Hoffa骨折的診斷及治療進(jìn)展

馮會祥

天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 301800

Hoffa骨折為股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁后方的冠狀面骨折，屬于部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，最早于1869年由Friedrich Busch等首先報道了這種骨折，在1904年Hoffa等[1]對此類骨折經(jīng)過詳細(xì)整理描述，后人將此類骨折稱之為Hoffa骨折。據(jù)文獻(xiàn)報道Hoffa骨折股骨外髁的發(fā)生率高于內(nèi)髁，但是雙髁骨折發(fā)病率較低，尤其是合并伸膝裝置損傷者，其比較罕見[2]。

由于臨床上此種骨折較少見，加之特殊的解剖特點，骨折極不穩(wěn)定，診斷困難，容易漏診，且并發(fā)癥多，此前的認(rèn)識和治療也較模糊、不全面。近年來，隨著交通傷患者人數(shù)的增加，該骨折的發(fā)病率也呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢。通常情況下，在AO分型中，Hoffa骨折可以劃分為B3型[3]。但是有研究發(fā)現(xiàn)，該類骨折如果治療不當(dāng)，也容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥如骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)囊周圍粘連、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)功能障礙、畸形愈合以及骨折不愈合等[4]。

1 損傷機(jī)制

Hoffa的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與高能量損傷有關(guān)，由于大多數(shù)骨折塊缺乏軟組織附著，所以無法認(rèn)為是交叉韌帶和關(guān)節(jié)囊的撕脫骨折。通常情況下，膝關(guān)節(jié)屈曲>90°時，應(yīng)力順著軸向股骨髁后部集中，并且Hoffa骨折的發(fā)生與外翻應(yīng)力沖擊和直接暴力作用有關(guān)[5-6]。從臨床研究現(xiàn)狀來看，與內(nèi)髁骨折相比，股骨外髁骨折具有較高的發(fā)病率，其原因可能與股骨外髁在屈膝時位于最遠(yuǎn)端，容易受到應(yīng)力沖擊有關(guān)。

2 分型

2.1 AO/OTA分型 Hoffa骨折的AO/OTA分型為33-B3，其中單髁為33-B3.2，雙髁為33-B3.3，但該分型對Hoffa骨折而言又相對簡單，對治療及預(yù)后沒有指導(dǎo)意義[7]。

2.2 Letenneur分型 以骨折線的位置和走向作為基本依據(jù)將Hoffa骨折劃分為三種類型：Ⅰ型：骨折線與股骨后側(cè)皮質(zhì)保持平行，且累及整個后髁的垂直骨折；Ⅱ型：骨折線平行于髁基底部，由前向后再分為三個亞型，即Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc；Ⅲ型：股骨后髁斜行骨折。見圖1①。

當(dāng)前大部分學(xué)者認(rèn)為，在評估傷情和選擇治療方法方面，該分型具有較高的價值，其中Ⅰ型和Ⅱ型往往合并側(cè)副韌帶或十字韌帶的損傷，尤其是在雙髁骨折中，具有較高的發(fā)病率。而在Ⅲ型骨折患者中，其骨折線往往附著于十字韌帶前側(cè)，通常無其他損傷。Ⅰ、Ⅲ型骨折為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊上附著有少量軟組織，保留了一定的血供，骨折愈合概率大而骨壞死概率小。在Ⅱ型骨折患者中，有少數(shù)為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，游離骨塊，沒有附著軟組織，比如Ⅱc型，骨折線與后方越近，血供條件越差，越容易出現(xiàn)骨折壞死或不愈合。

2.3 CT分型 李衛(wèi)華等[8]提出的最新CT分型描述如下：在股骨矢狀位CT最大截面上，畫平行的兩條分界線，一條與股骨干后側(cè)皮質(zhì)平行，一條連接股骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)中點，這兩條線由前至后將股骨髁分為a、b、c 3區(qū)(圖1②a、②b)。骨折分型以涉及股骨髁關(guān)節(jié)面(最大矢狀面)的骨折線劃分，涉及股骨髁關(guān)節(jié)面的骨折線是幾條定為幾型。1條骨折線將股骨髁關(guān)節(jié)面分為兩個部分，也就是Ⅰ型，2條骨折線將其分為三個部分，也就是Ⅱ型，而3條及以上骨折線則可以將其分為多個或四個部位，也就是Ⅲ型，如圖1③所示。

3 診斷

Hoffa骨折多為高能量損傷，常發(fā)生于交通事故及墜落傷。往往伴有膝關(guān)節(jié)周圍的復(fù)合傷。Koné等報道了1例內(nèi)側(cè)髁骨折，系由膝內(nèi)翻而導(dǎo)致的，認(rèn)為骨折的發(fā)生與膝關(guān)節(jié)受傷姿勢有關(guān)，并不是高能量損傷。單純X線診斷困難，往往需要CT檢查明確診斷。膝關(guān)節(jié)在>90°屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋時，可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)Hoffa骨折。Nork SE等報道202例股骨遠(yuǎn)端骨折中發(fā)現(xiàn)存在Hoffa骨折77例(38.1%)，其中59例(76.6%)為單髁，50例(85%)累及外髁，在股骨髁間骨折患者中，約41%合并Hoffa骨折。在涉及關(guān)節(jié)的C型粉碎骨折中，約68.5%存在Hoffa骨折，而達(dá)30%的Hoffa骨折在X線片上漏診。如果考慮患者伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)面損傷，以明確骨折部位及損傷情況，CT及MRI檢查是非常必要的。Nork SE等對102例股骨髁上、髁間骨折患者應(yīng)用CT掃描，有47%被診斷為冠狀面骨折，100例未進(jìn)行CT掃描，診出率只有29%。

圖1 Hoffa骨折分型

①：Letenneur等股骨外側(cè)髁冠狀面骨折分類標(biāo)準(zhǔn)示意圖；②a：股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面畫線；②b：股骨遠(yuǎn)端外側(cè)面畫線；③a：Ⅰ型骨折示意圖；③b：Ⅱ型骨折示意圖；③c：Ⅲ型骨折示意圖

4 治療

4.1 治療原則 Hoffa骨折屬部分關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，應(yīng)按照骨折治療的AO原則，即解剖復(fù)位，堅強(qiáng)固定，微創(chuàng)操作，早期功能鍛煉嚴(yán)格執(zhí)行。精確的解剖復(fù)位不僅可以使脛骨關(guān)節(jié)和髕骨下肢機(jī)械軸線恢復(fù)，還能促進(jìn)早期功能鍛煉。

4.2 保守治療 無移位且無合并傷的Hoffa骨折(CT及MRI證實)可采用保守治療。Mak W報道無移位的Hoffa 骨折經(jīng)過保護(hù)性負(fù)重的保守治療成功治愈。但是保守治療所帶來的骨折再移位的問題日趨得到重視，Lee SY等在文獻(xiàn)中報道，Hoffa骨折采用石膏固定治療，不僅容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥如繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮、畸形愈合以及骨折不愈合等，還會使骨折塊出現(xiàn)缺血性壞死的風(fēng)險增加。所以不管是否存在移位，大部分學(xué)者認(rèn)為在治療Hoffa骨折時，應(yīng)該首選切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。通常情況下，在進(jìn)行骨折解剖復(fù)位時，對軟組織進(jìn)行全面修復(fù)，可以避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及軸線對位不良等并發(fā)癥，使發(fā)生畸形愈合或骨折不愈合的概率降低。

4.3 手術(shù)治療

4.3.1 手術(shù)入路。當(dāng)前尚無統(tǒng)一手術(shù)入路，大部分醫(yī)師會將患者的合并傷和骨折類型作為基本依據(jù)，選擇合適的手術(shù)入路。

4.3.1.1 膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路：單側(cè)Hoffa骨折可以選擇這一入路方式，即從骨外側(cè)肌或內(nèi)側(cè)肌和股直肌之間進(jìn)入，將關(guān)節(jié)囊和髕骨支持帶切開，朝一側(cè)將髕骨牽開，使骨折塊和髕骨關(guān)節(jié)充分顯露出來。有學(xué)者認(rèn)為，選擇前內(nèi)側(cè)入路，能夠使骨折塊充分暴露出來，術(shù)中方便由前向后擰入螺釘。有報道認(rèn)為，對于單側(cè)外髁骨折，可以采用外側(cè)直切口，通過Gendy’S截骨，朝近端翻轉(zhuǎn)脛骨結(jié)節(jié)和髂脛束，能夠使股骨外髁完整暴露[9]。Sharat等在文獻(xiàn)報道中，運(yùn)用改良的Swahbuckler入路方法，從股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路，對股外側(cè)肌和髕韌帶進(jìn)行切開，能夠使股骨遠(yuǎn)端充分暴露，對治療雙髁骨折具有較好的效果，并且這種入路方法能夠縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

4.3.1.2 后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路：這種入路文獻(xiàn)報道較少，但是也具有一定的優(yōu)點。在后外側(cè)入路術(shù)中，通過股二頭肌和髂脛束，能夠使骨折端充分暴露。馬獻(xiàn)忠等應(yīng)用后路內(nèi)固定治療Letenneur Ⅰ型Hoffa骨折取得了較為理想的治療效果。時宏富等認(rèn)為相對骨折塊較小的Hoffa骨折(Letenneur Ⅲ型)，選擇前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路不能使骨折塊充分暴露出來，固定難度較大，而后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路則比較容易，并且能夠在直視的情況下，在股骨髁上牢牢固定骨折塊。因為膝關(guān)節(jié)后側(cè)有坐骨神經(jīng)和腘血管，后側(cè)入路容易損傷這些結(jié)構(gòu)。

4.3.1.3 聯(lián)合手術(shù)入路：對于雙髁骨折且合并復(fù)雜傷時，則需要行內(nèi)外側(cè)入路，術(shù)中要將關(guān)節(jié)囊和髕骨支持帶切斷，使關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和雙髁完全顯露出來。calmet等報道給予Hoffa骨折患者后路聯(lián)合伸膝裝置治療，其治療效果比較滿意。

4.3.2 內(nèi)固定的選擇

4.3.2.1 螺釘：目前螺釘固定治療Hoffa骨折被廣泛使用。大多數(shù)學(xué)者均選用松質(zhì)骨螺釘及空心拉力螺釘，因其選材方便、物美價廉、固定可靠、經(jīng)濟(jì)實惠，而廣泛應(yīng)用于臨床。逸弘等認(rèn)為螺釘固定可以縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)步驟，是良好的固定方法。何建新等認(rèn)為膝關(guān)節(jié)活動時剪切應(yīng)力較大，可吸收螺釘強(qiáng)度不強(qiáng)，存在斷釘風(fēng)險，從而使骨折端再次移位，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗，故不建議在Hoffa骨折時采用可吸收螺釘固定。Jairt GJ等發(fā)現(xiàn)與由前向后固定相比，由后向前對骨折塊進(jìn)行固定，可以獲得較好的穩(wěn)定效果，但是普通螺釘由后向前固定需要從關(guān)節(jié)面穿過，并且需要在關(guān)節(jié)面下埋入釘帽，造成關(guān)節(jié)面損傷。徐毅等仍選用膝關(guān)節(jié)前方入路，由前向后植入螺釘，但其螺釘自髁間窩擰向后方，結(jié)合側(cè)方空心釘固定，可避免通過關(guān)節(jié)面，為治療帶來了新的思路。近年來國內(nèi)外學(xué)者采用Acutrak空心無頭加壓螺釘進(jìn)行固定，優(yōu)良率為88.2%。J.J.H.T Chang等將Acutrak螺釘應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性Hoffa骨折，取得優(yōu)良的臨床效果。Donna L等證實Acutrak螺釘比其他螺釘有更佳的生物力學(xué)表現(xiàn)?！霸谘h(huán)模擬壓力實驗中，相比較Herbert螺釘和AO螺釘而言，Acutrak螺釘?shù)墓钦郾砻鎵毫^好，并且在所有實驗中，與Herbert螺釘和AO螺釘相比，Acutrak螺釘?shù)牧W(xué)特性較強(qiáng)”。

4.3.2.2 螺釘聯(lián)合鋼板：有學(xué)者認(rèn)為若單純使用螺釘對骨折端進(jìn)行固定，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時，脛骨平臺對股骨后髁的剪切應(yīng)力若不能有效拮抗，就容易使骨折塊向后方移位，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效。馬獻(xiàn)忠等應(yīng)用后路空心加壓螺釘與抗滑動鋼板內(nèi)固定相結(jié)合對Letenneur I型Hoffa骨折患者進(jìn)行治療，其療效較好。陳士秀[7]使用從前向后的空心加壓螺釘結(jié)合側(cè)方鎖定鋼板治療Hoffa骨折，既彌補(bǔ)了由前向后植入螺釘?shù)牟蛔?，還能提供有力的支撐，避免剪切力作用使骨折塊出現(xiàn)上下移位。

4.3.3 關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用。目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日臻成熟，且應(yīng)用愈來愈廣泛[10]。利用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療Hoffa骨折，一方面能夠在直視下對膝關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)觀察，全面了解骨折移位和軟骨損傷情況，另一方面又可以使手術(shù)達(dá)到微創(chuàng)化。可避免因切開所造成的關(guān)節(jié)損傷，有助于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的及時康復(fù)[11]。Akan K等采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療股骨內(nèi)側(cè)髁伴同側(cè)股骨干、脛腓骨骨折患者，在關(guān)節(jié)鏡的直視下，給予患者股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，可以獲得較好的療效[12]。但需要注意的是，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡也具有一定的缺點，如體液外滲風(fēng)險、醫(yī)生操作經(jīng)驗豐富等，尤其是需要特殊設(shè)備，限制了基層醫(yī)院應(yīng)用。但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上將會逐漸普及關(guān)節(jié)鏡輔助治療Hoffa骨折。