舒芬太尼聯(lián)合低劑量右美托咪定對行局麻疝修補(bǔ)術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)及不良反應(yīng)的影響

高振意 范 婷

1 北京市中關(guān)村醫(yī)院麻醉科 100080； 2 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院(清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院)麻醉科

目前治療腹股溝疝的方法包括保守治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療是唯一可治愈的方法。無張力疝修補(bǔ)術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，受到國際公認(rèn)。因腹股溝疝距體表較近，且老年人腹壁肌肉薄弱，故手術(shù)時(shí)多采用局麻完成疝修補(bǔ)術(shù)。而局麻手術(shù)造成的疼痛以及患者對手術(shù)的恐懼等常引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)過大，從而導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)意外，影響手術(shù)正常進(jìn)行[1]。因此，臨床常在局麻的基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的藥物用來鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，以避免手術(shù)過程中出現(xiàn)意外。研究顯示[2]，舒芬太尼聯(lián)合低劑量右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好?；诖?，本文探討舒芬太尼聯(lián)合低劑量右美托咪定對局麻疝修補(bǔ)術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)及不良反應(yīng)的影響，旨在為提高臨床局麻疝修補(bǔ)術(shù)的成功率提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年5月在我院行開腹局麻下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的76例老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～30。(2)符合腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)指征[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過敏體質(zhì)或?qū)κ娣姨?、右美托咪定藥物過敏者；(2)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；(3)凝血功能異常者；(4)免疫系統(tǒng)功能異常者；(5)依從性差者；(6)既往精神病史或精神異常者；(7)長期服用阿片類藥物致上癮者。按簡單隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組，每組38例。對照組，男35例，女3例，年齡60～77歲，平均年齡(67.54±2.62)歲，平均手術(shù)時(shí)間(61.86±2.04)min。觀察組，男36例，女2例，年齡61～77歲，平均(67.66±2.77)歲，平均手術(shù)時(shí)間(61.57±1.96)min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 (1)對照組給予舒芬太尼，操作如下：①麻醉前準(zhǔn)備：手術(shù)具體操作參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，常規(guī)禁食禁水，入室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測患者各項(xiàng)身體指標(biāo)的變化，并在患者手臂靜脈內(nèi)留置針，開放靜脈通道。②麻醉：靜脈通道后予以面罩吸氧5L/min，及乳酸林格液8ml·kg-1·h-1。手術(shù)前，給予0.5μg/kg右美托咪定(10min內(nèi)泵完)和0.2μg/kg 舒芬太尼。并以0.15μg·kg-1·h-1舒芬太尼至手術(shù)結(jié)束前30min停藥。③局麻：局麻藥物為1%利多卡因加1∶100 000腎上腺素。手術(shù)過程中，患者若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可針對性用藥或干預(yù)緩解，例如心率過緩可靜脈注射適量的阿托品，血壓下降30%以上，靜脈注射麻黃堿等。(2)觀察組舒芬太尼配合小劑量右美托咪定，麻醉時(shí)以0.2μg·kg-1·h-1右美托咪定維持至手術(shù)前30min停藥，其他操作與對照組保持一致。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)：記錄并比較兩組患者麻醉前(T0)、切皮時(shí)(T1)、 手術(shù)開始 30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。(2)麻醉效果：采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者手術(shù)切皮時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評估，共10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈；并采用 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法評估患者的藥物鎮(zhèn)靜效果，共6分，分?jǐn)?shù)越高，鎮(zhèn)靜效果越好。(3)不良反應(yīng)：記錄并比較兩組患者躁動(dòng)、心動(dòng)過緩、低氧血癥、低血壓等不良癥狀的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T0、T1、T2、T3不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較 T1、T2、T3時(shí)兩組MAP、HR均較T0升高明顯，相比對照組，觀察組T1、T2、T3的MAP、HR較低，T2的SpO2較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者T0、T1、T2、T3不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

注：與組內(nèi)T0期比較，*P<0.05；與同時(shí)期對照組比較，#P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組患者VAS、Ramsay評分比較 觀察組VAS評分低于對照組，Ramsay評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS、Ramsay評分比較分)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.208，P=0.022<0.05)。見表3。

3 討論

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

舒芬太尼是臨床常用鎮(zhèn)痛藥，主要作用于μ阿片受體，與μ阿片受體的親和性較強(qiáng)，不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高，而且作用持續(xù)時(shí)間較長[5]。右美托咪定為有效的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對α2-腎上腺素受體的親和力較強(qiáng)，不僅具有高效、獨(dú)特的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，而且具有抗交感興奮、抗焦慮的效應(yīng)，但使用時(shí)易造成心動(dòng)過緩、低血壓、口干等不良反應(yīng)[6]。有研究[7]顯示，右美托咪定不良反應(yīng)的發(fā)生與使用劑量關(guān)系密切，當(dāng)手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)時(shí)，可酌情減少藥物使用劑量。舒芬太尼與右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的途徑各不相同，不存在競爭關(guān)系，兩者合用，效果更好。本文結(jié)果顯示：觀察組VAS評分、不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，Ramsay評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示舒芬太尼聯(lián)合低劑量右美托咪定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，安全性高。此外，研究顯示[8]，右美托咪定聯(lián)合其他藥物，具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。而本研究對比血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)現(xiàn)，T1、T2、T3時(shí)兩組MAP、HR均較T0升高明顯，相比對照組，觀察組T1、T2、T3的MAP、HR較低，T2的SpO2較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MAP可反映心排量和器官有效灌注的基礎(chǔ)指標(biāo)，HR增加說明心輸出量增加，SpO2可反映手術(shù)過程中的呼吸作用，與呼吸作用的強(qiáng)弱呈正比。據(jù)此，說明手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生波動(dòng)，MAP、HR升高，SpO2降低，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合低劑量右美托咪定可有效抑制開腹局麻下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜優(yōu)良，術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率較小。本研究不足之處在于樣本量較小，往后需加大樣本、增添其他種類疝局麻修復(fù)術(shù)患者進(jìn)一步研究。