雌孕激素水平對(duì)藥物流產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測性分析

張心月 張麗娟

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東省濟(jì)南市 250014; 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

我國是世界上的“流產(chǎn)大國”，如何保證實(shí)施安全的流產(chǎn)技術(shù)一直是我國計(jì)劃生育工作者致力研究的重點(diǎn)[1]。近年來，國內(nèi)外已有大量臨床資料證實(shí)序貫聯(lián)合應(yīng)用小劑量米非司酮與前列腺素類藥物為安全有效的終止早孕方法[2-3]，其成功率可達(dá)85%以上[4]。為了對(duì)藥物流產(chǎn)后的進(jìn)一步處理形成有價(jià)值的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，選取我院2014—2016年藥物流產(chǎn)病例58例，旨在分析藥物流產(chǎn)1周后雌孕激素水平與是否需要清宮的相關(guān)性，對(duì)臨床做出正確的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2016年就診于我院婦科門診的患者58例為觀察對(duì)象，年齡為20～39(28.2±4.71)歲。依據(jù)第3版《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[5]并參考文獻(xiàn)[6]制定的早期宮內(nèi)妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)停經(jīng)；(2)尿HCG試驗(yàn)陽性；(3)超聲檢查：停經(jīng)35d時(shí)，宮腔內(nèi)可見到圓形或橢圓形宮內(nèi)妊娠囊。藥物流產(chǎn)條件：(1)血或尿HCG陽性，B型超聲確診為宮內(nèi)妊娠；(2)妊娠≤49d且宮內(nèi)孕囊<2.5cm，本人自愿，年齡18～40歲的健康婦女。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并滿足上述藥物流產(chǎn)條件；受試者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有使用米非司酮禁忌證，如腎上腺及其他內(nèi)分泌疾病、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病、血管栓塞等病史；(2)有使用前列腺素藥物禁忌證，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癲癇、結(jié)腸炎等；(3)帶器妊娠、宮外孕；(4)其他：過敏體質(zhì)、妊娠劇吐及長期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素藥等[6]；(5)服藥后陰道流血多當(dāng)日行清宮者；(6)觀察期間不能按規(guī)定服藥及配合檢驗(yàn)，或資料不全無法進(jìn)行觀察試驗(yàn)者。

1.3 治療方法 于服藥第1天及第2天清晨頓服復(fù)方米非司酮片(商品名：紫韻，每片含米非司酮30mg,雙炔失碳酯5mg，國藥準(zhǔn)字H20040365)各1粒，服藥前后2h禁食禁水，第3天清晨于醫(yī)院門診空腹口服米索前列醇片(每片含米索前列醇0.2mg，國藥準(zhǔn)字H20000668)0.6mg，并留院觀察8h以上，密切觀察有無孕囊排出及陰道流血量，孕囊排出后給予中藥宮清方，水煎服，于服藥1周后抽取靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清E2和P，并于服藥1周、2周后分別進(jìn)行B超檢查。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第3版(人民衛(wèi)生出版社)中“藥物流產(chǎn)”的診斷依據(jù)制定。(1)完全流產(chǎn)：服藥后1周內(nèi)見完整孕囊排出，或雖未見完整孕囊排出，但B超檢查未見明顯妊娠圖像，且陰道流血量少，2周時(shí)陰道流血停止，B超顯示宮內(nèi)無殘留或少許殘留，無須清宮。(2)流產(chǎn)失?。悍幒?周后未見孕囊排出，或雖見孕囊排出，但2周時(shí)B超顯示宮內(nèi)殘留物較多，仍有陰道流血，或陰道流血量多于月經(jīng)量，須行清宮。

2 結(jié)果

2.1 藥物流產(chǎn)結(jié)果 58例中完全流產(chǎn)為48例，占82.8%，流產(chǎn)失敗后行清宮為10例，占17.2%。各研究對(duì)象年齡、孕周、孕囊最大徑線均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 完全流產(chǎn)與流產(chǎn)失敗患者一般情況比較

2.2 雌孕激素與藥物流產(chǎn)的關(guān)系 在服藥1周后，完全流產(chǎn)和流產(chǎn)失敗的E2水平差異有顯著性意義(P<0.05)，而P水平差異則無顯著性意義(P>0.05)，見表2，即在藥物流產(chǎn)結(jié)局方面，E2具有較大的預(yù)測價(jià)值，藥流后1周的E2水平越高，則因?qū)m腔殘留和陰道流血過多而行清宮術(shù)的可能性越大，而P則無較大的預(yù)測價(jià)值。

表2 雌孕激素水平與藥流結(jié)局的關(guān)系

3 討論

雌孕激素是維持早期妊娠必不可少的條件，在妊娠8周以前，這兩種激素水平主要靠妊娠黃體來維持。而米非司酮抗早孕的作用主要體現(xiàn)在它可以競爭性地與P受體結(jié)合，阻斷孕激素的作用，從而使內(nèi)蛻膜失去支持，水腫壞死[7]，也可以對(duì)下丘腦—垂體—卵巢軸產(chǎn)生抑制作用[8]，促進(jìn)妊娠黃體萎縮，使妊娠難以維持。而由于母體年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)等個(gè)體化的差異，對(duì)米非司酮的敏感性也不盡相同[9]，因此存在流產(chǎn)失敗須清宮的問題。前期研究得出，藥物流產(chǎn)失敗的原因主要是蛻膜組織不能完全凋亡從而導(dǎo)致蛻膜組織殘留[10]。而本次觀察中發(fā)現(xiàn)，完全流產(chǎn)患者藥流后1周的E2水平基本較低，處于排卵前水平，而流產(chǎn)失敗患者E2水平則較高，同時(shí)伴隨B超下見宮腔殘留過多或血流信號(hào)較豐富，這可能是由于此類患者對(duì)米非司酮敏感性較低，對(duì)妊娠黃體的抑制作用不明顯，使得E2水平明顯高于完全流產(chǎn)患者，因E2可以促進(jìn)內(nèi)膜增生，抑制蛻膜的凋亡，使蛻膜難以完全剝脫[11]，從而增加了流產(chǎn)失敗率。所以對(duì)于藥流后1周E2水平較高的患者，可以不需要讓患者繼續(xù)采取口服中藥等保守治療方法，而直接行清宮術(shù)，以減少患者等待的時(shí)間，減輕患者的痛苦。另外，筆者認(rèn)為，隨著E2在維持早期妊娠中的巨大作用越來越被凸顯，是否可以研發(fā)一種同時(shí)拮抗E2和P的藥物，來代替米非司酮這種單純的P受體拮抗劑，從而提高藥物流產(chǎn)的成功率，這也為我們今后的研究提供了一個(gè)新的思路。