超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)60例

余承易，吳天添

(重慶三峽中心醫(yī)院麻醉科，重慶 404000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip replacement，HR)是治療髖部骨折常用的手術(shù)方式，其療效已被臨床認(rèn)可，由于手術(shù)中會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，手術(shù)后會(huì)引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，如疼痛、炎癥等，因此圍手術(shù)期需進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛干預(yù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，全身麻醉(全麻)是HR主要的麻醉方式，其手術(shù)中麻醉效果良好，配合手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛可有效減輕患者手術(shù)后疼痛，但單純?nèi)榈挠盟巹┝看蟆㈡?zhèn)痛效果一般，未能滿(mǎn)足部分患者的麻醉需求[2]。超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯是一種常用的神經(jīng)阻滯方式，其臨床應(yīng)用日益廣泛，具有對(duì)呼吸、循環(huán)干擾小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)而受到關(guān)注和重視[3]，但關(guān)于其對(duì)HR患者手術(shù)后炎癥、疼痛狀態(tài)的改善作用尚缺乏足夠的研究。2015年6月—2018年6月，筆者對(duì)HR患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，探討其對(duì)患者手術(shù)后炎癥、疼痛的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取本院HR患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，并接受單側(cè)HR；②無(wú)甲狀腺功能異常、Addison病、精神病等疾病史，無(wú)溝通交流障礙、無(wú)認(rèn)知功能障礙；③年齡60～80歲；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有支氣管炎、哮喘、氣管瘺、氣胸等呼吸系統(tǒng)疾??；②術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素、α2-腎上腺素能受體激動(dòng)藥等治療史；③有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病；④有本次麻醉藥物過(guò)敏史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組60例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2麻醉方法 對(duì)照組給予手術(shù)中全麻和手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛干預(yù)，①手術(shù)中麻醉，常規(guī)消毒鋪巾、開(kāi)放靜脈通道等麻醉前準(zhǔn)備后，行全麻靜脈誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格為5 mL：5 mg)0.05～0.1 mg·kg-1，丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格為20 mL：200 mg)1～2 mg·kg-1，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格為2 mL：0.1 mg)1～2 μg·kg-1，羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格為5 mL：50 mg)0.1 mg·kg-1后，插入喉罩行機(jī)械通氣，靶控輸注丙泊酚、酌情追加舒芬太尼等維持，腦電雙頻指數(shù)維持在 45～55，術(shù)畢前30 min停用所有麻醉藥物，手術(shù)后入麻醉恢復(fù)室、拔除喉罩并觀察至完全清醒；②手術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)畢前30 min，連接YX-3型鎮(zhèn)痛泵(上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)，輸注芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格為2 mL：0.1 mg)0.02 mg·kg-1+0.9%氯化鈉注射液250 mL的混合液，參數(shù)為鎖定時(shí)間10 min，單藥量每次2 mL，背景輸注5 mL·h-1。

組別例數(shù)性別男女年齡/歲體質(zhì)量指數(shù)/[kg·(m2)-1]ASA分級(jí)ⅠⅡ手術(shù)中出血量輸液量mL手術(shù)時(shí)間/min對(duì)照組60382262.80±7.5824.62±4.052634866.12±86.12705.62±71.2378.35±8.62治療組60362462.82±7.6124.57±4.042832870.15±86.79703.12±70.5278.92±8.82

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯干預(yù)，①手術(shù)中麻醉，麻醉前準(zhǔn)備同對(duì)照組，完畢后取健側(cè)臥位，兩腿略屈曲，使用超聲凸陣探頭(2～5 MHz)自后正中線(xiàn)與兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線(xiàn)交匯處開(kāi)始向體側(cè)進(jìn)行掃描，于L2～L3間隙旁為穿刺點(diǎn)，探及“城垛樣”橫突圖像后在橫突間隙中間進(jìn)針，穿刺針尖超出橫突時(shí)，開(kāi)始緩慢推注0.5%羅哌卡因注射液(齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格為10 mL：75 mg)20 mL，再將探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線(xiàn)內(nèi)約 1/3處，超聲引導(dǎo)下示高回聲橢圓形影像(骶叢神經(jīng))，在探頭外側(cè)處進(jìn)針，緩慢推注0.5%羅哌卡因注射液15 mL于橢圓形回聲影周?chē)^察并確認(rèn)無(wú)不良反應(yīng)、超聲引導(dǎo)下無(wú)血流信號(hào)，12～15 min后針刺法檢測(cè)麻醉平面并待出現(xiàn)平面后，行與對(duì)照組相同的全麻；②手術(shù)后鎮(zhèn)痛，給予與對(duì)照組相同的靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)后炎癥狀態(tài)、疼痛狀態(tài)、不良反應(yīng)。①應(yīng)激反應(yīng)，觀察和記錄麻醉前(t0)、麻醉后10 min(t1)、髖關(guān)節(jié)置換(t2)、術(shù)畢(t3)的平均動(dòng)脈壓、心率；②炎癥，于手術(shù)前和手術(shù)后12，24，48 h抽取外周血6 mL，置入無(wú)菌試管中，試劑盒均購(gòu)自上海通蔚試劑有限公司，分離血清(3000 r·min-1，10 min)后以酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)；③疼痛，于手術(shù)前和手術(shù)后12，24，48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[5]評(píng)估；④不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率比較 治療組和對(duì)照組t0平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組t1、t2、t3平均動(dòng)脈壓、心率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

組別與時(shí)間平均動(dòng)脈壓/mmHg心率/(次·min-1)對(duì)照組 t092.82±6.6280.86±5.44 t190.42±6.7278.42±5.77 t2108.42±6.9988.74±6.04 t396.72±6.8185.24±5.81治療組 t092.45±6.5280.72±5.42 t186.82±6.71①72.42±5.52① t2102.84±6.92①82.24±5.89① t388.14±6.78①80.10±5.42①

①與對(duì)照組同一時(shí)間比較，t=5.242～8.422，P<0.01。

2.2兩組hs-CRP、IL-6比較 治療組和對(duì)照組t0時(shí)hs-CRP、IL-6差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組手術(shù)后12，24 h的hs-CRP、IL-6明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組手術(shù)后48 h的hs-CRP、IL-6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

組別與時(shí)間hs-CRP/(mg·L-1)IL-6/(pg·mL-1)對(duì)照組 麻醉前7.82±0.962.34±0.36 手術(shù)后12 h10.42±1.342.92±0.42 手術(shù)后24 h7.42±0.892.11±0.36 手術(shù)后48 h5.14±0.621.62±0.23治療組 麻醉前7.75±0.942.36±0.37 手術(shù)后12 h8.82±1.24①2.41±0.40① 手術(shù)后24 h6.64±0.75①1.82±0.31① 手術(shù)后48 h5.11±0.631.60±0.24

①與對(duì)照組同一時(shí)間比較，t=4.824～6.721，P<0.01。

2.3兩組VAS評(píng)分比較 治療組和對(duì)照組t0的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組手術(shù)后12，24 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，兩組手術(shù)后48 h的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

組別麻醉前手術(shù)后6 h手術(shù)后12 h手術(shù)后24 h對(duì)照組6.54±0.845.38±0.614.03±0.481.25±0.21治療組6.71±0.624.87±0.57①3.13±0.37①1.24±0.21

①與對(duì)照組比較，t=6.007，5.927，P<0.01。

2.4兩組不良反應(yīng)比較 治療組和對(duì)照組不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較

3 討論

HR是臨床上常用的髖部手術(shù)，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，其技術(shù)逐漸成熟，可有效重建髖部功能，但手術(shù)創(chuàng)傷仍是無(wú)法避免的問(wèn)題，骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)置換、神經(jīng)肌腱修補(bǔ)等操作，會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)S富的神經(jīng)、血管等組織造成嚴(yán)重的損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，且會(huì)激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)而增加兒茶酚胺分泌，使機(jī)體手術(shù)后處于嚴(yán)重的疼痛、炎癥狀態(tài)，對(duì)患者圍手術(shù)期產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[6-7]。

目前，手術(shù)中全麻和手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛是HR常用的麻醉鎮(zhèn)痛方式，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但由于接受HR手術(shù)的患者大部分為高齡患者，其身體各項(xiàng)器官機(jī)能逐漸減退，尤其是對(duì)創(chuàng)傷性操作及麻醉藥物的耐受性差，易導(dǎo)致患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果欠佳，使患者手術(shù)后仍處于嚴(yán)重的疼痛、炎癥狀態(tài)[8-9]。神經(jīng)阻滯是臨床上常用的一種麻醉技術(shù)，具有損傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，通過(guò)椎管內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，可有效阻滯中樞神經(jīng)而起鎮(zhèn)痛的作用[10-11]。骶叢主要包括股后側(cè)皮、臀下、臀上、坐骨等神經(jīng)，腰叢主要包括閉孔、股外側(cè)皮、股等神經(jīng)，髖關(guān)節(jié)部位則主要受腰叢-坐骨神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)支配，因此行阻滯腰骶叢阻滯可有效阻滯大腿后方和臀部感覺(jué)，從而對(duì)髖關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果[12-13]。超聲技術(shù)是臨床上常用的檢查技術(shù)，近年來(lái)被應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中，可有效顯示機(jī)體內(nèi)組織情況，有助于提高神經(jīng)阻滯的精確性及有效性[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者t1、t2、t3的平均動(dòng)脈壓、心率明顯低于對(duì)照組，表明超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻能夠有效改善HR患者手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。這可能是由于全麻雖能夠在一定程度上對(duì)HR患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，降低手術(shù)操作所致的應(yīng)激反應(yīng)，但可能由于HR創(chuàng)傷性大及患者耐受性差等影響，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果欠佳。本研究通過(guò)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯后，可能對(duì)腰骶叢神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用而有效阻滯了傳入纖維而阻斷疼痛傳導(dǎo)通路[12-13]，提高了對(duì)髖關(guān)節(jié)部位的鎮(zhèn)痛效果，從而更有效地改善患者手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為t1、t2、t3時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率較低。hs-CRP是機(jī)體內(nèi)肝臟分泌的炎性蛋白之一，在機(jī)體感染、組織損傷時(shí)可被大量分泌至血漿中，并參與炎癥反應(yīng)；IL-6可間接和直接參與機(jī)體局部炎癥反應(yīng)，因此hs-CRP、IL-6可作為評(píng)估機(jī)體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)[16-17]。本研究中，治療組手術(shù)后12，24 h的hs-CRP、IL-6、VAS得分均明顯低于對(duì)照組，表明超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻能夠減少炎癥因子的釋放，從而有效改善HR患者手術(shù)后疼痛。這可能是由于超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻中，通過(guò)超聲下注入0.5%羅哌卡因(長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，可阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)、抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道)[18]進(jìn)行腰骶叢神經(jīng)阻滯，有效阻滯了傳入纖維而阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，再配合全麻，產(chǎn)生麻醉效果疊加的作用，有效地阻斷外周感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對(duì)手術(shù)傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，抑制了交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活而減少了兒茶酚胺分泌，使患者手術(shù)后疼痛、炎癥狀態(tài)得以改善，表現(xiàn)為手術(shù)后12，24 h的hs-CRP、IL-6、VAS評(píng)分較低。兩組手術(shù)后48 h的hs-CRP、IL-6、VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對(duì)HR患者手術(shù)后24 h后炎癥狀態(tài)、疼痛狀態(tài)的改善作用不顯著。這可能是由于超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯具有一定的時(shí)間效應(yīng)，在手術(shù)后24 h后的藥物阻滯作用逐漸消失。此外，本研究中，兩組不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在HR全麻中，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯具有良好的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可有效改善HR患者手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，且安全性好，值得臨床進(jìn)一步推廣。