美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)培養(yǎng)體系對中國放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的啟示

張大明，周雪妍，薛華丹，孫 昊，蘇 童，金征宇*

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 放射科，北京 100730； 2.哈爾濱學(xué)院 工學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

放射科住院醫(yī)師接受醫(yī)學(xué)物理學(xué)(medical physics)的培訓(xùn)可以使其從物理學(xué)原理了解各類成像設(shè)備的優(yōu)勢與限制，從而在執(zhí)醫(yī)過程中為患者提供更為恰當(dāng)、安全的成像方案。在以美國為代表的西方國家，在放射科住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中對各類成像設(shè)備原理、圖像質(zhì)量的影響因素、圖像質(zhì)量與輻射劑量之間的互相平衡等內(nèi)容進(jìn)行了明確要求，并且在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后的考試中對相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行考核[1]。此外，醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識(shí)對于放射科住院醫(yī)師的學(xué)術(shù)研究也非常重要，內(nèi)容可以涵蓋基礎(chǔ)研究(如動(dòng)物實(shí)驗(yàn))、新技術(shù)臨床應(yīng)用以及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域[2]。

中國的放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)始于2006年，隨著十余年來的發(fā)展，培訓(xùn)內(nèi)容、考核評(píng)價(jià)方法逐步完善。但是，在培訓(xùn)內(nèi)容，尚未形成系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)物理學(xué)培訓(xùn)課程及考核要求。因此，針對這一現(xiàn)狀，通過與美國放射科住院醫(yī)師應(yīng)物理學(xué)培養(yǎng)比較，尋找適用于中國放射科住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)物理學(xué)培訓(xùn)模式。

1 美國放射科住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)物理學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 培訓(xùn)管理規(guī)定

醫(yī)學(xué)物理學(xué)是把物理學(xué)與醫(yī)學(xué)實(shí)踐相結(jié)合的一門交叉學(xué)科，通過將物理學(xué)原理和方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)從而實(shí)現(xiàn)人類疾病的預(yù)防、診斷、治療和保健。放射學(xué)(radiology)是一門設(shè)備依賴性的學(xué)科，而放射成像設(shè)備的成像原理多基于物理學(xué)，因此，對于放射科住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)物理學(xué)的系統(tǒng)性培訓(xùn)是整個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)中不可或缺的一部分。

美國放射學(xué)會(huì)(American Board of Radiology，ABR)在美國醫(yī)學(xué)物理師協(xié)會(huì)(American Association of Physicists in Medicine，AAPM)的參與下進(jìn)行醫(yī)學(xué)物理培訓(xùn)課程的制定、培訓(xùn)材料的準(zhǔn)備以及考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的確定。除此之外，通過美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)在放射科住院醫(yī)師培訓(xùn)中也對醫(yī)學(xué)物理學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定(表1)[2]。

1.2 培訓(xùn)模式

北美放射學(xué)會(huì)(Radiological Society of North America，RSNA)及AAPM均為自己的會(huì)員提供醫(yī)學(xué)物理的培訓(xùn)材料[3]。ACGME認(rèn)證的放射科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，都有一套醫(yī)學(xué)物理學(xué)課程，不同基地進(jìn)行的授課形式有所不同，多以大課的形式進(jìn)行[4]。內(nèi)容包括與放射學(xué)相關(guān)的物理學(xué)原理、輻射防護(hù)、與設(shè)備相關(guān)的成像原理、設(shè)備組成、圖像質(zhì)量以及成像安全等。

2010年以后，ABR的考試結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化[5]，將醫(yī)學(xué)物理學(xué)有一門單獨(dú)的考試轉(zhuǎn)換為植入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體考試之中。多數(shù)放射科基地都據(jù)此對醫(yī)學(xué)物理學(xué)的培養(yǎng)方案進(jìn)行了調(diào)整，其中改革模式較為具有代表性的為Nachiappan等人[6]。這一改革以臨床輪轉(zhuǎn)為主導(dǎo)，圍繞ACGME中規(guī)定的6個(gè)核心勝任力(core competencies)對醫(yī)學(xué)物理學(xué)課程進(jìn)行了新的設(shè)計(jì)。ACGME中規(guī)定的6個(gè)核心勝任力包括：患者照護(hù)、 醫(yī)學(xué)知識(shí)、 基于實(shí)踐的學(xué)MK=醫(yī)學(xué)知識(shí)；PBLI=基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)；PCTS=患者照護(hù)和技能；SBP=基于系統(tǒng)的實(shí)踐; MRI:磁共振成像; MR:磁共振.

表1 放射科住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中關(guān)于醫(yī)學(xué)物理學(xué)的內(nèi)容Table 1 Areas in which a medical physicist may significantly contribute to a radiology residency program

習(xí)、溝通能力、專業(yè)素養(yǎng)以及基于系統(tǒng)的實(shí)踐。而醫(yī)學(xué)物理課程又根據(jù)課程形式與內(nèi)容分為醫(yī)學(xué)物理學(xué)基礎(chǔ)、臨床醫(yī)學(xué)物理學(xué)、實(shí)踐課、網(wǎng)絡(luò)課程、文獻(xiàn)俱樂部和總復(fù)習(xí)6大部分，采用兩者相結(jié)合設(shè)計(jì)的課程模式(表2)[6]。上述課程模式以圖像為基礎(chǔ)，通過互動(dòng)實(shí)踐的教學(xué)方式對放射科住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)物理學(xué)教學(xué)，有益于結(jié)合放射學(xué)實(shí)踐講授醫(yī)學(xué)物理學(xué)的知識(shí)應(yīng)用[7]。

1.3 培訓(xùn)師資

美國的醫(yī)學(xué)物理師的培訓(xùn)體系完備，從20世紀(jì)50年代開始，已經(jīng)形成了完整的醫(yī)學(xué)物理學(xué)研究生教育、畢業(yè)后住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，并參與放射科、放射腫瘤科的臨床工作、教學(xué)工作以及科研工作[8]。

從全球的范圍來看，醫(yī)學(xué)物理師與放射科醫(yī)生均參與醫(yī)學(xué)物理學(xué)的授課[1]，美國、英國與其他國家相比，醫(yī)學(xué)物理師在課程設(shè)計(jì)、實(shí)施以評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定的參與度更高。美國的醫(yī)學(xué)物理師具備良好的物理學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)在放射科接受了規(guī)范的臨床培訓(xùn)，對于醫(yī)學(xué)物理學(xué)的臨床意義更為了解，無疑是醫(yī)學(xué)物理學(xué)課程最佳的授課人選。

2 北京市放射科住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)物理學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1 培訓(xùn)管理規(guī)定

目前在國家衛(wèi)生健康委2014年發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》放射科細(xì)則中，對于醫(yī)學(xué)物理學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行了要求，以成像設(shè)備原理及方法、放射防護(hù)要求為主，與美國ACGME對于培訓(xùn)項(xiàng)目的要求相比，內(nèi)容相對簡略。借鑒美國的放射科住院醫(yī)師管理規(guī)定制定，應(yīng)在未來的培訓(xùn)細(xì)則中進(jìn)一步細(xì)化有關(guān)醫(yī)學(xué)物理學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，這樣可以使培訓(xùn)基地在進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)中的醫(yī)學(xué)物理學(xué)的講授更加規(guī)范。此外，應(yīng)在制定細(xì)則時(shí)結(jié)合醫(yī)學(xué)物理師的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，夯實(shí)物理學(xué)的知識(shí)點(diǎn)。

2.2 培訓(xùn)模式

培訓(xùn)模式上，目前尚無文獻(xiàn)對放射科住院醫(yī)師醫(yī)用物理學(xué)課程培訓(xùn)進(jìn)行研究。以北京市的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)為例，北京市放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主任委員所在單位——北京協(xié)和醫(yī)院放射科面向全北京市放射科住院醫(yī)師開展培訓(xùn)課程，內(nèi)容包括“X線、CT成像原理”“胃腸造影基本原理”以及“MRI成像基本原理”，以大課講授為主。內(nèi)容基本涵蓋了放射科常見醫(yī)學(xué)物理知識(shí)點(diǎn)。此外，本科室一直堅(jiān)持住院醫(yī)師進(jìn)行X線、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的跟機(jī)掃描，從而實(shí)現(xiàn)了基于系統(tǒng)與實(shí)踐的方式學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識(shí)。但是值得注意的是，與美國放射科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地相比，目前的授課內(nèi)容授課時(shí)長偏短，未對輻射安全、成像安全以及成像設(shè)備組成等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)劃分。同時(shí)，盡管在培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)圍繞勝任力進(jìn)行培訓(xùn)[9]，但在醫(yī)學(xué)物理學(xué)的教學(xué)當(dāng)中，目前尚未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的按照勝任力的模塊進(jìn)行培訓(xùn)的模式。此外，由于“醫(yī)教研”均缺乏醫(yī)學(xué)物理師的參與，因此在文獻(xiàn)匯報(bào)、批判性閱讀、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析及科研論文撰寫等方面的教學(xué)，也缺乏針對醫(yī)學(xué)物理學(xué)部分的內(nèi)容。

表2 醫(yī)學(xué)物理學(xué)課程內(nèi)容與畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育核心勝任力的相互關(guān)系

備注:“X”代表該項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容所對應(yīng)的核心勝任力，括號(hào)中對課程形式進(jìn)行了說明.

2.3 培訓(xùn)師資

在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)物理學(xué)課程重，授課老師以放射科醫(yī)生為主，所占比例超過50%，同時(shí)有醫(yī)學(xué)物理師參加。這與西方國家放射科培訓(xùn)基地醫(yī)學(xué)物理學(xué)培訓(xùn)50%以上的師資為醫(yī)學(xué)物理師[1]相比還存在很大差距，這主要是由于中國放射學(xué)醫(yī)學(xué)物理師培訓(xùn)體系的不完善所致。目前中國醫(yī)學(xué)物理師配備相對完備的專業(yè)為放射腫瘤學(xué)，但即便在放射腫瘤學(xué)專業(yè)，也存在著醫(yī)學(xué)物理師數(shù)量缺乏、學(xué)歷差別較大、培養(yǎng)模式規(guī)范性較差等問題[10]。因此，放射科住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)物理學(xué)培訓(xùn)的完善必須建立在醫(yī)學(xué)物理師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上。從研究生教育的角度來看，既往的醫(yī)學(xué)物理學(xué)專業(yè)的學(xué)生多來自于設(shè)有物理學(xué)專業(yè)的大學(xué)所開設(shè)的研究生專業(yè)方向，而2018年起，教育部首批授予了包括北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的5家醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)技術(shù)一級(jí)學(xué)科博士學(xué)位授予點(diǎn)，這將更加有利于醫(yī)學(xué)院校開展醫(yī)學(xué)物理學(xué)專業(yè)方向高等科研人才的培養(yǎng)；同時(shí)，醫(yī)學(xué)院校由于具備相對完善的放射科住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，可以在醫(yī)學(xué)物理學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)的過程中，給予更多的臨床實(shí)踐，從而使物理學(xué)與醫(yī)學(xué)的結(jié)合更為緊密。這為未來擴(kuò)充放射科住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)物理學(xué)培訓(xùn)師資提供非常有利的基礎(chǔ)。

2.4 培訓(xùn)考核

在考核方面，2018年由國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考試大綱(試行)》放射科部分，專業(yè)理論匯總明確規(guī)定了影像技術(shù)學(xué)中需要掌握或了解X線基本特征及成像原理、數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital substraction angiography,DSA)基本原理、CT成像基本原理、CT成像基本技術(shù)、MRI基本原理、MRI常用脈沖序列、MRI基本技術(shù)等內(nèi)容，但是與前文討論的培訓(xùn)管理規(guī)定、培訓(xùn)模式存在類似的問題，大綱要求過于概括、缺乏細(xì)節(jié)，也并未與多項(xiàng)勝任力相匹配，與美國ACGME的培養(yǎng)規(guī)定仍存在差距。

3 啟示

通過對中美放射科住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)物理學(xué)培養(yǎng)模式的對比發(fā)現(xiàn)，中國在放射科住院醫(yī)師培養(yǎng)的培訓(xùn)細(xì)則、培訓(xùn)內(nèi)容中，均包含了醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識(shí)。但是與美國的培訓(xùn)現(xiàn)狀相比，仍存在培訓(xùn)要求不夠詳細(xì)、培訓(xùn)內(nèi)容不夠豐富、未與臨床勝任力相掛鉤以及培訓(xùn)師資中缺乏醫(yī)學(xué)物理師等不足。因此在未來的工作中，一方面要加大醫(yī)學(xué)物理師人才培養(yǎng)的力度，另一方面要著力于在放射科住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中構(gòu)建更為完善的醫(yī)學(xué)物理學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容，從而推動(dòng)放射科住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)物理學(xué)的培訓(xùn)效果。