兩種三維標(biāo)測系統(tǒng)射頻消融治療右室流出道室性早搏對(duì)自主神經(jīng)功能的影響

厲金海 彭 鵬 張 峰 徐建博 金梅花

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江省佳木斯市 154000

心率變異性[1]是指竇性心律下，逐次心搏周期之間波動(dòng)變化的程度。心率變異性能夠評(píng)估心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)的張力及兩者的平衡性，具有定量測量、無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，成為自主神經(jīng)功能評(píng)估的主要無創(chuàng)方法。射頻消融術(shù)對(duì)自主神經(jīng)有一定影響，可通過心率變異性反映。本實(shí)驗(yàn)通過記錄EnSite Velocity5.0系統(tǒng)與EnSite Velocity4.0系統(tǒng)射頻消融治療右室流出道室性早搏患者術(shù)前2d、術(shù)后1d、術(shù)后3個(gè)月心率變異性，觀察兩種系統(tǒng)射頻消融治療右室流出道室性早搏對(duì)自主神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2019年9月因右室流出道室性早搏住院，并行射頻消融治療的患者30例。按照所選手術(shù)系統(tǒng)的不同，將其分為兩組：EnSite Velocity5.0系統(tǒng)手術(shù)組15例，其中男6例、女9例、平均年齡(57.3±9.0)歲，EnSite Velocity4.0系統(tǒng)手術(shù)組15例，其中男7例、女8例、平均年齡(56.6±10.6)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選患者入院給予常規(guī)檢查。術(shù)前均停用抗心律失常藥物，停藥時(shí)間為5個(gè)半衰期及以上。術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)心電圖特點(diǎn)符合右室流出道室早搏[2]；(2)24h動(dòng)態(tài)心電圖室早總數(shù)≥10 000次或室早負(fù)荷達(dá)到10%；(3)臨床癥狀明顯、藥物治療效果不佳、不明原因的左室功能障礙的頻發(fā)室早患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性心臟病、因藥物、電解質(zhì)等因素致病患者、消融靶點(diǎn)非右室流出道者。

1.2 射頻消融方法

1.2.1 EnSite Velocity4.0系統(tǒng)手術(shù)組：應(yīng)用EnSite Velocity4.0系統(tǒng)對(duì)右室流出道行三維建模，術(shù)中進(jìn)行局部激動(dòng)順序標(biāo)測，并結(jié)合單極電圖標(biāo)測、基質(zhì)標(biāo)測和起搏標(biāo)測尋找室性期前收縮靶點(diǎn)，并在最早的心室激動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行起搏標(biāo)測，確定消融靶點(diǎn)。設(shè)置溫控模式，選擇適當(dāng)溫度及功率，應(yīng)用多次短時(shí)放電消融方法，室性早搏消失即為有效靶點(diǎn)。并在靶點(diǎn)及其周圍鞏固放電。

1.2.2 EnSite Velocity5.0系統(tǒng)手術(shù)組：應(yīng)用EnSite Velocity5.0系統(tǒng)對(duì)右室流出道行三維建模，應(yīng)用自動(dòng)形態(tài)匹配功能只采集與體表12導(dǎo)聯(lián)形態(tài)匹配的點(diǎn)、自動(dòng)排除非臨床室早，運(yùn)用AutoMap高密度標(biāo)測模塊在心腔內(nèi)完成高密度標(biāo)測；將實(shí)時(shí)激動(dòng)圖疊加到電壓圖上分析心律失常機(jī)制；運(yùn)用Scoremap起搏評(píng)分標(biāo)測，直觀指導(dǎo)起搏標(biāo)測尋找靶點(diǎn)；使用TurboMap功能，在回顧模式下以10倍速完成第2次、3次的標(biāo)測，使用AutoMark模塊自動(dòng)記錄消融靶點(diǎn)信息及其運(yùn)動(dòng)軌跡。設(shè)置溫控模式，選擇適當(dāng)溫度及功率，應(yīng)用多次短時(shí)放電消融方法，室性早搏消失即為有效靶點(diǎn)。并在靶點(diǎn)及其周圍鞏固放電。

1.3 觀察指標(biāo) HRV分析：記錄兩組患者術(shù)前2d、術(shù)后1d、術(shù)后3個(gè)月24h動(dòng)態(tài)心電圖。通過美國DMS公司軟件系統(tǒng)進(jìn)行心率變異分析，并采用一位資深心電技師剔除異位搏動(dòng)和偽差及進(jìn)行校正。選取以下指標(biāo)進(jìn)行觀察：SDNN(24h全部正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差)、rMSSD(全程相鄰RR間期之差的均方根值)、pNN50%(相鄰RR間期相差>50ms的數(shù)量占總心搏量的百分比)、LF(高頻功率)、HF(低頻功率)。

2 結(jié)果

EnSite Velocity5.0系統(tǒng)手術(shù)組與EnSite Velocity4.0系統(tǒng)手術(shù)組患者頻消融術(shù)后1d SDNN、rMSSD、pNN50%、LF、HF均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后3個(gè)月上述指標(biāo)均可恢復(fù)正常。術(shù)前2d，術(shù)后1d、術(shù)后3個(gè)月兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后兩組心率變異指標(biāo)的比較

注：V4為EnSite Velocity4.0系統(tǒng)手術(shù)組，V5為EnSite Velocity5.0系統(tǒng)手術(shù)組。

3 討論

心率變異性作為評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的主要無創(chuàng)方法。時(shí)域分析及頻域分析各項(xiàng)指標(biāo)意義明確，為臨床廣泛應(yīng)用。時(shí)域分析是一段時(shí)間內(nèi)相鄰正常RR間期的變異性，其測量主要指標(biāo)[3]有：SDNN、rMSSD、pNN50%。SDNN為24h內(nèi)各種心率變異因素的復(fù)合結(jié)果，是HRV最常用指標(biāo)，其值反映交感神經(jīng)活性，rMSSD、pNN50%反映迷走神經(jīng)活性。頻域分析是將心電信號(hào)轉(zhuǎn)換為不同頻率段的頻譜圖，并對(duì)其進(jìn)行分析的方法，主要指標(biāo)有HF、LF。LF反應(yīng)迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。HF反應(yīng)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)竇房結(jié)的復(fù)合調(diào)節(jié)作用[4]。HRV反映心臟自主神經(jīng)功能，多項(xiàng)研究證明HRV可作為心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，室性心律失常的危險(xiǎn)程度隨HRV各項(xiàng)指標(biāo)降低而明顯加重[5]，射頻消融手術(shù)、冠脈血運(yùn)重建等手術(shù)均可造成HRV改變[6]。提高標(biāo)測靶點(diǎn)的精確度，減少無效放電次數(shù)，合理選擇功率、溫度及消融時(shí)間，操作導(dǎo)管動(dòng)作規(guī)范等可能有助于減少射頻消融術(shù)對(duì)自主神經(jīng)損傷。射頻消融術(shù)術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察分析HRV，有利于手術(shù)術(shù)后情況判斷、預(yù)后評(píng)估及觀察自主神經(jīng)發(fā)生變化。國內(nèi)多項(xiàng)射頻消融術(shù)治療右室流出道室性早搏，觀察術(shù)后HRV變化的研究[7-9]，均表明射頻消融術(shù)后心臟交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)活性均有不同程度的損傷，但術(shù)后2～3個(gè)月可恢復(fù)正常。與射頻消融術(shù)對(duì)迷走神經(jīng)損傷經(jīng)過6周左右恢復(fù)正常的結(jié)論相一致[10]。

綜上所述，結(jié)合本實(shí)驗(yàn)結(jié)果：EnSite Velocity5.0系統(tǒng)手術(shù)組與EnSite Velocity4.0系統(tǒng)手術(shù)組患者頻消融術(shù)術(shù)后1d SDNN、rMSSD、pNN50%、LF、HF均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后3個(gè)月上述指標(biāo)均可恢復(fù)正常。術(shù)前2d、術(shù)后1d、術(shù)后3個(gè)月兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EnSite Velocity5.0是雅培新一代心臟三維標(biāo)測系統(tǒng)，可使標(biāo)測、消融更加高效、準(zhǔn)確，減少無效放電，顯著縮短操作時(shí)間。結(jié)合射頻消融手術(shù)損傷機(jī)制推測，EnSite Velocity5.0系統(tǒng)對(duì)患者自主神經(jīng)功能影響較小。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果兩組患者術(shù)后1d HRV指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本實(shí)驗(yàn)樣本量較少、HRV受到眾多因素影響，其自身敏感度和特異度不夠高等因素有關(guān)。需要進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)研究。HRV病理生理機(jī)制的進(jìn)一步深入研究，將對(duì)HRV的臨床意義闡明具有重要意義。