胰十二指腸溝內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核1例

劉 向 陳英敏

1 華北理工大學(xué)研究生院，河北省唐山市 063000； 2 河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

1 病例資料

患者，男，35歲，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右腹疼痛，向右側(cè)腰部放射，休息后不能緩解，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，于本地醫(yī)院口服消炎藥，效果欠佳，然后患者出現(xiàn)皮膚黃染，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院胰腺CT及MRI示：腹膜后囊實性占位性病變，膽總管胰腺段變細(xì)、閉塞，其上膽總管擴(kuò)張。既往體健，無肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史。入院后實驗室檢查：血沉(ESR)17mm/h,C反應(yīng)蛋白41.49mg/L,血抗結(jié)核抗體陰性，AFP、 CEA、CA125、CAl99均在正常范圍內(nèi),結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(T-SPOT)升高。

腹部CT平掃及增強(qiáng)示：胰十二指腸溝內(nèi)見長橢圓形軟組織密度影，較大界面約50mm×24mm×13mm，其內(nèi)見多發(fā)大小不等類圓形低密度影，增強(qiáng)掃描低密度囊變區(qū)未見明顯強(qiáng)化，實性成分漸進(jìn)性強(qiáng)化，局部與胰腺分界不清，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽總管顯示不清。見圖1。胰腺M(fèi)RI平掃及增強(qiáng)顯示：胰十二指腸溝內(nèi)見不規(guī)則T1W1等、T2W2等高混雜信號影，DWI呈高信號，病變與胰頭分界不清，增強(qiáng)掃描呈多囊狀，囊壁明顯強(qiáng)化，左右肝管及肝總管上端擴(kuò)張，考慮胰頭來源良惡性交界腫瘤，囊腺瘤可能性大。見圖2。

術(shù)中所見：胰頭后方及肝十二指腸韌帶內(nèi)可觸及多個腫物，質(zhì)硬，胰頭后方腫物較大，大小約為60mm×35mm×20mm，切面見多個結(jié)節(jié)，灰白質(zhì)軟，胰頭后腫物與胰頭粘連嚴(yán)重。術(shù)后病理：抗酸染色查見抗酸桿菌(圖3)，診斷為胰十二指腸溝內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

圖1 CT增強(qiáng)掃描：胰十二指腸溝內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)呈蜂窩樣強(qiáng)化

圖2 MRI增強(qiáng)示病變呈多房囊狀強(qiáng)化

圖3 抗酸染色查見抗酸桿菌(HE×200)

2 討論

腹部淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)病率近年有上升趨勢，胰周淋巴結(jié)是肺外結(jié)核罕見的累及部位[1]，以往國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不多。腹部淋巴結(jié)結(jié)核常見于20～45歲的中青年，腹部淋巴結(jié)結(jié)核可通過非血行播散和血行播散，前者常見，主要通過消化道播散，感染途徑主要通過食用被結(jié)核分枝桿菌污染的食物，結(jié)核桿菌在消化道被十二指腸、空回腸、回盲部的腸黏膜吸收，經(jīng)過Peger淋巴管引流到腸系膜根部，然后到腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)，最后進(jìn)入乳糜池，故腹部淋巴結(jié)結(jié)核常累及腸系膜、胰周、小網(wǎng)膜以及腰3平面以上腹主動脈周圍上部的淋巴結(jié)[2]。腹部淋巴結(jié)結(jié)核為全身結(jié)核的一部分，可伴發(fā)與腹部其他組織、器官，如胃腸道、腹膜，也可單獨(dú)發(fā)生。腹部淋巴結(jié)結(jié)核患者的肝腎功能、血常規(guī)及血腫瘤標(biāo)志物大多正常，多數(shù)患者血沉、C反應(yīng)蛋白升高，臨床表現(xiàn)可有午后低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，也可無典型癥狀，該病的臨床癥狀和體征無特異性，常因體檢發(fā)現(xiàn)異常腫塊而就診。

胰十二指腸溝內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的CT平掃表現(xiàn)為單個或多個融合密度均勻或不均勻軟組織腫塊影,CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為病變周圍成環(huán)狀漸進(jìn)性強(qiáng)化,直徑常不超過40mm(由于淋巴結(jié)生長具有自限性)，壁光整,中央呈均質(zhì)低密度,多個腫大的淋巴結(jié)可融合成多環(huán)狀或蜂窩狀腫塊。數(shù)個淋巴結(jié)融合呈蜂窩樣強(qiáng)化或多房環(huán)狀強(qiáng)化，是較典型的淋巴結(jié)結(jié)核的強(qiáng)化方式，這是由于外周組織為結(jié)核性肉芽腫并富含豐富細(xì)小血管有血供而強(qiáng)化,中心為干酪樣壞死物質(zhì)缺乏血供所以不強(qiáng)化。MRI的診斷價值：患者出現(xiàn)胰十二指腸溝內(nèi)淋巴結(jié)腫大時，MRI平掃顯示病變T2W1呈高信號，T1W1呈低信號，DWI呈高信號，MRI增強(qiáng)掃描方式與CT相同。

本例患者為青年男性，臨床僅表現(xiàn)為腹痛，CT表現(xiàn)胰十二指腸溝內(nèi)見長橢圓形軟組織密度影，其內(nèi)見多發(fā)大小不等類圓形囊變影，病變局部與胰腺粘連，實質(zhì)未受侵，胰腺M(fèi)RI表現(xiàn)為胰十二指腸溝內(nèi)見不規(guī)則T1W1等、T2W2等高混雜信號影，DWI呈高信號，增強(qiáng)掃描呈多房樣改變，與囊腺瘤的表現(xiàn)相近，而且本病發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查缺乏特異性、診斷時又常常不太容易考慮到，所以極易被誤診。密切結(jié)合臨床癥狀體征與影像表現(xiàn)對早期診斷尤其重要。

胰十二指腸溝內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)與以下兩種疾病鑒別：(1)胰腺囊腺瘤。胰腺囊腺瘤是胰腺囊性腫瘤中較為常見的腫瘤，分為漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，好發(fā)于中老年女性，臨床表現(xiàn)無特征性。黏液囊腺瘤好發(fā)于胰腺體尾部，呈單囊或多囊，囊腔一般直徑超過2cm，常具有較厚的囊壁，囊壁可見蛋殼樣鈣化，增強(qiáng)后囊壁、壁結(jié)節(jié)及間隔明顯強(qiáng)化。漿液性囊腺瘤，多位于胰頭部，常由多個微小的囊腔組成，直徑多≤2cm并可見到特征性的放射狀鈣化[3]。(2)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(IPMN)。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤好發(fā)于老年男性，平均年齡>60歲，多位于胰頭部,包括主胰管型、分支胰管型和混合型。 MRCP 對發(fā)現(xiàn)此征象敏感度較高，病變與擴(kuò)張的主胰管相通是診斷的可靠征象，增強(qiáng)掃描囊壁可見明顯強(qiáng)化。

總之，腹部淋巴結(jié)結(jié)核近年來有增加的趨勢，當(dāng)發(fā)生在少見部位及臨床表現(xiàn)不典型時，確診疾病還是主要依靠組織病理學(xué)檢查。臨床上如果在MRI或CT發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)區(qū)有多個異常密度灶，應(yīng)主張超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取術(shù)(Endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUS-FNA)[4]，盡量避免剖腹術(shù)或腹腔鏡檢查，爭取在降低誤診率的同時，盡快明確疾病診斷，減少各種醫(yī)療手段對患者的創(chuàng)傷。