yīng)證用藥。雖然超適應(yīng)證用藥可以擴(kuò)大藥物的治療作用，但由于其缺乏循證醫(yī)學(xué)支撐，更沒(méi)有相關(guān)主管部門的允許，導(dǎo)致超適應(yīng)證用藥存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，還增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。例如，脫氧核苷酸鈉用于急、慢性肝炎，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥及再生障礙貧血的輔助治療[4]。而在醫(yī)囑審核時(shí)常發(fā)現(xiàn)不少患者超適應(yīng)證使用該藥，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此類輔助用藥適應(yīng)證不確切，涉及治療范圍較寬泛，加之一些醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性用藥，并未依據(jù)患者的檢查指標(biāo)制定治療方案，導(dǎo)致此類不合理使用情況在干預(yù)后依舊占據(jù)較大比例。

3.1.2 聯(lián)合用藥不合理。聯(lián)合用藥是指為了達(dá)到治療目的而采用的兩種或兩種以上藥物同時(shí)或先后使用，其主要結(jié)果是為了增加藥物的療效或?yàn)榱藴p輕藥物的毒副作用，但是不合理的聯(lián)合用藥會(huì)產(chǎn)生相反的結(jié)果。例如不合理醫(yī)囑中將參芎葡萄糖注射液與前列地爾聯(lián)用，參芎葡萄糖注射液是中藥注射劑，可以抗血小板聚集，而前列地爾也具有抗血小板的作用，兩藥藥理作用相同，不需要聯(lián)合使用。聯(lián)合用藥的基本準(zhǔn)則應(yīng)為增加藥物的療效和(或)減少不良反應(yīng)，在臨床治療中減少聯(lián)合用藥的種類，盡量避免聯(lián)合用藥，可以減少藥物相互作用引起的不良反應(yīng)。

3.1.3 重復(fù)用藥。在醫(yī)囑審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)將復(fù)合輔酶與還原型谷胱甘肽聯(lián)合使用，復(fù)合輔酶主要成分為還原型谷胱甘肽、輔酶A、輔酶Ⅰ等生物活性物質(zhì)[5]，兩種藥物中含有相同的主要成分，屬于重復(fù)用藥。另外，腦苷肌肽的主要成分為多肽、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉等，與注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合使用也屬于重復(fù)用藥。重復(fù)用藥一方面使藥物劑量增加，可能導(dǎo)致藥物過(guò)量，增加不良反應(yīng)的發(fā)生，另一方面也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1.4 無(wú)指征用藥。臨床用藥要與患者疾病的診斷、臨床表現(xiàn)相符合，用藥適應(yīng)證是臨床用藥所遵循的基本原則之一。復(fù)合輔酶用于急、慢性肝炎，原發(fā)性血小板減少性紫癜，化學(xué)治療和放射治療所引起的白細(xì)胞、血小板降低癥；對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化、慢性動(dòng)脈炎、心肌梗死、腎功能不全引起的少尿、尿毒癥等可作為輔助治療藥。醫(yī)囑審核發(fā)現(xiàn)，部分使用復(fù)合輔酶的患者并無(wú)肝炎等病史，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)也正常，無(wú)用藥指征。此類不合理用藥情況在干預(yù)之后占據(jù)不合理使用情況的比例仍較大，因此，在今后的工作中臨床藥師應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)此類不合理用藥情況，持續(xù)改進(jìn)。

3.2 臨床藥師干預(yù)效果 通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，兒科住院患者輔助用藥的不合理醫(yī)囑及病歷數(shù)有所下降，同時(shí)輔助用藥人均金額及金額占比均有所下降。這表明，臨床藥師參與的輔助用藥管控可以促進(jìn)臨床合理用藥，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，這一經(jīng)驗(yàn)可以在其他臨床科室推廣。制定輔助用藥的目錄及輔助用藥應(yīng)用規(guī)范減少了某些不良反應(yīng)發(fā)生率高的輔助用藥的使用；合理用藥的宣講及交流避免了相同或相似用藥錯(cuò)誤的再次發(fā)生；獎(jiǎng)懲制度的建立也限制了不合理用藥出現(xiàn)的頻度。但是，管理之后仍然存在一些問(wèn)題，如無(wú)指征用藥等依舊占據(jù)輔助用藥不合理使用相當(dāng)大的比重，這些問(wèn)題在之后的管理中需要進(jìn)行進(jìn)一步的持續(xù)性針對(duì)措施。

3.3 持續(xù)改進(jìn)措施 輔助用藥的管控需要臨床藥師不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，熟悉其用法用量、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等。并查閱最新的文獻(xiàn)及指南，及時(shí)更新輔助用藥的目錄和使用規(guī)范。同時(shí)，協(xié)助醫(yī)師對(duì)治療方案進(jìn)行優(yōu)化，尤其是特殊人群的用藥，為其制定更加合理、安全、經(jīng)濟(jì)的用藥方案。

在下一步的持續(xù)管理中，每月可遴選出使用量高和醫(yī)囑審核中出現(xiàn)的不合理使用的藥物，在下月重點(diǎn)監(jiān)測(cè)并進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。不僅要保證合理用藥，還要降低輔助用藥的費(fèi)用，進(jìn)一步提高兒科輔助用藥的合理用藥水平。